Анализ рекомендаций ESPEN и
Мичиганского руководства по интенсивной терапии новорожденных
по оценке потребностей новорожденных в жирах и углеводах
для определения схемы энтерального и парентерального питания
Е. М. Шифман, Г. П. Тихова
Статья опубликована в журнале Новости анестезиологии и реаниматологии
Шифман Е. М. - заместитель директора по вопросам анестезиологии и интенсивной терапии. ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова», Москва.
Тихова Г. П. - сотрудник аналитического отдела ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова».
ESPEN - The European Society of Parenteral and Enteral Nutrition – Европейская ассоциация парентерального и энтерального питания.
Введение
В рекомендациях ESPEN по парентеральному и энтеральному питанию новорожденных особо подчеркивается, что фракции белковой и небелковой энергии, поставляемые в организм, должны находиться в определенной пропорции с тем, чтобы способствовать синтезу белка и одновременно предотвратить перегрузку организма лишними калориями. Один грамм вводимого белка (аминокислот) должен быть обеспечен введением 25-40 ккал небелковой энергии. Источниками этой части энергии являются жиры и углеводы. Они в свою очередь тоже должны находиться в определенной пропорции по отношению друг к другу. Кроме того, на дозировки жиров и углеводов, выражаемые в граммах на кг веса в сутки, также накладываются ограничения, которые необходимо строго выполнять во избежание осложнений.
Цель исследования
Цель работы состояла в определении функциональных зависимостей между различными составляющими фактических расходов энергии и ее небелковой фракции, а также математическом выражении установленных зависимостей с тем, чтобы проанализировать их математическими и графическими методами и сделать практические выводы об условиях их применимости в реальных клинических ситуациях.
Материал и методы
Когда несколько переменных, функционально зависимых друг от друга, имеют ограниченные области значений, полученные в ходе независимых экспериментов, необходимо провести анализ совместимости этих областей и приведения их к непротиворечивому набору ограничений на каждую из рассматриваемых переменных.
Такими переменными являются дозировки жиров и углеводов, а также функционально зависимые от них фракции небелковой энергии: жировая и углеводная. Все эти параметры связаны друг с другом различными соотношениями, кроме того, на значения каждого из этих показателей накладываются ограничения, которые по рекомендациям ESPEN крайне нежелательно нарушать. Определение непротиворечивого набора значений каждого из этих параметров в условиях конкретной клинической ситуации, отвечающего всем рекомендациям ESPEN по сбалансированности энергетических и пластических потребностей новорожденного, является непростой задачей.
Для исследования этой проблемы использовались математические и графические методы анализа системы уравнений, а также тестирование полученных расчетных формул методом математического моделирования конкретных клинических ситуаций.
Результаты и их обсуждение
Согласно рекомендациям ESPEN от 25 до 40 % небелковой энергии (НБЭ) должно обеспечиваться жирами, тогда как доля углеводного компонента НБЭ должна составлять соответственно 75-60 %.
Таким образом, зная количество небелковых калорий, обеспечивающих 1 грамм аминокислот (АК), и процентную долю жирового компонента НБЭ, можно однозначно определить разбиение фактических расходов энергии (ФРЭ) на 3 фракции: белковую, жировую и углеводную, выраженных в процентах.
В таблицах 1 и 2 представлены результаты расчетов для всего спектра значений НБЭ (ккал/г АК) в случае минимального (25 %) и максимального (40 %) значений процентной доли жирового компонента НБЭ соответственно.
Таблица 1.
Разбиение ФРЭ на 3 фракции: белковую, жировую и углеводную,
выраженные в процентах от ФРЭ,
для всего рекомендуемого спектра значений НБЭ (ккал на 1 г АК)
в случае минимального значения доли жирового компонента НБЭ, равного 25%.
| НБЭ (ккал/1г АК) | БЭ% | НБЭ% | ЖЭ% | УЭ% |
25 |
13,8 |
86,2 |
21,6 |
64,7 |
26 |
13,3 |
86,7 |
21,7 |
65,0 |
27 |
12,9 |
87,1 |
21,8 |
65,3 |
28 |
12,5 |
87,5 |
21,9 |
65,6 |
29 |
12,1 |
87,9 |
22,0 |
65,9 |
30 |
11,8 |
88,2 |
22,1 |
66,2 |
31 |
11,4 |
88,6 |
22,1 |
66,4 |
32 |
11,1 |
88,9 |
22,2 |
66,7 |
33 |
10,8 |
91,2 |
22,3 |
66,9 |
34 |
10,5 |
91,5 |
22,4 |
67,1 |
35 |
10,1 |
91,9 |
22,4 |
67,3 |
36 |
10,0 |
90,0 |
22,5 |
67,5 |
37 |
9,8 |
90,2 |
22,6 |
67,7 |
38 |
9,5 |
90,5 |
22,6 |
67,9 |
39 |
9,3 |
90,3 |
22,7 |
68,0 |
40 |
9,1 |
90,9 |
22,7 |
68,2 |
| НБЭ – небелковая энергия; БЭ% – доля белкового компонента ФРЭ в процентах; НБЭ% – доля небелкового компонента ФРЭ в процентах; ЖЭ% – доля жирового компонента ФРЭ в процентах; УЭ% – доля углеводного компонента ФРЭ в процентах. |
Таблица 2. Разбиение ФРЭ на 3 фракции: белковую, жировую и углеводную,
выраженные в процентах от ФРЭ,
для всего рекомендуемого спектра значений НБЭ (ккал на 1 г АК)
в случае максимального значения доли жирового компонента НБЭ, равного 40%.
| НБЭ (ккал/1г АК) | БЭ% | НБЭ% | ЖЭ% | УЭ% |
25 |
13,8 |
86,2 |
34,5 |
51,7 |
26 |
13,3 |
86,7 |
34,7 |
52,0 |
27 |
12,9 |
87,1 |
34,8 |
52,3 |
28 |
12,5 |
87,5 |
35,0 |
52,5 |
29 |
12,1 |
87,9 |
35,2 |
52,7 |
30 |
11,8 |
88,2 |
35,3 |
52,9 |
31 |
11,4 |
88,6 |
35,4 |
53,1 |
32 |
11,1 |
88,9 |
35,6 |
53,3 |
33 |
10,8 |
91,2 |
35,7 |
53,5 |
34 |
10,5 |
91,5 |
35,8 |
53,7 |
35 |
10,1 |
91,9 |
35,9 |
53,8 |
36 |
10,0 |
90,0 |
36,0 |
54,0 |
37 |
9,8 |
90,2 |
36,1 |
54,1 |
38 |
9,5 |
90,5 |
36,2 |
54,3 |
39 |
9,3 |
90,3 |
36,3 |
54,4 |
40 |
9,1 |
90,9 |
36,4 |
54,5 |
| НБЭ – небелковая энергия; БЭ% – доля белкового компонента ФРЭ в процентах; НБЭ% – доля небелкового компонента ФРЭ в процентах; ЖЭ% – доля жирового компонента ФРЭ в процентах; УЭ% – доля углеводного компонента ФРЭ в процентах. |
Как видно из таблиц 1 и 2, для каждого количества небелковых килокалорий на 1 г аминокислот существует интервал допустимых значений процентной доли жировой энергии (ЖЭ), при котором выполняется рекомендация ESPEN . Например, если НБЭ равна 28 ккал/1гАК, то фракция жировой энергии в общей энергии должна иметь значение между 21,9 и 35,0 %. Рисунок 1 отражает допустимые пределы изменения жировой фракции в процентах от ФРЭ при каждом значении НБЭ, которое согласно рекомендациям ESPEN и Мичиганского руководства по интенсивной терапии новорожденных не должно быть меньше 25 ккал/1гАК и не должно превышать 40 ккал/1гАК.
 |
|
Рисунок 1. Допустимые пределы изменения доли жировой энергии в составе ФРЭ при различных значения НБЭ (ккал/1гАК). (ЖЭ = 25%НБЭ, доля жировой энергии составляет 25% от НБЭ, ЖЭ = 40%НБЭ, доля жировой энергии составляет 40% от НБЭ) |
Очевидно, что, задав конкретные значения НБЭ и жировой фракции энергии, мы однозначно определим процентную долю углеводного компонента ФРЭ и наоборот: углеводный компонент ФРЭ однозначно определяет жировой при наличии фиксированного значения НБЭ.
Однако конечной целью разработки оптимальной формулы искусственного питания является определение количества каждого из трех основных нутриентов, в частности, в данном случае количество жиров, измеряемое в граммах. Рассмотрим зависимость дозы жиров (г/кг/сут) от процентной доли жировой энергии в составе ФРЭ. Такая единица измерения дозы (г/кг/сут) удобна тем, что она позволяет исключить вес новорожденного и, таким образом, все выводы становятся универсальными для всей популяции младенцев, независимо от их массы тела. В качестве минимального и максимального значений общей энергии на 1 кг веса новорожденного для простоты примем общие рекомендации ESPEN : 90-100 ккал/кг/сут. Это упрощение не скажется серьезным образом на точности дальнейших расчетов, поскольку более точные формулы определения общей энергии будут вносить поправки в конечное значение дозы, измеряемой в граммах, порядка 10-1.
Известно, что энергетическая ценность 1 г жиров равна 9 ккал. Тогда, зная процентную долю жирового компонента (ЖЭ%) в составе общей энергии (ОЭ), дозу жиров (ДозаЖ) на 1 кг веса можно вычислить по формуле:
ДозаЖ(г/кг/сут) = (ОЭ(ккал/кг/сут) * ЖЭ% / 100,0) / 9,0
ESPEN минимум (ОЭ = 90 ккал/кг): ДозаЖ (г/кг/сут) = ( 90,0 * ЖЭ% / 100,0) / 9,0
ESPEN максимум (ОЭ = 100 ккал/кг): ДозаЖ (г/кг/сут) = ( 100,0 * ЖЭ% / 100,0) / 9,0
После несложных преобразований получаем окончательно:
ESPEN минимум (ОЭ = 90 ккал/кг): ДозаЖ (г/кг/сут) = ЖЭ% / 10,0
ESPEN максимум (ОЭ = 100 ккал/кг): ДозаЖ (г/кг/сут) = ЖЭ% / 9,0
Допустим, принято решение обеспечивать каждый вводимый грамм белка 28 ккал небелковой энергии. Как мы видели ранее из таблиц 1 и 2, допустимый диапазон изменения жировой фракции в этом случае составляет 22-35% ФРЭ. Рассчитаем дозу жиров для каждого целого значения из этого интервала.
Результаты представлены в таблице 3.
Таблица 3 . Значения дозы жиров (г/кг/сут),
соответствующие процентной доли жировой фракции в составе ФРЭ
| ЖЭ% от ФРЭ | Доза жиров (г/кг/сут) (ОЭ = 90 кал/кг) |
Доза жиров (г/кг/сут) (ОЭ = 100 кал/кг) |
22 ,0 |
2,2 |
2,4 |
2 3,0 |
2,3 |
2,6 |
2 4,0 |
2,4 |
2,7 |
2 5,0 |
2,5 |
2,8 |
2 6,0 |
2,6 |
2,9 |
2 7,0 |
2,7 |
3,0 |
2 8,0 |
2,8 |
3,1 |
2 9,0 |
2,9 |
3,2 |
30,0 |
3,0 |
3,3 |
31,0 |
3,1 |
3,4 |
32,0 |
3,2 |
3,6 |
33,0 |
3,3 |
3,7 |
34,0 |
3,4 |
3,8 |
35,0 |
3,5 |
3,9 |
Для заданных выше условий интервал допустимых дозировок жиров, соответствующий минимальной (90 ккал/кг/сут) и максимальной (100 ккал/кг/сут) ОЭ, составляет 2,2?3,5 г/кг/сут и 2,4-3,9 кг/сут соответственно. Но рекомендации ESPEN накладывают жесткие ограничения на количество жиров, вводимых на 1 кг веса новорожденного. Минимальное количество жиров должно быть не менее 0,5 г/кг, для того чтобы удовлетворить крайне важные потребности организма в незаменимых жирных кислотах, а также обеспечить его минимальные пластические нужды, такие как рост мембран и образование других комплексов, содержащих жиры. Максимально допустимая доза жиров составляет 3,0 г/кг. Превышение ее грозит многими осложнениями, и даже введение жиров на этом предельно допустимом уровне требует тщательного и непрерывного мониторинга уровня триглицеридов крови и других показателей, позволяющих судить о переносимости организмом новорожденного введения такого количества жиров. Из таблицы 3 можно видеть, что это условие выполняется только в том случае, когда фракция жировой энергии в составе ОЭ не превышает 30 % (при ОЭ = 90 ккал/кг) и 27 % (при ОЭ = 100 ккал/кг). Если жировой компонент энергии превысит 30 % (27 %), мы получим недопустимо высокие дозы вводимых жиров, которые могут повлечь тяжелые последствия. Таким образом, фракция жиров не может составлять 40 % от НБЭ и тем более 60 %, как это указывается в руководстве Michigan Manual of Neonatal Intensive Care , если принимать во внимание ограничение ESPEN (и самого Michigan Manual ) по допустимой дозе жиров. Эту коллизию наглядно демонстрирует рисунок 2.
 |
| Рисунок 2. Графические отображение нарушения допустимого порога дозировки жиров (г/кг/сутки). ( ESPENmin (90 kkal ) – общая энергия равна 90 ккал/кг/сутки, ESPENmax (100 kkal ) – общая энергия равна 100 ккал/кг/сутки, МинДозаЖ (г/кг) – минимальная допустимая доза жиров (г/кг/сутки), МаксДозаЖ(г/кг) – максимальная допустимая доза жиров (г/кг/сутки).) |
Зафиксировав процентную долю жирового компонента ФРЭ на максимальном уровне, равном 30 (а, следовательно, назначая для введения максимальную дозу жиров), можно получить полный спектр значений процентного соотношения жирового и углеводного компонентов НБЭ в пределах интервала рекомендуемых количеств небелковых калорий на 1 г вводимого белка. Результаты расчетов представлены в таблице 4.
Таблица 4 . Полный спектр значений процентного соотношения
жирового (ЖК%) и углеводного (УК%) компонентов НБЭ.
| НБЭ (ккал/1г АК) | ЖЭ% | УЭ% | ЖК% от НБЭ | УК% от НБЭ |
25 |
30,0 |
56,2 |
34,8 |
65,2 |
26 |
30,0 |
56,7 |
34,6 |
65,4 |
27 |
30,0 |
57,1 |
34,4 |
65,6 |
28 |
30,0 |
57,5 |
34,3 |
65,7 |
29 |
30 ,0 |
57,9 |
34,1 |
65,9 |
30 |
30 ,0 |
58,2 |
34,0 |
66,0 |
31 |
30 ,0 |
58,6 |
33,9 |
66,1 |
32 |
30 ,0 |
58,9 |
33,8 |
66,3 |
33 |
30 ,0 |
59,2 |
33,6 |
66,4 |
34 |
30 ,0 |
59,5 |
33,5 |
66,5 |
35 |
30 ,0 |
59,7 |
33,4 |
66,6 |
36 |
30 ,0 |
60,0 |
33,3 |
66,7 |
37 |
30 ,0 |
60,2 |
33,2 |
66,8 |
38 |
30 ,0 |
60,5 |
33,2 |
66,8 |
39 |
30 ,0 |
60,7 |
33,1 |
66,9 |
40 |
30 ,0 |
60,9 |
33,0 |
67,0 |
| НБЭ – небелковая энергия; ЖЭ% – доля жирового компонента ФРЭ в процентах; УЭ% – доля углеводного компонента ФРЭ в процентах; ЖК% от НБЭ – доля жирового компонента в процентах от НБЭ; УК% от НБЭ – доля жирового компонента в процентах от НБЭ. |
Полученные результаты (таблица 4, столбец 4 и 5) наглядно показывают, что при соблюдении рекомендаций по количеству небелковых калорий на 1 г аминокислот, фракция жировой энергии не может составлять более 35 % от НБЭ, и, соответственно, углеводный компонент небелковой энергии не может быть менее 65 %. Для каждого значения НБЭ на 1 г АК имеется свой максимум процентной доли жирового компонента и соответствующий ему минимум углеводного компонента. Так, например, при обеспечении 1 г вводимого белка 40 ккал доля жирового компонента в составе ФРЭ не должна превышать 33 %, иначе доза вводимых жиров будет выше 3 г/кг, а это недопустимо согласно рекомендациям ESPEN.
Второй компонент небелковой энергии, обеспечиваемый углеводами (при парентеральном питании обычно глюкозой), также имеет свои ограничения и рекомендации по дозировке. При практической разработке режима парентерального питания для конкретного новорожденного они должны быть не только учтены, но и приведены в соответствие с другими рекомендациями по основным нутриентам. Как и в случае с жирами, мы будем рассматривать дозу глюкозы (углеводов) в г/кг/сут, так как это позволяет не учитывать вес новорожденного и таким образом распространять выводы на всю популяцию.
Как жиры, так и глюкозы являются источниками небелковой энергии, которая в каждой конкретной клинической ситуации принимает вполне определенное значение. В идеале именно это значение необходимо получить, подбирая соответствующие дозировки двух названных источников. Во всяком случае, оно является основным ориентиром при определении количества жиров и глюкозы для парентерального питания. Поэтому изменение дозы одного компонента неминуемо приводит к соответствующему изменению дозы второго. Например, если начать изменять дозу жиров, оставляя неизменным количество вводимой глюкозы, мы придем к новому значению небелковой энергии, что крайне нежелательно, поскольку этот параметр является одной из основных констант, определяемых экспертом в конкретной клинической ситуации и на котором базируется большая часть алгоритма определения оптимальной формулы искусственного питания.
Таким образом, при заданной величине НБЭ дозы жиров (ДозаЖ) и сухой глюкозы (ДозаГ) функционально зависят друг от друга, и эта зависимость выражается следующей формулой:
(1) ДозаГ (г/кг/сут) = -2,25 * ДозаЖ (г/кг/сут) + ОЭ (ккал/кг/сут) * НБЭ% / 4,
где ОЭ – общая энергия,
НБЭ% - доля небелковой компоненты в процентах от ОЭ.
Исследование этой формулы позволяет выявить несколько важных моментов:
1. Если фиксировать значение общей энергии на 1 кг веса и процент НБЭ, а за переменную величину принять дозу жиров, то изменение дозы жиров на 1 г должно давать сдвиг дозы глюкозы на 2,25 г/кг, о чем свидетельствует коэффициент при переменной, равный -2,25.
2. Доза глюкозы обратно пропорциональна дозе жиров, т. е. увеличение дозы жиров на 1 г будет приводить к снижению дозы глюкозы на 2,25 г/кг и наоборот, уменьшение дозы жиров на 1 г обусловит приращение дозы глюкозы на 2,25 г/кг.
3. Если приравнять дозу жиров к максимально допустимому значению (3,0 г/кг), то для каждого конкретного значения общей энергии (ккал/кг) и процентной доли НБЭ (а произведение этих двух величин не что иное, как доля НБЭ, выраженная в ккал/кг), существует свое минимальное значение дозы глюкозы (МинДозаГ). Рассчитать его можно следующим образом:
МинДозаГ (г/кг/сут) = -2,25*3,0 +ОЭ(ккал/кг/сут) * НБЭ% / 4,
После несложного подсчета получаем:
МинДозаГ (г/кг/сут) = -6,75 + ОЭ (ккал/кг/сут) * НБЭ% / 4
Таким образом, минимальная доза глюкозы растет с ростом доли НБЭ в общей суточной энергии.
В таблице 5 представлены результаты расчетов минимальных доз глюкозы для каждого целого значения НБЭ на 1 г вводимого белка, а на рисунке 3 наглядно отражена зависимость минимальной дозы глюкозы от процентной доли НБЭ.
Таблица 5. Минимальные дозы глюкозы (г/кг/сут)
для целых значений НБЭ (ккал/1гАК)
| НБЭ (ккал/1г АК) | НБЭ% | МинДозаГ (90) | МинДозаГ (100) |
25 |
86,2 |
13,1 |
15,3 |
26 |
86,7 |
13,3 |
15,4 |
27 |
87,1 |
13,3 |
15,5 |
28 |
87,5 |
13,4 |
15,6 |
29 |
87,9 |
13,5 |
15,7 |
30 |
88,2 |
13,6 |
15,8 |
31 |
88,6 |
13,7 |
15,9 |
32 |
88,9 |
13,8 |
16,0 |
33 |
89,2 |
13,8 |
16,0 |
34 |
89,5 |
13,9 |
16,1 |
35 |
89,7 |
13,9 |
16,2 |
36 |
90,0 |
14,0 |
16,3 |
37 |
90,2 |
14,1 |
16,3 |
38 |
90,5 |
14,1 |
16,4 |
39 |
90,7 |
14,2 |
16,4 |
40 |
90,9 |
14,2 |
16,5 |
| НБЭ – небелковая энергия; НБЭ% – доля небелковой компоненты в процентах от общей энергии; МинДозаГ(90) – минимальная доза сухой глюкозы при общей энергии, равной 90 ккал/кг/сут; МинДозаГ(100) – минимальная доза сухой глюкозы при общей энергии, равной 100 ккал/кг/сут. |
 |
| Рисунок 3. Зависимость минимальной дозы глюкозы (г/кг/сутки) от процентной доли НБЭ в составе ФРЭ. (МинДозаГ(90) – минимальная доза сухой глюкозы при общей энергии, равной 90 ккал/кг/сутки; МинДозаГ(100) – минимальная доза сухой глюкозы при общей энергии, равной 100 ккал/кг/сутки) |
На практике при определении потребностей новорожденного в энергии и белках чаще всего первым оценивается показатель ФРЭ и рассчитывается дозировка аминокислот, что однозначно определяет процентную долю НБЭ в составе ФРЭ, поэтому все энергетические показатели в уравнении (1), как правило, не подлежат изменению, т. е. являются константами. При этом условии доза глюкозы зависит только от выбранной дозы жиров, и наоборот. Как уже было отмечено ранее, доза вводимых жиров для новорожденных не должна быть меньше 0,5 г/кг/сут и не должна превышать 3,0 г/кг/сут. Рекомендации ESPEN относительно максимальной дозировки глюкозы (г/кг/сут) для новорожденных представлены в таблице 6.
Таблица 6. Рекомендации ESPEN
по максимальной дозировке глюкозы (г/кг/сут) для новорожденных
| Вес (кг) | 1-й день | 2-й день | 3-й день | 4-й день |
<3 |
10 |
14 |
16 |
18 |
>=3 |
6 |
12 |
14 |
16-18 |
По формуле (1) можно однозначно рассчитать дозу глюкозы для заданной дозы жиров при условии, что уже известна величина общей энергии и процент НБЭ (или, эквивалентно, количество небелковых килокалорий на 1 г АК). Приведем пример такого расчета, который позволит выявить некоторые ограничения совместного применения всех рекомендаций ESPEN одновременно. Как и ранее, положим минимальное количество вводимой общей энергии, равное 90 ккал/кг/сут, а максимальное – 100 ккал/кг/сут. Энергоценность 1 г глюкозы составляет 4 ккал. Выберем количество небелковых килокалорий на 1 г АК, равное 28 (или НБЭ% = 87,5), тогда из уравнения (1) получим следующие расчетные формулы:
ДозаГ(г/кг/сут) = -2,25 * ДозаЖ(г/кг/сут) + 90 * 0,875 / 4
ДозаГ(г/кг/сут) = -2,25 * ДозаЖ(г/кг/сут) + 100 * 0,875 / 4,
по которым можно рассчитать интервал допустимой дозировки глюкозы для каждого значения дозы жиров, такой, что будут выполняться все соотношения, определяющие сбалансированные потребности организма новорожденного в белках, жирах и углеводах, являющиеся оптимальными для данного клинического состояния. Результаты расчета представлены в таблице 7 и на рисунке 4.
Таблица 7. Зависимость дозы глюкозы (г/кг/сут) от дозы жиров (г/кг/сут),
при условии соблюдения заданного соотношения сбалансированности
белковой и небелковой фракции ФРЭ
| Доза жиров (г/кг/сут) |
Доза глюкозы (г/кг/сут) при ОЭ = 90 ккал/кг/сут |
Доза глюкозы (г/кг/сут) при ОЭ = 100 ккал/кг/сут |
Максимальная доза глюкозы (г/кг/сут), 4-й день |
0 ,5 |
18,6 |
20,8 |
18,0 |
1,0 |
17,4 |
19,6 |
18,0 |
1,5 |
16,3 |
18,5 |
18,0 |
2,0 |
15,2 |
17,4 |
18,0 |
2,1 |
15,0 |
17,2 |
18,0 |
2,2 |
14,7 |
16,9 |
18,0 |
2,3 |
14,5 |
16,7 |
18,0 |
2,4 |
14,3 |
16,5 |
18,0 |
2,5 |
14,1 |
16,3 |
18,0 |
2,6 |
13,8 |
16,0 |
18,0 |
2,7 |
13,6 |
15,8 |
18,0 |
2,8 |
13,4 |
15,6 |
18,0 |
2,9 |
13,2 |
15,4 |
18,0 |
3,0 |
12,9 |
15,1 |
18,0 |
 |
| Рисунок 4. Графическое отображение зависимость дозы глюкозы (г/кг/сутки) от дозы жиров (г/кг/сутки), при условии соблюдения заданного соотношения сбалансированности белковой и небелковой фракции ФРЭ. (ДозаГ(90) - доза глюкозы (г/кг/сутки) при общей энергии, равной 90 ккал/кг/сутки, ДозаГ(100) - доза глюкозы (г/кг/сутки) при общей энергии, равной 100 ккал/кг/сутки.) |
Например, если вводить жиры в дозировке, равной 2,0 г/кг/сут, то, как видно из таблицы 7, для обеспечения желаемого количества общей суточной энергии, а также сохранения заданного баланса белковой и небелковой энергии, доза глюкозы должна составлять не менее 15,2 и не более 17,4 г/кг/сут, что не превышает максимум для новорожденных весом менее 3 кг на 4-й день жизни, но для первых двух дней жизни совершенно недопустима (таблица 6).
На рисунке 5 представлена совместимость ограничений по максимальной дозировке глюкозы и рассчитанным дозировкам жиров и углеводов при заданных клинических условиях для первых 4 дней жизни новорожденного весом менее 3 кг.
 |
 |
 |
 |
| Рисунок 5. Совместимость ограничений по максимальной дозировке глюкозы и рассчитанным дозировкам жиров и углеводов при заданном соотношении белковой и небелковой части ФРЭ для первых 4 дней жизни новорожденного. | |
Как видно из приведенных графиков, в первые 2 дня жизни полученные дозировки значительно превышают рекомендации по максимальной дозе глюкозы и система заданных соотношений не имеет решения. В данной ситуации, по-видимому, придется изменять баланс между белковой и небелковой энергией в пользу первой, если это допустимо. Каждый конкретный случай требует своей экспертной оценки и уникального решения. Алгоритмизировать этот процесс или хотя бы дать общие пути решения этой проблемы, к сожалению, пока не представляется возможным.
Как узнать, когда и при каких условиях можно соблюсти заданный баланс энергетических и пластических потребностей новорожденного и не нарушить при этом ограничений по суточным дозировкам нутриентов? Графически это выражается наличием пересечения прямой, отражающей максимальную дозу (параллельной оси ОХ), и хотя бы одной из наклонных прямых, соответствующих расчетным формулам дозы глюкозы на интервале дозировок жиров от 0,5 до 3,0 (рисунок 5). Те части прямых, которые находятся ниже прямой параллельной оси ОХ на интервале от 0,5 до 3,0, отвечают как заданным соотношениям сбалансированных потребностей, так и ограничениям по дозам. Если на этом интервале пересечений нет, и наклонные прямые проходят выше прямой максимума, решений для заданных условий нет. Эту задачу можно решить и аналитическим путем. Для этого надо приравнять показатель суточной дозы глюкозы (г/кг/сут) максимальному значению для данного дня жизни и найти из приведенных ниже уравнений минимальные дозы жиров, соответствующие минимуму и максимуму общей энергии на кг веса. Если хотя бы одно из полученных значений не превышает 3,0, то решение имеет место, если рассчитанные величины получаются больше 3,0, то для заданных условий сбалансированных решений нет.
Например, оставляя прежней процентную долю НБЭ в составе ФРЭ (87,5%, или 28 ккал/на 1 г АК), рассчитаем минимальную дозу жиров для новорожденного первого дня жизни.
(2) МинДозаЖ(г/кг/сут) = (ОЭ * НБЭ%/4 – МаксДозаГ) / 2,25,
где МинДозаЖ – минимальная доза жиров;
МаксДозаГ – максимальная доза глюкозы.
Подставляем конкретные данные в эту формулу:
МинДозаЖ (г/кг/сут) = (90 * 0,875 / 4 – 10) / 2,25
МинДозаЖ (г/кг/сут) = (100 * 0,875 / 4 – 10) / 2,25
Получаем интервал минимальной дозы жиров от 4,3 до 5,3 г/кг/сут. Поскольку полученные результаты превышают допустимый предел, равный 3,0 г/кг/сут, при заданных конкретных соотношениях задача не имеет решения и здесь необходима оценка эксперта, какому из условий отдать предпочтение. Вероятнее всего придется пожертвовать количеством небелковых килокалорий на 1 г АК ? их должно быть меньше, чем 28. Другой путь – допустить превышение максимальной дозы жиров, но последствия этого решения могут быть более тяжелыми. Так или иначе, одновременно выполнить все условия сбалансированности в данной клинической ситуации не представляется возможным.
Теперь проведем такой же расчет для новорожденного 4-го дня жизни.
МинДозаЖ(г/кг/сут) = (90 * 0,875 / 4 – 18) / 2,25
МинДозаЖ(г/кг/сут) = (100 * 0,875 / 4 – 18) / 2,25
В этом случае интервал минимальной дозы жиров составляет от 0,8 до 1,7 г/кг/сут. Это существенно ниже порогового значения и имеется достаточный запас для подбора адекватных доз как жиров, так и углеводов, при которых будут полностью соблюдаться все заданные условия по безопасности и сбалансированности.
Заключение
Таким образом, алгоритм расчета потребности новорожденного в жирах и углеводах состоит из следующих шагов:
- Определить процентную долю фракции НБЭ в составе ФРЭ.
- Определить максимальную дозу глюкозы (углеводов) в г/кг/сут.
- Рассчитать интервал минимальной дозы жиров при заданной максимальной дозе глюкозы по формуле (2), подставляя вместо ОЭ минимальное и максимальное количество общей энергии в ккал/кг/сут.
- Если хотя бы одна из границ интервала не превосходит пороговое значение дозы жиров, равное 3,0 г/кг/сут, перейти к п.5. Иначе, если нижняя граница интервала находится выше порогового значения, перейти к п.7.
- Задать подходящую дозу жиров не меньше нижнего порога полученного интервала и не больше 3,0.
- Рассчитать соответствующую дозу глюкозы по формуле (1). Перейти к п.8.
- Принять решение либо о нарушении изначально заданного баланса белковой и небелковой энергии, либо о превышении максимальной дозы жиров на 1 кг веса. В соответствии с этим решением задать дозы жиров и углеводов произвольно, без использования приведенных выше формул.
- Рассчитать общее количество жиров и углеводов (г/сут), умножая полученные дозы на актуальный вес новорожденного.
Литература
- ESPEN/ESPGHAN Guidelines on paediatric parenteral nutrition. Amino acids.Clinical Nutrition 2006;25:177-360. www.espen.org/espenguidelines.html
- Steven M. Donn Michigan Manual of Neonatal Intensive Care, 3rd edition, 2003, Hanley & Belfus.