Обоснование: Риск аспирации кислого содержимого желудка все еще остается важной проблемой у беременных. При обзоре растущего числа препаратов, имеющихся для снижения продукции желудочной кислоты, оказывается уместным пересмотреть профилактические мероприятия в Соединенном королевстве.

Метод: Исследование 250 ведущих консультирующих акушерских анестезиологов, проведенное по почте, одобренное ассоциацией анестезиологов, работающих в акушерстве, было проведено в 2004 году в целях установления текущей практики профилактики аспирации в родах. Если профилактика аспирации кислого содержимого желудка проводилась, дальнейшие вопросы были заданы по поводу подгруппы пациентов, категории, дозы и метода введения использованных препаратов и были ли проведены изменения в практике.

Результаты: Частота ответов достигла 83%. Здесь было снижение рутинного применения профилактики аспирации в 32% отделений, повышение применения профилактики аспирации в группе «риска» до 61% и снижение числа отделений никогда не использовавших профилактические мероприятия до 7%. Пероральное назначение ранитидина каждые 6 часов является наиболее частой практикой. Есть незначительное использование ингибиторов протонной помпы.

Вывод: При сравнении с предшествующим исследованием практики в Соединенном Королевстве было отмечено повышение использования профилактики аспирации в целом.

ВВЕДЕНИЕ

Риск аспирации желудочного содержимого и последующее развитие синдрома Мендельсона остается основной проблемой всех, кто вовлечен в уход за беременной. Периодические сообщения Конфиденциального Опроса по материнской смертности выявляют сниженную частоту смертей от легочной аспирации: 18 смертей в 1964-1966 г.г. [1], 11 смертей в 1976-1978 г.г. [2], 1 смерть в 1991-1993 г.г. [3], 1 смерть в 1997-1999 г.г. [4] и 1 смерть в 2000-2002 г.г. [5]. Уже было выполнено множество исследований за последние годы по теме профилактики аспирации в акушерских отделениях. Большинство вопросов было сфокусировано на профилактике аспирации желудочного содержимого во время кесарева сечения. Принимая во внимание растущее число препаратов, имеющихся для снижения продукции желудочного содержимого, оказалось уместным пересмотреть практику акушерских отделений в Соединенном Королевстве в отношении профилактики аспирации в родах.

МЕТОДЫ

Конфиденциальный опрос по почте был отправлен 250 ведущим клиницистам (анестезиологам, отвечающим за акушерскую анестезию в их учреждениях), которые были выявлены в базе данных Ассоциации Акушерских анестезиологов в декабре 2003 года. Вопросник-напоминание был отправлен через шесть недель. Сопроводительное письмо просило респондентов прокомментировать протоколы их отделений, а не индивидуальную практику. Вопросник спрашивал о том, назначается ли профилактика аспирации кислого содержимого желудка роженицам, о стратификации риска, об использованных препаратах, и влияет ли назначение опиатов на протокол, а также предвидится ли изменения методики в ближайшем будущем (приложение А). Данные были проанализированы с помощью SPSS 12.0.1. для Windows ( SPSS Inc ., Чикаго, Иллинойс).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 250 отправленных вопросников, были получены 217 ответов. Десять из них были исключены, так как каждый определенный ведущий клиницист уже не проводил анестезию в акушерстве или отделение стало отделением акушерок и не принимало пациентов из группы высокого риска. 207 заполненных форм опроса были, таким образом, проанализированы в целях этого исследования, частота ответов составила 83%.

При опросе, назначается ли профилактика аспирации желудочного содержимого роженицам: 66 из 207 отделений (32%) ответили, что она назначается рутинно, 127 из 207 (61%) - иногда и 14 из 207 (7%) никогда не назначали профилактику аспирации. Отделения, которые рутинно применяют профилактику аспирации желудочного содержимого, указали, что они не проводят стратификацию риска вероятности родоразрешения операцией кесарева сечения для матери, а проводят профилактические мероприятия всем женщинам в родах. Отделения, которые иногда проводили профилактику аспирации желудочного содержимого ( n =127) были опрошены для получения большей информации по стратификации риска; то есть, какие подгруппы рожениц рассматривались как группы высокого риска для кесарева сечения, и, следовательно, для легочной аспирации, и проводилась ли им профилактика аспирации желудочного содержимого во время родов (таблица 1).

Таблица 1. Женщины рассматривались как группа высокого риска
для родоразрешения операцией кесарева сечения.

Все отделения были опрошены для получения информации о том, какие препараты используются для профилактики в качестве препаратов первой линии (таблица 2), в какой дозе, каким методом и с какой частотой они вводятся (таблица 3). 21 отделение назначало более одного препарата для профилактики аспирации желудочного содержимого. 15 отделений назначали метоклопрамид как второй препарат, одно отделение использовало ранитидин как дополнительный препарат, в то время как пять отделений назначали дигидрат цитрата натрия регулярно в родах.

Таблица 2. Препараты первого плана
для профилактики аспирации желудочного содержимого.

Таблица 3. Дозы, метод и частота назначения первой профилактики
аспирации желудочного содержимого.

Одиннадцать акушерских отделений (5%) изменили свой протокол профилактики аспирации желудочного содержимого после назначения опиоидов (путь введения не уточнен) роженицам. Десять отделений изменили свой протокол от перорального применения ранитидина до либо внутривенного, либо внутримышечного введения ранитидина, в то время как три отделения вводили метоклопрамид в качестве дополнительного профилактического средства.

14 отделений (7%) указали, что использовали дигидрат цитрата натрия в родах, хотя было ли это только однократно при решении родоразрешения операцией кесарева сечения не освещено.

23 (11%) опрошенных отделений ожидали изменения в политике в ближайшем будущем. Некоторые отделения указывали, что изменения политики скоро произойдут, так как они стали отделением акушерок низкого риска, хотя другие установили, что они будут следствием пересмотра их протокола.

ОБСУЖДЕНИЕ

Трехлетние сообщения за 1985-1987 г.г. рекомендовали назначать блокаторы H 2 -рецепторов всем беременным, которым может потребоваться анестезия. Позднее, May [7] поставил под сомнение - следует ли всем женщинам в родах проводить профилактику аспирации желудочного содержимого или ее следует проводить только женщинам из группы высокого риска, требующим общую анестезию при срочном родоразрешении операцией кесарева сечения.

Это исследование выявило повышенную тенденцию к стратификации пациентов в группу высокого риска, с меньшими мероприятиями профилактики аспирации всем роженицам. Сравнение текущего исследования с выводами 1994 года [8] и с неопубликованными данными Donald [9] выявило значительное изменение практики в Соединенном Королевстве (рисунок 1).

Рисунок 1. Сравнение политики профилактики аспирации желудочного содержимого в Соединенном Королевстве в 1994 [8], 2000 [9] и 2004 году.

Это, как, оказалось, было консенсусом мнений, в отношении того, какие случаи следует рассматривать как случаи высокого риска: преэклампсия, предшествующее кесарево сечение, патологические предлежания плода и диабет. Влияние введения эпидурального катетера на стратификацию риска не уточнялось в этом исследовании.

Наиболее часто в течение последней декады для профилактики аспирации желудочного содержимого использовался ранитидин [8-10]. Это исследование подтверждает, что 97% отделений в Соединенном Королевстве используют ранитидин как препарат выбора (таблица 2), хотя интервалы доз широко варьируют от 4-х до 24-х часового интервала (таблица 3). Наиболее частый путь и интервал – это пероральный и шести часовой интервал, что было показано в 62% отделениях использующих ранитидин. Два отделения в Соединенном Королевстве использовали ланзопразол. Информационный бюллетень по препарату ланзопразол установил, что он противопоказан при беременности вследствие возможной токсичности на плода, что было показано при исследовании у животных. Омепразол дешевле и разрешен к применению при беременности, если успех превышает риск, что зафиксировано в информационной аннотации к препарату. Ранитидин дешевле в таблетках, но эквивалентен по стоимости омепразолу при приеме каждые 6 часов.

Большинство исследований ингибиторов протонной помпы в акушерстве касаются их применения у больных, подвергающихся плановому или срочному родоразрешению операцией кесарева сечения, где как было найдено, они снижают кислотность желудка [11-13] и объем секреции [12, 14]. Только одно исследование сегодня сравнивало ранитидин и омепразол в родах [15]. В этом исследовании сделан вывод, что несмотря на то, что омепразол, как было показано, является более эффективным при немедленном введении перед срочной операцией кесарева сечения, это было не в родах, когда pH желудка был ниже у пациенток, получающих омепразол и дигидрат цитрата натрия ( pH 5,67) при сравнении с ранитидином и дигидратом цитрата натрия ( pH 6,16). Хотя результаты статистически значимы, они клинически не имеют значения. Большее число исследований необходимо для установления роли ингибиторов протонной помпы в родах.

12% отделений используют второй препарат или альтернативный путь назначения как профилактика второй линии. Метоклопрамид – это наиболее часто используемый второй препарат, но вновь с различными методами и частотой введения. Особенность дигидрата цитрата натрия в рутинной профилактике аспирации в протоколах в 5 отделениях - либо как регулярные дозы, либо с точно не установленными интервалами.

В 5% отделениях протокол изменяется, если больной назначаются опиаты. Обычно изменяют путь назначения ранитидина от орального до внутривенного или внутримышечного дозирования.

11% отделений ожидали изменения в политике в ближайшем будущем. Свободные текстовые ответы показали, что это обычно было следствием изменения обеспечения акушерской помощи на отделения низкого риска. Ряд респондентов показали, что они не знали или не были удовлетворены протоколами кормления и профилактики аспирации, имеющимися в отделении акушерок. Было ясно, что они чувствовали, что больший совет следовало искать от акушерских анестезиологов при подготовке таких протоколов, даже хотя характер таких отделений далек от медицинских вмешательств.

Сущность повышенного интереса становится очевидной в большом современном Сообщении о Конфиденциальном опросе (2000-2002 г.г.) [5]. Это отражает, что существует повышенная частота неудачной интубации больных в акушерстве при сравнении с предыдущими сообщениями. Неудачная интубация повышает риск аспирации кислого содержимого желудка. Повышенная частота может быть отражением изменений в структуре анестезиологического обучения. Сниженное применение общей анестезии при кесаревом сечении и большее использование ларингеальной маски у неакушерских пациентов, оба фактора снижают обучение анестезиологов интубации трахеи.

ВЫВОДЫ

Это исследование подтверждает, что использование профилактики аспирации содержимого желудка в акушерских отделениях в Соединенном Королевстве повышается при сравнении с предшествующими исследованиями. Это использование стало больше ориентировано на популяции «высокого риска», с изменением предписанного бланка. Ранитидин является препаратом выбора с редким применением ингибиторов протонной помпы, даже хотя большинство исследований показало, что они более эффективны перед кесаревым сечением. Их применение в родах требует дальнейшего исследования, так как ни одно исследование сегодня не доказывает их превосходство перед ранитидином. Они являются потенциально конкурентными по цене с более длительным действием и таким образом с менее частой потребностью дозирования. Хотя есть единообразие мнения, как использовать препараты и у каких пациентов их использовать, действительная частота применения препаратов широко варьирует. Изменения в обеспечении акушерского ухода имеют последствия для анестезиологов. Обеспечение помощи изменяется от традиционного образца родов, где акушерский анестезиолог имеет больший ежедневный вклад, до отделений акушерок, где к их вкладу прибегают редко. Учитывая непредсказуемую природу родов, повышение процента ожирения в популяции и повышенную частоту затрудненной интубации, каждый может сделать вывод, что можно ожидать рост числа случаев аспирации желудочного содержимого. Результаты будущего Конфиденциального опроса будут выявлять, подтверждаются ли эти предположения.

Использованная литература

1. Department of Health and Social Security. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales 1964-66. London: HMSO, 1969.
2. Department of Health and Social Security. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales 1976-78. London: HMSO, 1982.
3. Department of Health and others. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1991-93. London: HMSO, 1996.
4. Why Mothers Die 1997-1999. The fifth report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press, 2001.
5. Department of Health and others. Why Mothers Die 2000-2002. The sixth report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press, 2004.
6. Department of Health and others. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1985-87. London: HMSO, 1991.
7. May A.E. The Confidential Enquiry into Maternal Deaths 1988-1990. Br J Anaesth 1994; 73: 129-131.
8. Greiff M.C., Tordoff S.G., Griffiths R., May A.E. Acid aspiration prophylaxis in 202 obstetric anaesthetic units in the UK. Int J Obstet Anesth 1994; 3: 137-142.
9. Taylor R., Sherman L., Donald F. A national survey of acid aspiration prophylaxis before caesarean section. Int J Obstet Anesth 2001; 10: 219.
10. Tordoff S.G., Sweeney B.P. Acid aspiration prophylaxis in 288 obstetric anaesthetic units in the United Kingdom. Anaesthesia 1990; 45: 776-780.
11. Ewart M.C., Yau G., Gin T., Kotur C.F., Oh T.E. A comparison of the effects of omeprazole and ranitidine on gastric secretion in women undergoing elective caesarean section. Anaesthesia 1990; 45: 527-530.
12. Gin T., Ewart M.C., Yau G., Oh T.E. Effect of oral omeprazole on intragastric pH and volume in women undergoing elective caesarean section. Br J Anaesth 1994; 65: 616-619.
13. Rocke D.A., Rout C.C., Gouws E. Intravenous administration of the proton pump inhibitor omeprazole reduces the risk of acid aspiration at emergency cesarean section. Anesth Analg 1994; 78: 1093-1098.
14. Howden C.W., Forrest J.A.H., Reid J.L. Effects of single and repeated doses of omeprazole on gastric acid and pepsin secretion in man. Gut 1984; 25: 707-710.
15. Yau G., Kan A.F., Gim T., Oh T.E. A comparison of omeprazole and ranitidine for prophylaxis against aspiration pneumonitis in emergency caesarean section. Anaesthesia 1992; 47: 101-104.

Приложение А. Профилактика аспирации желудочного содержимого в родах

1. Считаете ли Вы необходимой профилактику аспирации желудочного содержимого в родах?
   Рутинно для всех женщин_ Иногда_ Никогда_
2. Классифицируете ли Вы женщин по уровню риска?
   Да _ Нет_
   Если да, кого из женщин Вы рассматриваете как группу высокого риска?
   Предшествующие операции кесарева сечения Да _ Нет_
   Многоплодная беременность Да_ Нет_
   Преэклампсия Да_ Нет_
   Диабет Да_ Нет_
   Первородящие Да_ Нет_
   Повторнородящие Да_ Нет_
   Патологические предлежания плода Да_ Нет_
3. Какие препараты для профилактики аспирации желудочного содержимого рутинно используются у рожениц по вашему мнению?

   Препарат
   Доза
   Метод
   Частота

4. Отличается ли Ваш протокол у женщин, получающих опиоиды?
   Да_ Нет_
   Если да, чем он отличается?
   В/м введение ранитидина Да_ Нет_
   В/в введение ранитидин Да_ Нет_
   Дополнительная профилактика Да_ Нет_
5. Используете ли Вы более одного препарата? (если так, приведите детали, если не указали выше) Да_ Нет_
6. Используете ли Вы дигидрат цитрата натрия в родах?
   Да_ Нет_
7. Ожидаете ли Вы изменение политики профилактики в ближайшем будущем?
   Да_ Нет_