Respiratory disorders

Нарушения дыхания (Часть 2)

Malcolm I. Levene, David I. Tudehope, M. John Thearle

Главы из книги "Essencials of Neonatal Medicine"

Репираторный дистресс-синдром (болезнь геалиновых мембран)

РДС является специфической клинической единицей, встречающейся большей частью у недоношенных младенцев и обусловленной недостатком сурфактанта (агента снижения поверхностного натяжения) в альвеолах. Эта патология имеет характерное клиническое течение и обуславливает специфические изменения на рентгенограмме.

Частота

Это состояние встречается в 1% всех рождений. Хотя в процессе ведения преждевременных родов за последнее время достигнуты определенные успехи, включая подавление родовой деятельности, оценку отношении L/S и применение стероидов, частота РДС остается в высшей степени устойчивой. Это связано со степенью недоношенности младенца, и обычно редко встречается у детей, родившихся в срок (рис. 10.1).

Рис. 10.1.Частота РДС в зависимости от срока беременности.
(Gestational age (weeks) - срок беременности(недели);
with clinical RDC - c клиническим РДС)

Предрасполагающие факторы

Недоношенность
Младенец, родившийся у матери, страдающей диабетом
Дородовое кровоизлияние
Второй ребенок из двойни
Гипоксия, ацидоз, шок
Мужской пол младенца
Возможно, кесарево сечение (много факторов вовлечено)

Историческая справка

Это опасное состояние было впервые описано в 1903 г., когда было показано, что в легких погибших недоношенных младенцев присутствуют геалиновые мембраны ( Comro 1977). Дальнейшие важные вехи в понимании этого заболевания включали доказательство в 1950-х гг. того, что это состояние связано с дефицитом вещества (названного сурфактантом), которое предотвращает коллапс альвеол. В 1970-х стал доступен метод обнаружения дефицита сурфактанта, и тогда для ускорения созревания легких начали применяться кортикостероиды. В 1980-х гг. был синтезирован экстрогенный сурфактант, который стали применять для введения в легкие младенцев, страдающих РДС.

Этиология и патогенез

Недостаток сурфактанта приводит к невозможности (ателектатической) раскрытия альвеол и ухудшению газового обмена. Сурфактант является фосфолипидом, секретируемым альвеолярными клетками типа II легких и запасаемым в ламеллярных телах. Наиболее активным компонентом является лецитин, но для полноценной активности должны присутствовать другие фосфолипиды и протеин. Эти сурфактант-активные агенты высвобождаются альвеолами, снижая поверхностное натяжение и способствуя сохранению альвеол открытыми.

Зрелость легких оценивается измерением отношения L/S из амниотической жидкости, полученной путем амниоцентеза, или из желудочного содержимого, которое отражает отношение L/S проглоченного ликвора. Отношение L/S < 1.5 предсказывает высокий риск РДС (70% случаев), отношение L/S , равное 1.5-2.0 прогнозирует 40% риска развития РДС и зрелое отношение >2 указывает на очень маленький риск, если мать не страдает диабетом ( Roberton 1981). У диабетических беременных наличие фосфотидилглицерола (ФГ) в ликворе позволяет предположить, что у младенца не разовьется РДС.

Сурфактант секретируется в легкие плода на 30-32 неделе беременности. Он формирует поверхностную пленку по альвеолам и благодаря своей молекулярной структуре плохо сжимается, следовательно, предотвращая альвеолы от коллапса и возвращения их к нераскрытому состоянию. Действие сурфактанта может быть понято с помощью уравнения Лапласа:

P = 2*σ/r

где Р = давление, требуемое для надувания сферы, σ = поверхностное натяжение и r = радиус (рис. 10.2).

Рис. 10.2.Схематичное представление двух альвеол, демонстрирующее правило Лапласа (объяснения см. в тексте).
r - радиус маленькой альвелы;
R - радиус большой альвеолы

Уравнение объясняет, почему при наличии высокого поверхностного натяжения большие альвеолы имеют тенденцию становиться больше, а маленькие остаются спавшимися. Предполагая, что и маленькие, и большие альвеолы получают одинаковую перфузию кровью, можно утверждать, что в результате будет иметь место вентиляционно-перфузионный (V /Q) дисбаланс. Такой дисбаланс влечет тяжелые биохимические нарушения с гипоксией и ацидозом, которые приводят к ухудшению легочной перфузии, таким образом, обуславливая дальнейшее ухудшение V /Q. Эта ситуация может прогрессировать к более тяжелым состояниям и приводить к стойкой легочной гипертензии. (см. другие разделы).

Если легкие младенца, прожившего несколько часов после рождения, исследовать на аутопсию, то можно обнаружить геалиновые мембраны, выстилающие дыхательные бронхиолы и альвеолярные каналы (протоки). Термин «болезнь геалиновых мембран» происходит именно из исследования этого патологического материала.

Клинические признаки

Признаки РДС появляются немедленно после рождения или становятся очевидными в первые 6 часов жизни. При отсутствии сурфактанта каждый вдох, который предпринимает младенец, похож на первый вдох в попытке раскрыть альвеолы. Утомление вносит вклад в развитие дыхательной недостаточности. Клиническое течение обычно связано с ухудшающимися симптомами, пик тяжести которых приходится на 48-72 часа, хотя иногда максимум тяжести может наблюдаться менее чем через 12 часов после рождения. На ранних стадиях младенец лежит в положении «лягушки», и поэтому естественная эвакуация обильной фаренгиальной секреции может быть затруднена. В связи с этим дыхательные пути необходимо регулярно очищать отсасыванием. По мере прогрессирования заболевания становится очевидным, что младенцу необходимо увеличить подачу кислорода для того, чтобы избежать цианоза, кроме того, экспираторный хрип может уменьшаться, а также может наблюдаться длительное апноэ. Апноэ является поздним признаком дыхательной недостаточности, и если оно случилось в первые 6 часов жизни, вероятной причиной этого является инфекция (в частности, вызванная β-гемолитическим стрептококком группы В). Звуки дыхания становятся менее слышными, и давлением может упасть. Младенец изначально имеет олигурию и признаки увеличения периферических отеков. Примерно через 48 часов у менее тяжелых младенцев часто появляется диурез с сопутствующим клиническим улучшением.

Радиология

На рентгене видны признаки недостаточной аэрации и тонкой ретикулярной или гранулоретикулярной структуры, часто называемой «ground glass». К тому же в областях легких видны воздушные бронхограммы (рис. 10.3) Картина рентгена грудной клетки может не очень хорошо коррелировать с клинической тяжестью РДС.

Рис. 10.3. Рентгенография грудной клетки, показывающая характерную картину РДС, именуемую "ground glass".

Лечение

КИСЛОРОД

Целью лечение является поддержка РаО2 в пределах нормы. В легких случаях для этого достаточно увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси ( FiO 2). В более тяжелых случаях может потребоваться респираторная поддержка, но дальнейшее ведение зависит от размеров младенца.

Младенцы весом < 1500 г. Хотя непрерывное положительное давление в дыхательных путях (НПДДП) может проводиться вскоре после рождения, для большинства младенцев потребуется искусственная вентиляция. Показаниями для искусственной вентиляции являются следующие признаки:

FiO₂ превышает 60% для поддержания PaО₂ >60 мм рт.ст. (8 кПа);
апноэ;
увеличение PaCO2, которое превышает 60 мм рт.ст. (8 кПА), в особенности, если имеет место падение рН (<7.25).

Младенцы весом > 1500 г. НПДДП показано, если FiO₂ превышает 60% для поддержания PaО₂>60 мм рт.ст. (8 кПа). Искусственная вентиляция рекомендуется, если:

FiO₂ превышает 80% для поддержания PaО₂>60 мм рт.ст. (8 кПа) при НПДДП;
тяжелое или рецидивирующее апноэ;
увеличение PaCO₂, которое превышает 60 мм рт.ст. (8 кПА), в особенности, если имеет место падение рН(<7.25).

Детали НПДДП и искусственной вентиляции описаны в следующих публикациях.

ФИЗИОТЕРАПИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Чтобы уменьшить риск задержки слизи, закупорки дыхательных путей и легочного коллапса, необходимо регулярно менять положение младенца и проводить отсасывание из дыхательных путей. Активная перкуссия грудной клетки и использование банок практикуется только в случаях проблем с секрецией и коллапса/консолидации, выявленных на рентгене грудной клетки. Физиотерапия не должна проводится в течение, по крайней мере, 24 часов после введения сурфактанта.

АНТИБИОТИКИ

Антибиотики широкого спектра действия обычно вводятся всем младенцам с РДС после поверхностного и глубокого взятия культур. Прием антибиотиков должен быть прекращен, как только исследования культур, исследование крови и дополнительные тесты на наличие сепсиса дадут отрицательные результаты.

АДЕКВАТНЫЙ БАЛАНС ЖИДКОСТИ

См. след. публикации.

МОНИТОРИНГ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

См. след. публикации.

МИНИМАЛЬНЫЙ УХОД ПРИ ТЕМПЕРАТУРЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

См. след. публикации.

СУРФАКТАНТ-ЗАМЕЩАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Различные типы экзогенного сурфактанта (гомологический, гетерологический, частично синтетический, синтетический) исследовались с 1980 г. как в профилактическом, так и в лечебном режиме. При введении экзогенного сурфактанта через эндотрахеальную трубку младенцам с подтвержденным РДС (лечебный режим) или как профилактическое средство недоношенным младенцам с высоким риском смертность снижалась примерно на 40%. Уменьшалось также распростанение синдрома утечки воздуха, но очевидного влияния на частоту бронхо-легочной дисплазии, внутрижелудочкого кровоизлияния и открытого артериального протока не было зафиксировано. В тех случаях, когда диагноз РДС поставлен клинически и подтвержден рентгеном грудной клетки, немедленное введение хотя бы одной дозы сурфактанта в эндотрахеальную трубку является общепринятой практикой. Роль сурфактанта в других легочных заболеваниях, таких как аспирация меконием, диафрагмальная грыжа и пневмония, ожидает дальнейших клинических испытаний.

Осложнения

В целом риск осложнений связан с тяжестью протекающего РДС. В таблице 10.2 перечислены наиболее частые краткосрочные и отложенные (долгосрочные) осложнения.

Таблица 10.2. Немедленный и отложенные осложнения РДС.

Острый РДС	Подострый РДС	Хронический РДС
Респираторные
Перинатальная асфиксия Синдром утечки воздуха	Судороги Коллапс/консолидация Легочное кровотечение Длительная интубация	Церебральный паралич Бронхолегочная дисплазия Подглоточный стеноз
Сердечные
Открытый артериальный проток Легочная гипертензия	Отек легких Cor pulmonale	Хроническое легочное заболевание новорожденных
Церебральные
Церебровентрикулярное кровоизлияние Перивентрикулярная малазия	Вентрикулярная дилатация Судороги Кисты	Гидроцефалия Порэнцефалия Церебральный паралич
Желудочно-кишечные
Некротизирующий энтероколит	Обструкция кишечника Перфорация кишечника	Мальабсорбция
Особенности чувствительности	Ретинолопатия недоношенных Секреции дыхательных путей	Визуальное ухудшение Кондуктивная/нейросенсорная тугоухость (потеря слуха)

Прогноз

Большинство младенцев погибают не от РДС, а от связанных с ним осложнений (внутрижелудочковое кровоизлияние, инфекция, хроническое легочное заболевание). Наибольший риск имеют младенцы весом 1250 г и ниже. Более зрелые младенцы, даже с тяжелым РДС, имеют малую вероятность летального исхода, но им может потребоваться искусственная вентиляция в течение нескольких недель. Картина выживаемости в зависимости от веса показана в таблице 10.3.

Таблица 10.3. Типичные частоты диагноза РДС
и проценты выживших с этим диагнозом
в группах младенцев с различным весом при рождении

Всего	Вес при рождении (г)	Частота (%)	Выживаемость (%)
	<500	100	10
	500-999	80	80
	1000-1499	55	95
	>1499	20	100
	500-5000	N/A	94