Комитет по акушерской практике

Настоящий документ отражает клинические и научные выводы о преимуществах антибиотикопрофилактики, являющиеся результатом сбора и анализа данных, полученных в ходе недавних исследований. Документ может меняться, поэтому предложенную информацию не стоит толковать как окончательное руководство к действию, диктующее исключительный курс лечения или процедуру для выполнения.

Антибиотикопрофилактика при операции кесарева сечения: сроки назначения

Резюме: Антибиотикопрофилактика при операции кесарева сечения является общей практикой операции кесарева сечения, так как она заметно сокращает количество материнских послеродовых инфекций. В настоящее время было проведено несколько рандомизированных клинических исследований, целью которых было изучение периода проведения антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения. Комитет по акушерской практике рекомендует проводить антибактериальную профилактику при каждом случае кесарева сечения, пока пациентке не назначен подходящий антибиотик (например, при хориоамните). Рекомендуется проводить профилактику в течение 60 минут от начала операции кесарева сечения.

Текст

Антибиотикопрофилактика при операции кесарева сечения является общей практикой операции кесарева сечения, так как она заметно сокращает количество материнских послеродовых инфекций (1). Эти антибиотики вводились в ходе операции после перевязки пуповины по двум причинам, теоретически связанным с плодом: 1) антибиотики в сыворотке крови могут исказить результаты, указывающие на наличие бактериальных культур; 2) у новорожденного действие антибиотика может привести к росту колонизации инфекций, устойчивых к антибиотикам. В настоящий момент несколько рандомизированных клинических исследований позволили изучить период проведения антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения (2–4).

Данные хирургических исследований поддерживают идею о назначении антибиотикопрофилактики в идеале в течение 30 минут и непременно в течение 2 часов с момента надреза кожи, для профилактики хирургических инфекций (5). В одном из исследований, среди пациенток, получавших антибиотикопрофилактику дооперационно и в ходе операции в течение 3 часов после надреза кожи, 1.4% пациенток имели раневые инфекции, против 0.6% пациенток, которым проводилась подобная антибиотикопрофилактика в течение 2 часов после надреза кожи (5). Для более продолжительных хирургических процедур показано повторное введение средств с интервалами 1-2 раза за период полувыведения препарата (ту же дозировку) (7).

Для профилактики при операции кесарева сечения в большинстве случаев используются антибиотики узкого спектра действия, эффективные против грамм-положительных бактерий, грамм-отрицательных бактерий и некоторых анаэробных бактерий, такие как цефалоспорины первого поколения. После однократного внутривенного введения 1 грамма цефазолина, достигается терапевтический эффект на 3–4 часа. Увеличенная доза препарата может быть показана в случае ожирения у женщины. Для женщин с аллергией на бета-лактамы, такие как цефалоспорины и пенициллины, разумной альтернативой являются клиндамицин и гентамицин.

В проведенном контролируемом исследовании по изучению инфекционных заболеваний у родильниц после операции кесарева сечения 175 женщин получали антибиотики дооперационно и 182 женщины - после перевязывания пуповины (2). Данное исследование включало рожавших и нерожавших женщин. Назначение цефазолина (1 грамм внутривенно) за 15–60 минут до кесарева сечения (так называемая интраоперационная группа) было связано с достоверным сокращением числа случаев эндометрита на 1% в сравнении с 5% у пациенток, получавших ту же дозировку препарата после перевязки пуповины (так называемая пуповинная группа) (2). Достоверных отличий в доле послеоперационных раневых инфекций в обеих группах лечения не обнаружено. В целом количество случаев послеоперационной раневой инфекции достоверно снизилось с 11.5% до 4.5% в дооперационной группе по сравнению с пуповинной группой. Не обнаружено отличий в частоте случаев неонатального сепсиса, необходимости к поступлению в отделение неонатальной интенсивной терапии, или случаев неонатального сепсиса из-за наличия стойких организмов , хотя дизайн исследования не располагал существенными ресурсами для исследования подобных вторичных исходов.

В 2005 году другое рандомизированное контролируемое исследование оценивало назначение цефазолина (2 грамма внутривенно) во время надреза кожи (так называемая группа надреза) в сравнении с назначением препарата после перевязывания пуповины у женщин в родах при помощи операции кесарева сечения (так называемая пуповинная группа) (3). Исследователи обнаружили существенное снижение частоты случаев эндометрита (7.8% в группе надреза против 14.8% в пуповинной группе соответственно), но не раневой инфекции (3.9% в группе надреза против 5.4% в пуповинной группе соответственно) (3). Первоначальный анализ мощности данного исследования предполагал, что потребуется 270 женщин для каждой группы, но промежуточный анализ установил, что для каждой группы необходимо по 150 женщин, исследование было остановлено на 153 и 149 женщинах в группе надреза и в пуповинной группе соответственно. В дополнение к этому, частоты инфицирования в обеих группах этого исследования были в 3 раза выше, чем в исследовании 2007 года.

Не было выявлено отличий в частоте поступления детей в отделение ИТН, неонатального сепсиса или подозрений на сепсис хотя мощность данного исследования не была рассчитана на оценку вторичного исхода. Единственное другое рандомизированное исследование по изучению цефазолина было меньшим (90 пациентов) и не выявило существенных отличий в исходе по материнским инфекциям (4). Эти исследователи отмечали схожие показатели по эндометритам (2% в группе дооперационного назначения антибиотиков против 2.4% в пуповинной группе соответственно) и раневым инфекциям (2% в группе дооперационного назначения антибиотиков против 4.9% в пуповинной группе соответственно) (4,8).

Исходя из вышеуказанных данных, можно предположить, что антибиотикопрофилактика, проводимая дооперационно, не оказывает какого-либо вредоносного влияния на мать или новорожденного.

Дооперационное назначение существенно сокращает случаи возникновения эндометрита и общие цифры возникновения инфекций у матерей по сравнению с введением антибиотиков после перерезания пуповины (8). Эти данные в дальнейшем позволяют предположить, что дооперационная антибиотикопрофилактика перед операцией кесарева сечения не связана с ростом возникновения числа инфекций у новорожденных или выбором резистентных бактерий, вызывающих неонатальный сепсис. Однако так как эти исследования не обладали нужными мощностями для анализа таких исходов, рекомендуется проведение дополнительной проспективной оценки.

Комитет по акушерской практике рекомендует проводить антибиотикопрофилактику во всех случаях кесарева сечения, исключая случаи, когда пациентка уже получает соответственные антибиотики (например, в случае хориоамнионита) и назначать профилактику в течение первых 60 минут от начала операции. Если это не представляется возможным (например, возникает необходимость срочного родоразрешения), профилактику необходимо назначить так срочно, как только возможно.

Ссылки

1. Smaill FM, Gyre GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD007482. DOI: 10.1002/14651858.CD007482. pub2.
2. Sullivan SA, Smith T, Chang E, Hulsey T, Vandorsten JP, Soper D. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing post­cesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trial [published erratum appears in Am J Obstet Gynecol 20O7;197:333]. Am J Obstet Gynecol 2007;196:455.el-455. e5.
3. Thigpen BD, Hood WA, Chauhan S, Bufkin L, Bofill J, Magann E, et al. Timing of prophylactic antibiotic admin­istration in the uninfected laboring gravida: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1864-8; discus­sion 1868-71.
4. Wax JR, Hersey K, PhiJput C, Wright MS, Nichols KV, Eggleston MK, et al. Single dose cefazolin prophylaxis for postcesarean infections: before vs. after cord clamping. J Matern Fetal Med 1997;6:61-5.
5. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281-6.
6. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250-78; quiz 279-80.
7. Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, McManus AT, Solomkin JS, Wittmann DH. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds. Guidelines for clinical care [published erratum appears in Arch Surg 1993;128:410]. Arch Surg 1993;128:7 9-88.
8. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, Byers BD, Longo M, Wen T, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008;199:301.el-301.e6.