М.И. Руденко
ЗАМЕЩЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ РЕФОРТАНОМ И СТАБИЗОЛОМ.
Главный военный
клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко.
Новые возможности в клинической
трансфузиологии открылись с появлением
плазмозаменителей на основе
гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) путем частичного
гидролиза амилопектина с последующим
гидроксиэтилированием: рефортана 6% со средней
молекулярной массой 200 кД, молекулярным
замещением 0,5, осмолярностью 300 мОсм/л,
коллоидно–осмотическим давлением (КОД) 28 мм
рт.ст. и рН раствора 4,0–7,0; стабизола 6% со средней
молекулярной массой 450 кД, молекулярным
замещением 0,7 осмолярностью 300 мОсм/л, КОД 18 мм
рт.ст. и рН раствора 4,0–7,0.
Эти препараты при внутривенном введении не
вызывают выброса гистамина (F. Asskali, F. Fix et al., 1987),
мало влияют на свертывающую и антисвертывающую
систему крови, практически не вызывают
аллергических реакций и не нарушают иммунные
реакции (P.H.Maurer, B.Berardinelli, 1986).
По своему строению гидроксиэтилкрахмал
очень близок к человеческому гликогену.
В настоящее время достаточно полно решены
задачи лечения умеренной кровопотери до 1–1,5 л
путем восполнения массы ОЦК плазмозаменителями,
в частности, нами для этой цели применены
рефортанa и стабизолa , тем более, что
волемический коэффициент для рефортана около 1,3
(И.Г.Дут-кевич, 1995).
С целью коррекции острой кровопотери при
операциях на органах груди и брюшной полости
рефортан и стабизол применяли у 35 больных. В 20
случаях операционная кровопотеря при
торакальных вмешательствах возмещена
рефортаном и в 15 случаях при абдоминальных
операциях — стабизолом.
Средний возраст больных составил 46,2± 4,2 года
(от 19 до 76 лет). Большинство пациентов (74%) было
мужского пола. Выбор пациентов и формирование
групп для проведения исследования носил
случайный характер. Два и более сопутствующих
заболевания были выявлены у 71% больных, которые
носили хронический характер и были вне стадии
обострения. Операции на органах груди (лоб-,
билоб- и пневмонэктомия) составили первую группу
больных. Вторая группа — абдоминальные операции:
субтотальная резекция желудка, гастрэктомия,
гемиколонэктомия и брюшнопромежностная
экстирпация прямой кишки. Все операции носили
плановый характер, и подготовка была одинаковой,
что в значительной степени определяло тактику
инфузионно-трансфузионной терапии при коррекции
операционной кровопотери.
Рефортан и стабизол переливали в дозе 500–1500
мл, создавая гипер- или нормоволемическую
гемодилюцию. Наряду с гидроксиэтилкрахмалом
инфузионная терапия включала кристаллоиды и по
жизненным показаниям — эритроцитарную массу.
При всех операциях применена стандартная
методика общей анастезии: эпидуральная
анастезия с искуственной вентиляцией легких
(ИВЛ) и выключением сознания закисью азота и
кислорода в соотношении 2:1. Операционную
кровопотерю определяли гравиметрически с
поправочным коэффициентом в 30% (В.В. Мороз, 1969).
Средний объем кровопотери при торакальных
операциях составил 970± 58,4 мл (от 300 до 3800 мл) и был в
2,4 раза достоверно больше (р<0,05), чем при
операциях на органах брюшной полости — 411± 48 мл
(от 280 до 830 мл). Это послужило основанием при
операциях на легких переливать в 2 раза больше
эритроцитарной массы, а при операциях на органах
брюшной полости — в 1,9 раза больше кристаллоидов,
что связано со значительными испарениями
жидкости с серозной поверхности брюшной полости
(до 400–500 мл/час). Другие компоненты инфузионной
терапии достоверных отличий не имели. Принятая
нами последовательность внутривенного введения
плазмозаменителей позволила унифицировать
этапы клинического исследования и достоверно
оценить лечебный эффект испытываемых
препаратов.
Для получения объективной информации о
влиянии рефортана и стабизола на разные звенья
гомеостаза нами были использованы
клинико–физиологические и лабораторные методы
в режиме мониторного наблюдения в ходе операции.
Центральная гемодинамика исследовалась
тетраполярной интегральной реографией по М.И.
Тищенко. ОЦК и объем внеклеточной жидкости
(ОВнекЖ) определяли непосредственно в ходе
операции неинвазивными инпедансометрическим
методом, при этом во внимание принимались не
абсолютные значения показателя, а динамическое
отображение происходящих изменений в процессе
гидратации организма.
Кроме этого исследована свертывающая
система крови до и после переливания рефортана, а
также некоторые биохимические показатели.
Осмолярность рефортана по нашим данным
составила 300,3± 1,7 мОсм/л.
Инфузия рефортана во время торакальных
операций в объеме 500–1500 мл позволила сохранить
ОЦК практически на исходном уровне: ОЦК возрос на
5,6%, ОВнекЖ на 7,5% (различия недостоверны). Через 24
часа после операции ОЦК превышал исходный
уровень на 6,5%, а ОВнекЖ — на 7,5%, что позволило у
больных проводить послеоперационную
эпидуральную анальгезию и раннюю двигательную
активность.
Волемические нарушения в группе пациентов,
оперированных на органах брюшной полости
отличались от данных в первой группе: после
введения стабизола ОЦК достоверно (р<0,05)
увеличился на 13,2% с 5,21± 0,15 л до 5,9± 0,2 л, ОВнекЖ — на
14% с 11,4± 0,5 л до 13,0± 0,5 л. Однако во второй группе
больных кровопотеря была меньше, чем в первой, но
продолжительность операции превышала почти в 2
раза.
Изменения в сосудистом и интерстициальном
секторе не могли не отразиться на режиме
центральной гемодинамики. После инфузии
рефортана ударный индекс (УИ) возрастал на 7,9%, а к
концу операции недостоверно снижался на 5,3%;
сердечный индекс увеличивался на 16% (р<0,05), при
этом среднединамическое артериальное давление
(САД) практически не изменялось, а общее
периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС)
снижалось на 11%. Во второй группе больных после
инфузии стабизола СИ возрос на 11,5%, САД — на 10%,
ОПСС — на 35,1% (р<0,05).
Таким образом, центральная гемодинамика как
у больных первой группы, так и во второй группе
поддерживала нормодинамический тип
кровообращения.
Выявленные метаболические сдвиги в обеих
группах носили обычный характер для
гиперволемической гемодилюции и в условиях
эпидуральной анастезии с ИВЛ соответствовали
нормальной стресс-реакции или общей
адаптационной реакции. В обеих группах больных
инфузия рефортана и стабизола в объеме 16–22%
(500–1500 мл) к фактическому ОЦК снижало общий белок
после переливания рефортана на 25,8% (р<0,05), а
стабизола — на 18,1% (р<0,05), калия в плазме — на 4,5%
и 3,5%, соответственно, практически не меняла
уровень натрия в плазме. Снижение уровня
циркулирующего белка, калия и холестерина на
этапах исследования связано, в первую очередь, с
травматичностью самой операции, характером
обезболивания, а также, в большей степени, с
разведением плазмы за счет переливания
безбелковых и калий несодержащих растворов.
Изменение осмолярности плазмы после переливания
рефортана в объеме, составляющим 16–22% к массе
ОЦК, были недостоверны, и возрастала с 289± 1,2
мОсм/л (исходный уровень) до 293± 1,3 мОсм/л, а после
введения стабизола осмолярность плазмы
недостоверно возросла на 2,4%.
Влияние стабизола на свертывающую систему
крови во время операции и через 24 часа после ее
окончания представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Влияние инфузии стабизола в объеме 16–20% от фактического ОЦК на свертывающую систему крови при абдоминальных операциях (Х± m, n=14)
Показатели |
Норма |
Исходный уровень |
Этапы операции |
||
после вводного наркоза |
после инфузии стабизола |
через 24ч после операции |
|||
Фибриноген, мкмоль/л |
5,9–11,7 |
8,84 ±0,5 | 7,21 ±0,9 |
6,65 ±1,1 |
10,5 ±0,8 |
Протромбиновый индекс, % |
80–110 |
83,3 ±2,4 | 74,1 ±9,6 |
70,9 ±4,6 |
80,9 ±1,5 |
| Протромбиновое время, сек | 15–17 |
24,2 ±5,4 | 22,6 ±7,5 |
18,3 ±4,6 |
26,9 ±9,1 |
| Активированное время рекальцификации, сек | 55–70 |
79,8 ±5,4 |
84,7 ±8,6 |
81,3 ±6,3 |
84,8 ±6,8 |
Фибринолиз, мин |
120–240 |
213 ±10,7 |
188 ±32 |
181 ±28 |
215 ±12 |
Свободный гепарин, сек |
8–12 |
16,3 ±1,9 |
14,3 ±3,3 |
12,8 ±2,6 |
7,33 ±0,7 |
Восполнение
операционной кровопотери стабизолом при
брюшнополостных операциях в объеме 16–20% к ОЦК
вызывает достоверное (р<0,05) снижение
фибриногена на 24,7%, снижение протромбинового
индекса на 14,9% (р<0,05), увеличение
активированного времени рекальцификации и
снижение фибринолитической активности на 15%, а
также нормализацию свободного гепарина
(достоверное (р<0,05) снижение на 21,5% по сравнению
с исходными данными). Таким образом, инфузия
стабизола существенно не влияет на свертывающую
систему крови, скорее даже нивелирует отдельные
ее показатели, возвращая к стресс–норме.
Влияние рефортана на свертывающую систему
крови во время операции и через 24 часа после ее
окончания представлена в таблице 2.
Таблица 2.
Влияние инфузии рефортана в объеме 16–22% от фактического ОЦК на коагулограмму при торакальных операциях (Х± m, n=15)
Показатели |
Норма |
Исходный уровень |
Этапы операции |
||
| после введения в анестезию | после инфузии рефортана | через 24ч после операции | |||
Фибриноген, мкмоль/л |
5,9–11,7 |
10,5 ± 1,0 |
8,6 ± 0,9 |
8,2 ± 0,7 |
10,3 ± 0,7 |
| Протромбиновый индекс, % | 80–110 |
88,5 ± 3,0 |
84,3 ± 2,8 |
86 ± 32 |
74,5 ± 3,9 |
| Протромбиновое время, сек | 15–17 |
18,5 ± 1,1 |
18,3 ± 2,5 |
15,5 ± 1,0 |
23,2 ± 4,3 |
| Активированное время рекальцификации, сек | 55–70 |
75,3 ± 5,1 |
71,5 ± 4,6 |
73,3 ± 5,5 |
73,8 ± 4,6 |
Фибринолиз, мин |
120–240 |
226,6 ± 8,1 |
211 ± 10,6 |
206 ± 14,1 |
223 ± 8,5 |
После инфузии
рефортана фибриноген по сравнению с исходным
уровнем достоверно (р<0,05) снизился на 21,9%,
протромбиновый индекс — на 2,9%, протромбиновое
время и активированное время рекальцификации на
16% и 2,7%, соответственно. Однако это снижение всех
показателей коагулограммы не выходило за
пределы физиологической нормы. Рефортан, по всей
видимости, послужил стабилизационным фактором
свертывающей системы при торакальных операциях
с выключением сознания закисью азота, которая
сама по себе увеличивает кровоточивость во время
операции. Следовательно, инфузия рефортана в
объеме до 22% к фактическому ОЦК не только не
влияет, но и стабилизирует свертывающую систему
крови при операции на легких. Через 24 часа
влияние рефортана значительно снизилось, и
показатели коагулограммы не отличались от
исходных.
Таким образом, плазмозаменители на основе
гидроксиэтилкрахмала в изотоническом растворе
хлорида натрия рефортан и стабизол обладают
выраженным гемодинамическим эффектом,
поддерживая среднединамическое артериальное
давление, сохраняя при этом нормодинамический
тип кровообращения. Инфузия этих препаратов в
объеме 15–20 мл/кг массы тела существенно не
влияет на показатели свертывающей и
антисвертывающей системы крови. Кроме того,
данные препараты не вызывали анафилактических
реакций и, большей частью, совместимы со многими
лекарственными препаратами.
Литература.
1. Брюсов П.Г., Данильченко В.В., Калеко С.П. Актуальные вопросы трансфузиологического обеспечения пострадавших в экстремальных условиях // Трансфузионная медицина. Спец. выпуск журн. Мед. технологии.—1995.—№5.—С. 8–10.
2. Дуткевич И.Г. Возможности трансфузионной терапии и показания к ее применению // Трансфузионная медицина. Спец. выпуск журн. Мед. технологии.—1995.—№5.—С. 44–48.
3. Мороз В.В. Объем циркулирующей крови и его компонентов при хирургических заболеваниях легких и их оперативном лечении. Дисс. канд. мед. наук.—Л., 1969.
4. Asskali F., Fix F.U., Hoos J., Fo rster H., Dudziak R. Histaminfreisetzug nach i.v. Applikation von Hydroxyethylsta rke unter Verwendungeines empfind-lichen und spezifischen Nachweises bei Probanden und Patienten // Der Anaesthesist.—1987.—Bd. 36.—S. 243.
5. Maurer P.H., Berardinelli B. Immunologic studies with hydroxyethyl-starch (HES). A proposed plasma expander // Transfusion.—1986.—V.8.—P.265.