Apnoea, bradicardia and upper airway obstruction

Апноэ, брадикардия и обструкция верхних дыхательных путей (Часть 2)

Malcolm I. Levene, David I. Tudehope, M. John Thearle a

Главы из книги "Essencials of Neonatal Medicine"

Синдром внезапной младенческой смерти

Неонатологи должны осознавать риск синдрома внезапной младенческой смерти (СВМС) у выживших младенцев, требующих неонатального ухода и дать подходящий совет для снижения риска, когда ребенок выписывается домой. Есть ряд факторов риска возникновения СВМС, которые имеют значение для неонатолога. Они включают:

Курение матери и злоупотребление ею наркотиками
недоношенность
низкий вес при рождении
многоплодная беременность
очевидные угрожающие жизни события в неонатальном отделении (см. ниже);

Частота СВМС в последние года достигает 75% в странах, где широко приняты к исполнению процедуры, снижающие риск возникновения этого синдрома.

Это включает следующие правила:

укладывать ребенка спать на спину;
стараться не подвергать ребенка действию табачного дыма;
избегать перекутывания ребенка и предотвращать его перегрев;
в некоторых странах было показано, что грудное вскармливание обладает защитным эффектом;
дополнительные факторы, которые могут быть важными, включают раннее обращение с незначительными заболеваниями и настоятельный совет родителям не укладывать ребенка к себе в кровать (совместный сон).

Очень важно для персонала неонатальных отделений определять младенцев с высоким риском и обсудить методы снижения риска с родителями. Инструкции по реанимации (показ родителям соответствующего видео, сопровождающегося вопросами и ответами) и обеспечение некоторых из них мониторами апноэ, когда ребенок выписывается домой, является частью этих мероприятий.

Домашние мониторы апноэ

Родители преждевременно рожденных младенцев могут попросить мониторы апноэ для использования дома. Нет доказательств того, что мониторинг на дому снижает риск серьезных жизнеугрожающих событий, возникающих за пределами больницы, а также нет данных о том, что мониторы предотвращают смерть: младенцы погибают несмотря на то, что они находились на мониторинге.

Американский Национальный Институт Здоровья опубликовал Согласительный Документ (1987) по домашнему мониторингу апноэ. Группа пришла к соглашению, что нет данных, доказывающих, что апноэ недоношенных является независимым фактором риска в отношении последующих эпизодов апноэ в младенчестве или СВМС. Очевидное жизнеугрожающее событие (эпизод апноэ с изменением цвета кожи и слабости, который так пугает наблюдателя) является однако фактором риска в отношении позднего СВМС и у этих младенцев должен проводиться мониторинг апноэ на дому. Последующий обзор показаний для домашнего мониторинга апноэ включает:

один или более очевидных жезнеугрожающих события, связанных с апноэ и требующих активной реанимации;
преждевременно родившиеся младенцы, которые имеют соответствующие симптомы;
двое и более родных братьев и сестер, ставших жертвами СВМС. По мнению экспертов, домашний мониторинг апноэ после одного случая СВМС не может быть научно обоснованным;
младенцы в состоянии гиповентиляции.

Большинство педиатров полагают, что использование мониторов дома для менее строгих показаний, чем те, что рекомендованы согласительной группой, обоснованы, если есть ощущение, что это приведет к значительному снижению беспокойства родителей. Чрезвычайно важно, чтобы прежде, чем выдавать родителям монитор апноэ, им показали основы первичной реанимации их младенца в случае, если что у ребенка дома разовьется приступ апноэ или коллапса.

Обструкция верхних дыхательных путей

Обструкция верхних дыхательных путей часто случаетс в родильном или детском отделении в результате попадания в дыхательные пути чужеродных материалов, которые могут быть быстро удалены путем отсасывания. Обструкция верхних дыхательных путей, не проходящая после отсасывания, является редкой. Такая обструкция может быть легкой и происходит только тогда, когда младенец страдает или кричит, а также это случается во время вскармливания. Тяжелая обструкция дыхательных путей при рождении, обусловленная анатомическими нарушениями, может угрожать жизни.

Клинические признаки

Кардинальными признаками обструкции верхних дыхательных путей являются:

стридор (свистящий шум). Он будет возникать на вдохе, если обструкция экстраторакальная. Если обструкция интраторакальная, то будет иметь место экспираторный компонент стридора;
cупрастернальные ретракции. Хотя ретракция грудной клетки может быть очевидной, большинства заметных ретракций будут супрастернальными;
круповый кашель;
хриплый крик.

При тяжелой нарастающей обструкции верхних дыхательных путей у ребенка может развиться цианоз с последующим апноэ и брадикардией.

Этиология

Причины обструкции верхних дыхательных путей новорожденных могут быть удобно классифицированы в соответствии с участком обструкции:

интралюминальная: чужродный материал, такой как слизь, кровь, меконий или молоко. Выпадение (пролапс) голосовой складки является редким осложнением травматического рождения или неумелой интубации;
интрамуральная обструкция: подсвязочный стеноз, ларингеальная перепонка (мембрана), диафрагма, папилома или гематома. После интубации наиболее обычной причиной стридора является подствязочный отек; и
экстрамуральная обструкция: зоб, сосудистый зоб или кистозная гидрома.

Были сообщения о следующих причинах устойчивого стридора ( Phelan et al . 1982):

надсвязочный (supraglottic), 62% (ларингомаляция 56%, язычные кисты 6%);
голосовая складка, 15% (нервный паралич, перепонка (мембрана), папилома, чужеродное тело);
подсвязочный стеноз, 14%;
трахеомаляция, 9%.

Ларингомаляция (детская глотка)

Глотка у детей с этой патологией является необычно гибкая и сужается при вдохе, приводя в результате к стридору. Часто стридор возникает только при крике (плаче). Это легкое состояние, которое улучшается с возрастом, стридор может не проходить до 6-9 месяцев с рождения. Диагноз устанавливается с помощью ларингоскопии и необходимо уверить родителей, что это состояние в большинстве случаев проходит само, хотя если это состояние устойчиво сохраняется и далее, требуется заключение детского врача-отолариголога.

Хоанальная атрезия

Эта патология является аномалией развития назальных дыхательных путей. Оно обуславливается невозможностью провести канюлю через эмбриональную букконазальную мембрану, что в результате приводит к костной и мембранной обструкции, которая обычно бывает односторонней, и редко двухсторонней В последнем случае рецидивирующий цианоз и состояния апноэ являются большой проблемой с рождения.

ЛЕЧЕНИЕ

Состояние диагностируется в случае невозможности провести катетер через назальный пассаж. У младенца с билатеральной (двухсторонней) хоанальной атрезией может развиться острая обструкция верхних дыхательных путей во время сна или кормления и тяжелое апноэ. Лечение включает обеспечение собственного дыхательного пути, используя фарингеальный (Guedel) дыхательный путь до тех пор, пока не будет проведена корректирующая хирургическая операция.

Подсвязочный стеноз

Это наиболее частое приобретаемое состояние и в более редких конгенитальных случаях у ребенка часто проявляется ранний стридор. Приобретенный подсвязочный стеноз обычно связан с травмой связочных структур активным отсасыванием или интубацией. Более часто это связано с длительной прерывистой вентиляцией положительным давлением через эндотрахеальную трубку. С появлением современных эндотрахеальных трубок частота этого состояния снизилась и теперь встречается только у 1% вентилируемых младенцев.

Механизм, по которому развивается стеноз, является многофакторным, но физическое изъязвление от трубки вместе с ударным действием вентилятора является очень важным причинным фактором. К тому же, недостаточное увлажнение вдыхаемых газов и местная инфекция могут вносить свой вклад. Продолжительность интубации очень важна, но сообщалось о нечастых случаях стенозов у младенцев, интубированных только на несколько дней.

Большинство младенцев c о стридором, следующим за экстубацией имеют подсвязочный отек. У тех детей, которые имеют стеноз, признаки обычно проявляются после выписки, когда инфекция промежуточного верхнего дыхательного пути ускорит серьезную обструкцию верхних дыхательных путей. Трахеостомию необходимо избегать, когда только возможно, поскольку у многих из этих детей, позднее закрытие трахеостомии затруднено. Для лечения этого состояния могут быть успешными хирургические процедуры, такие как повторная дилатация или крио- и лазерная хирургия по рассечению перстневидного хряща гортани спереди.

ДИАГНОЗ

Должно быть проведено полное физическое обследование, чтобы исключить кожные гемангиомы и заболевания сердечно-сосудистой системы. Должна быть проведена пальпация с тем, чтобы исключить наличие язычковых или фарингеальных кист.

Исследования включают:

1 Рентген. Чтобы показать мягкие ткани шеи (латеральный и передне-задний виды)

2 Ларингоскопия. Некоторые младенцы хорошо переносятт ларингеальное исследование с помощью неонатального ларингоскопа без общей анестезии. Более тяжелые формы обструкции верхних дыхательных путей потребуют прямой ларингоскопии и бронхоскопии под общей анестезией.

3 Глотание бария и просвечивание. Это необходимо для того, чтобы исключить сосудистое кольцо;

4 Специальные исследования. Иногда может понадобиться томография или ангиография.

ЛЕЧЕНИЕ

1 Срочность. В острых тяжелых ситуациях, когда невозможна интубация, может спасти жизнь рассечение трахеи внутривенной канюлей между первым и вторым трахеальными кольцами или трахеостомия.

2 Кортикостероиды. Повреждение слизистой и отек может быть транзиторным и излечение может быть ускорено применением кортикостероидов. Они вводятся в виде внутримышечного или внутривенного дексаметазона 0.5 мг/кг веса каждые 8 часов в течение 48 часов.

3 Неспецифические меры. Может быть полезным увлажнение с помощью ультразвукового аэрозоля. Необходимо избегать в дальнейшем ларингеальной травмы.

4 Распыленный адреналин (адреналин в виде аэрозоля). Вдыхание распыленного адреналина (0.5 мл 1/1000 адреналина в 0.5 мл физраствора) в течение 20-30 сек каждые 2 часа способствует рассасыванию подсвязочного отека.

5 Лечение специфической причины. Это может быть необходимо после консультации с педиатром и детским хирургом. Лечение может включать трахеостомию.