Apnoea, bradicardia and upper airway obstruction

Апноэ, брадикардия и обструкция верхних дыхательных путей (Часть 1)

Malcolm I. Levene, David I. Tudehope, M. John Thearle a

Главы из книги "Essencials of Neonatal Medicine"

Физиология

Наступление дыхания начинается рано в жизни плода. Оно прерывисто, нерегулярно и возникает только во время периодов активного (быстрого движения глаз) сна. Функция дыхания плода не полностью понята, поскольку она не играет роли в газообмене. Рост легких по меньшей мере отчасти зависит от активности дыхания плода, и плод, который не дышит, имеет риск гипоплазии легких (см. пред. публикации).

После рождения происходят заметные изменения от прерывистого дыхания плода к непрерывному дыханию новорожденного, но механизм , по которому это происходит, неизвестен, хотя фактором этого являются уровни РаО₂ после рождения. Несмотря на то, что неонатальное дыхание является непрерывным, оно нерегулярно, и это особенно касается случаев недоношенных детей (преждевременных родов). Младенцы, особенно недоношенные, имеют менее развитые ответы хеморецепторов на гипоксию и гиперкапнию. Гиперкапния увеличивает дыхательную активность, а гипоксия обуславливает первоначальное увеличение дыхательной активности, продолжающееся несколько минут после снижения частоты вентиляции.

Нормальные паттерны дыхания у новорожденных могут быть разделены на четыре различных типа.

1 Регулярный . Этот тип дыхания бывает нечасто, когда имеют место примерно равные интервалы между вздохам.

2 Нерегулярный . Неравные интервалы между вздохами, это особенно характерно у недоношенных детей.

3 Периодическое дыхание . Циклы гипервентиляции сменяющиеся периодами гиповентиляции и возможным апноэ, продолжающимся около 3 сек.

4 «Апноэ». Эпизоды дыхательных пауз продолжительностью 6 сек и более. При прогрессировании беременности до срока доля времени, когда младенец дышит регулярно, увеличивается, а периоды нерегулярного, периодического дыхания и апноэ уменьшаются. Дальнейшее созревание продолжается в течении месяцев после рождения.

Апноэ и брадикардия

Клинически значимое апноэ определяется как остановка дыхания, продолжающаяся 20 сек или более. Апноэ продолжительностью менее 20 сек является также значимым, если сопровождается сменой окраски кожи, или брадикардией менее, чем 100 сердечных сокращений в минуту.

Апноэ является наиболее частым у большинства недоношенных младенцев. Оно наблюдается у 25% младенцев с весом при рождении < 2500 г и более 80% младенцев с весом при рождении < 1000 u ( Miller & Martin 1992). Оно чаще всего оно наблюдается в конце первой недели жизни и затем имеет тенденцию к снижению частоты по мере созревания младенца.

Этиология апноэ и брадикардии

У младенцев, родившихся в срок, этиология обычно поддается идентификации, тогда как у преждевременно родившихся младенцев редко можно установить причину. Предполагается, что рецидивирующее апноэ недоношенных возникает из-за незрелости дыхательного центра в стволе мозга и незрелости хеморецепторного ответа на гипоксию и ацидоз.

Типы апноэ

ЦЕНТРАЛЬНОЕ АПНОЭ

Центральное апноэ составляет 25% всех случаев неонатальных апноэ. Оно обусловлено факторами, влияющими на дыхательный центр в стволе мозга или на высшие центры в коре головного мозга.

Причинами могут быть:

недоношенность;
гипоксия/ацидоз (напр., респираторный дистресс синдром (РДС), пневмония, пневмоторакс);
препараты (напр., введение матери наркотоков, простациклина, сульфата магния)
метаболическая причина (напр. гипогликемия, гипокальциемия, гипомагнеземия или гипермагеземия)
генерализованный сепсис или специфическая инфекция (менингит, энцефалит). Апноэ, возникшее на ранней стадии респираторного дистресса должно предупреждать медицинского работника о возможности β- гемолитической стрептококковой септической инфекции группы В;
внутричерепное кровотечение;
полицитемия с повышенной вязкостью;
некротизирующий энтероколит;
открытый артериальный проток;
судороги (см. след. публикации);
причины, связанные с аномалиями мозга;
нестабильность температуры. Уход за младенцем в инкубаторе со слишком высокой температурой является важной и достаточно обычной причиной апноэ. К тому же, гипотермия, слишком быстрое нагревание или слишком быстрое охлаждение также могут быть связаны с апноэ.

ОБСТРУКТИВНОЕ АПНОЭ

Младенцы дышат исключительно носом и если их носовые проходы заблокированы, особенно во время сна, они склонны к тяжелому апноэ. Обструктивное апноэ наблюдается в 15% случаев и возникает с конгенитальными нарушениями, такими как коанальная атрезия и синдром Пьера Робина. Недоношенные младенцы с небольшими верхними дыхательными путями могут иметь апноэ, находясь в положении лежа на спине, особенно во время активного сна. Апноэ этого типа может быть минимизировано, если младенца поместить в положение лежа на животе. Младенцы, у которых в верхних дыхательных путях скопилось молоко, слизь или меконий, имеют большую вероятность развития тяжелых эпизодов обструктивного апноэ

СМЕШАННОЕ АПНОЭ

Смешанное апноэ наблюдается в 60% случаев, но при постановка клинического диагноза может вызвать трудности. Вначале это состояние внешне похоже на центральное апноэ с остановкой дыхания, но затем ребенок предпринимает прерывистые дыхательные попытки. которые не позволяют однако достичь адекватного газового обмена.

РЕФЛЕКТОРНОЕ АПНОЭ

У младенцев может развиться рефлеторное апноэ или вагально опосредованное, апноэ обусловленное, всасыванием глотки или желудка, пассажем нозогатральной трубки, физиотерапией или иногда даже ответом на дефекацию. Апноэ, связаное с гастроэзофагеальным рефлюсом, может быть рефлекторным и/или обструктивным.

Исследование апноэ

Все младенцы, которые страдают апноэ, должны быть внимательно обследованы для исключения у них респираторного или другого заболевания. Исследования проводятся с целью определить поддающиеся лечению причины апноэ и будут зависеть от превалирующей клинической ситуации. Исследования включают:

полный анализ крови
бактериальные культуры крови, мочи, спинномозговой жидкости (СМЖ), трахеального содержимого и других участков потенциальной инфекции;
рентген грудной клетки;
сахар крови;
электролиты плазмы, включая кальций, магний и натрий;
газы артериальной крови и непрерывный мониторинг насыщения кислородом и возможно РСО₂;
УЗИ головы;
если подозревается гастро-эзофагеальный рефлюкс, ряд дальнейших исследований может быть проведен, включая внутрипищеводную пробу рН и/или контрастное исследование (см. след.публикации);
в особенных случаях могут потребоваться дальнейшие неврологические исследования, включая электроэнцефалограмму (ЭЭГ), полиграфические исследования сна.

МОНИТОРИНГ АПНОЭ

Имеются различные мониторы дыхания, включая чувствительную к давлению подушку, на которой лежит младенец, наполненный воздухом пластиковый пластырь, присоединенный к животу (Graseby Medical) и мониторы импеданса, использующие электроды, присоединенные к грудной клетке. Ни один их них не обнаружит обструктивного апноэ до тех пор, пока младенец будет совершать попытки дыхания. Использование монитора электрокардиограммы (ЭКГ) вместе с монитором апноэ рекомендуется для того, чтобы распознать брадикардию, возникающую при обструкции дыхательных путей.

Лечение апноэ

ОБЩЕЕ ВЕДЕНИЕ

Предотвращение и раннее обнаружение

Эпизоды апноэ должны быть предотвращены при малейшей возможности. Это включает осторожное обращение с младенцами с низким весом при рождении и внимание к методам их кормления: необходимо избегать растяжения желудка и быстрого кормления. Температура младенца должна поддерживаться в термонейтральных пределах. Осторожное отсасывание из дыхательных путей будет уменьшать до минимума риск обструкции.

Лечение причин, лежащих в основе этого состояния

Рекомендуются следующие процедуры:

стимуляция младенца. Если эпизоды короткие и не связаны с системными признаками, это может быть все, что требуется;
отсасывание из верхних дыхательных путей показано, когда вероятной причиной является обструкция;
ручная вентидяция с лицевой маской и мешком;
интубация и вентиляция с использованием прерывистого положительного давления будет необходима, если ребенок не отвечает на вентиляцию через маску или в случае, когда приступы тяжелого апноэ наблюдаются часто.

Рецидивирующее апноэ

Это состояние обычно встречается у преждевременно рожденных младенцев и может вызвать большие трудности в лечении. Однако перед тем, как применять экстремальные формы лечения, должен быть внимательно сбалансирован потенциальный риск терапии против эффектов повреждения мозга при эпизодах апноэ. Следующие методики применяются в лечении рецидивирующего апноэ:

уход за ребенком, находящемся в положении лежа на животе;
рассматриваются альтернативные режимы кормления, в том числе непрерывная инфузия молока может лучше переноситься, чем прерывистое кормление или транспилорическое кормление;
если в качестве причины предполагается анемия, то она должна быть пролечена трансфузией крови, хотя самый низкий приемлемый уровень гемоглобина может быть трудно определить (см. след. публикации);
увеличение доли вдыхаемого кислорода до 25% при мониторинге напряжения кислорода;
специфическое лечение включает препараты, непрерывное положительное давление в дыхательных путях (НПДДП) и частую стимуляцию.

СТИМУЛЯЦИЯ

Было показано, что тактильная стимуляция путем регулярного осторожного потряхиванием младенца снижает число эпизодов апноэ, но это не является методом для рутинного использования. Были изобретены разнообразные качающиеся матрасы, которые мягко качали ребенка и снижали частоту апноэ у некоторых детей.

ЛЕЧЕНИЕ ПРЕПАРАТАМИ

Показано только, когда лечению подлежат специфические причины апноэ. Препараты от апноэ обычно продолжают давать, пока ребенку не исполнится 35-37 недель от последних менструаций матери перед родами.

Метил ксантины

Теофилин дается перорально в дозе насыщения (ударной дозе) 6 мг/кг и ежедневная поддерживающая доза составляет 3 мг/кг в два или три приема.

Период полураспада теофилина варьирует между 12 и 56 часами. Уровни в плазме и аминофилина, и теофилина должны поддерживаться между 6 и 13 μг/мл. Уровни вплоть до 20 μг/мл могут быть приемлемы, если клинический ответ, развивающийся на более низкий уровень, недостаточен. Тахикардия и раздражение являются первыми признаками передозировки.

Каффеин. У новорожденный теофилин метилируется до каффеина, поэтому каффеин можно использовать для лечения апноэ. Доза насыщения равна 20 мг/кг перорально, затем по 2.5-3 мг/кг один раз в день ежедневно. Необходимо проводить мониторинг уровня каффеина в плазме: его терапевтические пределы находятся между 10 и 20 μг/мл.

Аминофилин вводится внутривенно с дозой насыщения, равной 6 мг/кг, затем поддерживающая доза 4.5 мг/кг/день вводится дозами каждые 8 или 12 часов. Необходимо проводить мониторинг его уровня в плазме, начиная с 48 часов после дозы насыщения.

Доксапрам является эффективным у младенцев, у которых рецидивирующее апноэ не поддается контролю метил ксантином. Доза, равная 0.5-2.0 мг/кг/час, вводится путем непрерывной инфузии. Крайняя нервозность является хорошо изветсным побочным эффектом.

Вентиляторная поддержка

НПДДП может быть эффективна в лечении и предотвращении апноэ. Этот метод, вероятно, действует несколькими путями, но, в основном, его эффект обусловлен тем, что непрерывное положительное давление держит открытыми структуры верхних дыхательных путей. Это мало влияет на центральное апноэ. Применение назальных канюль для введения НПДДП (2- 4 см вод.ст.) может давать дополнительный эффект местной стимуляции. Проведение НПДДП описано в пред. публикациях.

В контролируемом исследовании сравнения применения аминофиллина и НПДДП в лечении рецидивирующего апноэ недоношенных, было установлено, что аминофиллин более эффективен и связан с меньшими осложнениями ( Jones 1982), и рекомендуется в первой линии методов лечения. Теофиллин может быть более эффективным для центрального апноэ, а НПДДП - более эффективным при обструктивном и смешанном апноэ.

Младенуам, резистентным к НПДДП и стимуляторам дыхания с продолжающимися тяжелыми приступами апноэ, необходимо проводить интубацию и искусственную вентиляцию во избежание серьзных физиологических изменений, связанных с эпизодами апноэ. Обычно требуются только минимальные давления и частоты.

Прогноз

Важно отличать причину апноэ от его влияния на прогноз. Имеется связь между рецидивирующим апноэ и поздним церебральным параличом, но это может указывать на общий источник повреждения мозга, который обуславливает как двигательные расстройства и недоношенность, так и результатирующее апноэ. В общем случае исход связан с причиной, лежащей в основе патологии, и когда проведена коррекция вмешивающихся факторов, апноэ per se не имеет дополнительных повреждающих воздействий на исход.

Рецидивирующее апноэ недоношенных обычно проходит к 37 неделе постменструального периода, но у некоторых младенцев апноэ может оставаться и позже ожидаемой даты рождения, и причину установить не представляется возможным. В некоторых случаях рекомендуется выписка домой на препаратах метил ксантина. В этом случае будут полезны домашние мониторы апноэ.