Respiratory disorders

Нарушения дыхания (Часть 1)

Malcolm I. Levene, David I. Tudehope, M. John Thearle

Главы из книги "Essencials of Neonatal Medicine"

Для того, чтобы подготовить младенца к существованию во внешней среде, при рождении происходят большие изменения сердечно-легочных функций. Жидкость в легких плода быстро замещается воздухом. В связи с раздуванием легких и увеличением оксигенации сопротивление в легочных сосудах заметно падает, вследствие чего увеличивается легочный кровоток и происходит закрытие артериального протока, овального отверстия и венозного протока. В результате легкие младенца принимают на себя дыхательную функцию, прежде проводимую плацентой. В эту нормальную цепь событий может вмешаться много патофизиологических процессов. Расстройства дыхания у новорожденных проходят тремя путями:

респираторный дистресс;
апноэ и брадикардия (см. след. публикации)
обструкция верхних дыхательных путей (см. след. публикации)

Респираторный дистресс

Респираторный дистресс является общим термином, используемым для описания респираторных симптомов и не является синонимом респираторного дистресс-синдрома (РДС) или болезни геалиновых мембран новорожденных. Это состояние оценивается клинически по следующим признакам:

тахипноэ – частота дыхания больше, чем 60 в минуту;
хрип при выдохе – младенец выдыхает против закрытой глотки, что поддерживает более высокий остаточный объем легких, следовательно, предотвращает коллапс альвеол, в результате чего улучшается газовый обмен. Это наблюдается, в частности, у рожденных прежде срока младенцев с РДС;
ретракция и рецессия грудной клетки – может быть межреберная, нижне-реберная, грудинная и загрудинная;
выпячивание ala nasae – это свидетельствует об использовании младенцем добавочных дыхательных мышц;
цианоз при дыхании воздухом – цианоз является центральным и его необходимо отличать от периферического цианоза, связанного с недостаточным кровообращением, обусловленным ознобом, полицитемией или шоком.

Диагноз

Наличие двух и более перечисленных выше признаков, наблюдающихся в течение 4 или более часов позволяет предположить респираторный дистресс. Причины респираторного дистресса у новорожденных многообразны (Таблица 10.1). Необходимо всегда критически оценить причины респираторного дистресса. Диагноз будет поставлен в результате изучения полной истории болезни, физического обследования и соответствующих исследований, включая рентген грудной клетки. Перинатальная история должна включать срок беременности матери, наличие многоводия, аномалии, обнаруженные на ультразвуковом исследовании, факторы риска развития сепсиса, пассаж мекония, депрессию при рождении и продолжительность после разрыва плодного пузыря. Физическое обследование включает осмотр ребенка, оценку жизненно важных признаков, пальпацию, с целью выявить или исключить декстрокардию и гепатомегалию, аускультацию легких на прохождение воздуха, симметрию и добавочные звуки дыхания.

Таблица 10.1. Общие причины острого респираторного дистресса

Первичные дыхательные расстойства

Транзиторное тахипноэ новорожденных (или или синдром задержки фетальной жидкости

РДС (болезнь геалиновых мембран)

Пневмония

Пневмоторакс (пневмомедиастинум, легочная интерстициальная эмфизема)

Аспирационный синдром (в т.ч. меконием, молоком, кровью)

Гипоплазия легких, в т.сч. синдром Поттера, маловодие

Хирургические патологии, в т.ч хоанальная атрезия, диафрагмальная грыжа, долевая эмфизема, эзофагеальная атрезия с трахео-эзофагеальной фистулой

Массированное легочное кровотечение

Хроническое легочное заболевание новорожденных, в т.ч. бронхолегочная дисплазия, синдром Вильсона-Микити, хроническая легочная недостаточность новорожденных

Вторичные и внелегочные патологии

Асфиксия, сопровождающая рождение

Устойчивость фетального кровообращения (или устойчивая легочная гипертензия)

Конгенитальное заболевание сердца

Анемия

Полицитемия

Церебральные повреждения

Инфекция

Метаболическое заболевание

Исследования для подтверждения респираторного дистресса

Бактериологические культуры крови, мочи, спинномозговой жидкости (СМЖ) и желудочного содержимого.
Вирусные культуры и иммунологические тесты, результаты которых можно получить быстро.
Гематокрит и полное исследование крови.
Отношение лецитин/сфигномиелин или тест пенообразования амниотической жидкости.
Трансиллюминация (диафаноскопия) грудной клетки с помощью источника холодного света, если подозревается пневмоторакс.
Пассаж назогатральных катетеров на наличие хоанальной или эзофагеальной атрезий.
Тест вымывания азота для дифференцированного диагноза цианотической конгенитальной сердечной патологии (см. след. публикации).

Лечение респираторного дистресса

Поддерживающий уход

Поддерживающий уход за младенцем с респираторным дистрессом является простым независимо от этиологии.

У младенцы с легким респираторным дистрессом требуются частое регистрация частоты дыхания и частоты сердечных сокращений, температуры, артериального давления и наблюдение за признаками респираторного дистресса, тогда как младенцам с более тяжелым респираторным дистрессом необходим непрерывный мониторинг этих параметров с соответствующими сигналами тревоги. Чрезвычайно важна точная регистрация в карте баланса жидкости. Адекватная терморегуляция может быть обеспечена в закрытом инкубаторе или в открытом инкубаторе с источником лучевого подогрева.

Кислород

Кислород является полезным и поддерживающим жизнь терапевтическим агентом, но в то же время он может быть потенциально опасным, в особенности у недоношенных детей, так как он может оказывать повреждающее воздействие на глаза (ретинопатия недоношенных) и легкие (бронхопульмонарная дисплазия). При подаче кислород должен подогреваться до 34-37°С и увлажняться до 90-100%. Окигенотерапия обсуждается в след. публикациях.

Жидкости

Младенцы с респираторным дистрессом нельзя кормить грудью или из бутылки. У младенцев с легким респираторным дистрессом может быть адекватным кормление через желудочный зонд, но в случае тяжелого респираторного дистресса необходимо вводить жидкости внутривенным путем и/или через артерию. Обычно применяется 10%-й раствор декстрозы, а другие электролиты добавляются спустя 24 часа, в зависимости от их уровней в плазме.

Исследования кислотно-основного состояния

При умеренном или тяжелом респираторном дистрессе необходима оценка кислотно-основного состояния в артериальной крови. Для этого проводится забор проб крови из внутриартериального катетера или путем отдельной пункции радиальной или брахиальной артерий. Непрерывный транскутанный мониторинг РО₂ и РСО₂ уменьшает необходимость забора крови и позволяет быстро отслеживать колебания клинического состояния ребенка. Если респираторный ацидоз является тяжелым (рН меньше 7.20 с рСО₂ более 60 мм рт.ст., 8 кПа), может потребоваться вспомогательная вентиляция. При тяжелом метаболическом ацидоза может быть назначена инфузия бикарбоната натрия. Когда есть необходимость быстрого забора крови на анализ газов, показана катетеризация артерии. Она также используется для прямого мониторинга артериального давления (см. след. публикации).

Вспомогательная вентиляция

В более тяжелых случаях может быть необходима респираторная поддержка, но дальнейшее ведение зависит от размеров ребенка.

ЛЕГКИЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС

Цвет – наличие центрального цианоза
Рецессия грудной клетки
Хрип и выпячивание ala nasae .
Частота сердечных сокращений – регистрируется каждый час
Частота дыхания - регистрируется каждый час
Температура – измерение каждые 4 часа
Артериальное давление - измерение каждые 4 часа. Если наблюдается ухудшение с увеличением частоты дыхания, наступлением цианоза или падением артериального давления, необходим более интенсивный мониторинг.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС ОТ УМЕРЕННОГО ДО ТЯЖЕЛОГО

Мониторинг частоты сердечных сокращений с аларм-системой на брадикардию
Мониторинг частоты дыхания с аларм-системой на апноэ
Транскутанный мониторинг РО2 и РСО2 или пульсоксиметрия.
Регулярный мониторинг газов артериальной крови (каждые 4 часа)
Ежечасное измерение артериального давления
Диаграмма (карта) баланса жидкости 24 часа

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПУПОЧНОЙ АРТЕРИИ

Эта методика полезна у младенцев, которым необходима регулярная оценка газов крови. Она также может быть использована для прямого аортального мониторинга артериального давления. Показания для введения в пупочную артерию катетера включают следующие признаки:

младенцы весом < 1000 г;
младенцы, требующие интенсивного ухода и вентиляционной поддержки;
младенцы с нарастающим респираторным дистрессом;
младенцы с тяжелым рецидивирующим апноэ.

Методика введения катетера в пупочную артерию будет описана в след. публикациях.

ТЕРАПИЯ КИСЛОРОДОМ

Кислород жизненно необходимый терапевтический агент, но он может вызывать тяжелые изменения сетчатки, приводящие к ретинопатии недоношенных (см. след. публикации), если не проводить внимательный мониторинг. Кислородная терапия всесторонне обсуждается в след. публикациях.

ИНКУБАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ

См. след. публикации.

БАЛАНС ЖИДКОСТИ И ВСКАРМЛИВАНИЕ

См. след. публикации.

МОНИТОРИНГ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

См. след. публикации.

Транзиторное тахипноэ новорожденных (синдром задержки фетальной жидкости, синдром легочной адаптации)

Это состояние наблюдается примерно у 1-2% новорожденных младенцев. Тахипноэ в общем случае является его характерной чертой. Транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) является обычно легким и непродолжительным, сопровождающимся симптомами, редко продолжающимися дольше 48 часов.

Патогенез

Большинство фетальной легочной жидкости выдавливается во время прохождения через родовые пути или в течение первых нескольких вдохов после родов, но некоторое количество реабсорбируется в легочные капилляры и лимфу. Иногда имеет место избыток жидкости или механизмы клиренса неэффективны. В этих случаях остаточная жидкость обуславливает респираторный дистресс.

Факторами, предрасполагающими к ТТН, являются недоношенность (34-36 недель), глубокая анальгезия матери, родовая асфиксия, кесарево сечение, наличие тазового предлежания, мужской пол ребенка, гипопротеинемия и избыточное введение жидкости матери во время родов. Полицитемия может давать схожую клиническую картину, вытекающую из повышенной вязкости, что в результате приводит к легочной гиперволемии.

Диагноз

Диагноз ТТН подтверждается рентгеном грудной клетки и клиническим течением. Если респираторный дистресс прошел в течении 48 часов, это ретроспективно подтверждает клинический диагноз. На рентгене грудной клетки можно видеть полосы. Такое полосатое изображение обусловлено интерстициальной жидкостью, жидкостью в легочных фиссурах и образованием скопления лейкоцитов вокруг кровеносных сосудов. Также иногда можно наблюдать плевральные выпоты и кардиомегалию.

Лечение

ТТН обычно не требует респираторной поддержки, кроме увеличения содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси. В первые часы заболевания необходимо проводить регулярные измерения газов крови. В более тяжелых случаях излечению может способствовать непрерывное положительное давление в дыхательных путях. Если показатели газов крови ухудшаются, диагноз должен быть пересмотрен, а также принята во внимание вероятность развития таких осложнений, как легочная гипертензия или пневмоторакс. Иногда типичная картина ТТН через несколько дней эволюционирует в один их видов РДС.