Исследовали сравнительный анализ гемодинамики и газов крови у пациентов, оперированных в условиях малопоточных анестезий закисью азота и ксеноном и высокопоточной анестезии закисью азота. Обследованы 95 гинекологических пациенток в момент проведения планового эндоскопического оперативного вмешательства. Пациентки были разделены на 3 группы: комбинированная малопоточная анестезия ксеноном (30 женщин), малопоточная анестезия закисью азота (30 пациенток) и высокопоточная анестезия закисью азота по полузакрытому контуру (35 человек).

Исследование продемонстрировало стимулирующее влияние ксенона на гемодинамику в условиях положения Тренделенбурга и карбодиоксиперитонеума, лучшие показатели доставки кислорода и меньший расход наркотических препаратов в данной группе. Благоприятные изменения показателей гемодинамики и транспорта O₂ во время анестезии ксеноном при эндоскопических операциях в гинекологии свидетельствуют об увеличении резервных возможностей организма, что, при необходимости расширения объема хирургического вмешательства, уменьшает противопоказания к нему.

Ключевые слова: анестезия, малопоточная анестезия ксеноном, анестезия в гинекологии, анестезия при эндоскопических операциях

Введение.

Выбор анестетиков в современной анестезиологии достаточно разнообразен, но из всей гаммы препаратов для ингаляционной анестезии наиболее распространена закись азота, которая далеко не идеальна [11, 12, 14, 15]. Применение галогенсодержащих анестетиков вследствие их токсичности, экологической опасности, согласно Киотскому протоколу, будет запрещено к 2030 г. В силу своей невысокой управляемости использование тотальной внутривенной анестезии не позволяет полностью решить проблемы адекватности анестезии. Регионарная анестезия в оперативной гинекологии и эндоскопической, в частности, достигла своего пика (7-8%) и не имеет тенденции к дальнейшему увеличению [7]. На сегодняшний день в оперативной гинекологии именно комбинированная анестезия с использованием внутривенных и ингаляционных анестетиков занимает ведущие позиции. На этом фоне использование ксенона представляется наиболее перспективным [1, 5, 10, 13, 15].

Цель исследования — сравнительный анализ показателей гемодинамики и газов крови у пациенток, оперированных в условиях малопоточных анестезий закисью азота и ксеноном и высокопоточной анестезией закисью азота.

Материал и методы.

Исследование проспективное, одноцентровое, в которое, согласно критериям включения, были отобраны 95 пациенток. Все они были разделены на 3 группы в зависимости от вида анестезии. 1-я группа — 30 пациенток, которым проведена комбинированная малопоточная анестезия ксеноном (КМПА Хе), 2-я группа — 30 больных, которым проведена малопоточная анестезия закисью азота (МПА N₂O), и 3-я группа (контрольная) — 35 пациенток, у которых анестезия осуществлена N₂O по полузакрытому контуру с газотоком 4,5-6 л/мин (ВПА N₂O).

Критериями включения в группы служили плановое оперативное вмешательство, анестезиологический риск 1-2 по ASA, эндоскопический доступ, возрастной диапазон в пределах от 18 до 60 лет. Все группы были сопоставимы по своему исходному статусу, возрасту, массе тела, экстрагенитальной патологии, видам оперативного вмешательства.

Показаниями к оперативному вмешательству во всех группах являлись множественные миомы матки, аденомиоз, пороки развития половых органов, эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу, кистомы яичников, бесплодие. Объем лапароскопических операций в группах представлен на рисунке.

Общая характеристика оперативных вмешательств и анестезий приведена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика оперативных вмешательств

Во всех группах проводилась стандартная премедикация (дормикум, атропин, димедрол) с учетом индивидуальных особенностей. Вводную анестезию проводили тиопенталом-натрия и фентанилом, в 1-й и 2-й группах параллельно индукции выполняли денитрогенизацию, в 3-й группе сразу переходили на полузакрытый контур ИВЛ. Анестезию в 1-й группе проводили по методике, разработанной проф. Н. Е. Буровым в эндотрахеальном варианте с рециклингом Хе [2—4]. Наркотический анальгетик фентанил вводили только перед кожным разрезом в дозе 0,1 мг. В последующем в данной группе больных наркотические анальгетики не применяли и анестезию проводили в виде моноанестезии Хе. Миорелаксанты (рокурония бромид) во всех группах вводили по общепринятой методике, расход составил 38—45 мг на 1 ч операции, последнюю дозу вводили не менее чем за 30 мин до окончания операции. Ин-траоперационную инфузию коллоидными и кристаллоидными растворами осуществляли из расчета 7—9 мл/кг*ч. За 30 мин до окончания операции с целью профилактики послеоперационного болевого синдрома внутривенно капельно вводили парацетамол — 1000 мг и внутримышечно кетонал — 100 мг.

Во всех группах осуществляли комплексный мониторинг центральной и периферической гемодинамики (ЦиПГ) с помощью мониторно-компьютерной системы (МКС), разработанной С. В. Сокологорским в 1998—2002 гг.

Для определения содержания кислорода в артериальной крови использовали формулу
СаO₂ = [(1,34 * Hb * SaO₂ ) + (р_аO₂ * 0,0031)], индекса доставки O₂ - DO₂I = СИ * СаO₂. Учитывая, что больным проводили ИВЛ, для упрощения расчетов р_аO₂ принимали равным 100 мм рт. ст., таким образом р_аO₂ * 0,0031 становилось равным 0,31. Все исследуемые показатели рассчитывались в режиме реального времени МКС [8].

Полученные данные анализировали на 8 этапах: 1-й — исходный, 2-й — после премедикации, 3-й — после вводной анестезии, 4-й — создание карбодиоксиперитонеума, 5-й — перевод в положение Тренделенбурга, 6-й — травматический этап операции, 7-й — перевод в горизонтальное положение, 8-й — после экстубации трахеи. Наряду с этим проводили мониторинг параметров ИВЛ, выполняли комплекс лабораторных исследований на этапах анестезии: газы крови и кислотно-основное состояние, биохимические показатели крови, электролиты. На этапе пробуждения и в ближайшем послеоперационном периоде оценивали время и качество пробуждения, осложнения и побочные эффекты препаратов, интенсивность послеоперационного болевого синдрома необходимость в аналгезии, субъективная удовлетворенность анестезией.

Результаты, полученные во время исследования, были статистически обработаны по стандартным методикам вычислений показателей описательной статистики, корреляционного, регрессионного и дисперсионного анализов. Для оценки статистической достоверности различий в зависимых и независимых выборках применяли соответствующий парный t-критерий. Для дополнительной проверки достоверности различий использовали непараметрические методы (тест Вилкоксона и С-тест Манна-Уитни).

Результаты исследования и их обсуждение. Предоперационное психоэмоциональное настроение сопровождалось гипердинамической реакцией кровообращения — гипертензией и тахикардией во всех группах больных (табл. 3).

Таблица 3. Показатели центральной и периферической гемодинамики
в исследуемых группах на этапах анестезии (М ± m). (1 часть)

Таблица 3. Показатели центральной и периферической гемодинамики
в исследуемых группах на этапах анестезии (М ± m). (2 часть)

Значения всех исследуемых параметров не имели достоверных межгрупповых отличий. Динамика оксигенации артериальной крови кислородом (SpO₂) во всех группах на этапах анестезии колебалась в пределах 98,1—99,7%, что говорит о стабильности этого показателя в целом. Статистически достоверных колебаний содержания кислорода в артериальной крови (СаO₂) ни между группами, ни между этапами отмечено не было. Исходные показатели индекса доставки кислорода (DO₂I) находились в пределах нормы, подробно эти данные представлены в табл. 2. На исходном этапе значимых различий в показателях кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови также не было зафиксировано.

Динамики трансторакального базового импеданса, имевшей статистически значимый характер, не наблюдалось на этапах исследования ни в одной группе, что свидетельствует об отсутствии перегрузки малого круга кровообращения во время анестезии.

На этапе вводной анестезии во всех группах было отмечено снижение АД в среднем на 16,5-18,5% от исходного, уменьшение СИ на 10,6, 11,6 и 11,4% соответственно и увеличение индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС). Кроме того, снизились показатели индекса работы левого желудочка (ИРЛЖ) на 22,1-23,5%, ударного индекса (УИ) на 23,4-27,3% и DO₂I — на 23-24% (р < 0,05). Эти изменения не имели достоверных межгрупповых различий. Они, возможно, обусловлены депрессивным влиянием тиопентала-натрия и фентанила на гемодинамику. Подробно данные ЦиПГ представлены в табл. 3.

На этапе создания карбодиоксиперитонеума был зафиксирован достоверный рост ИОПСС (р < 0,05) во всех группах в сравнении с исходными значениями (см. табл. 3). Наблюдалось снижение СИ и ИРЛЖ во всех группах по сравнению с предыдущим этапом. В 1-й группе показатели уменьшились на 4,9—8,2%, но остались в пределах нормальных значений. Во 2-й (МПА N₂O) и 3-й группах (ВПА N₂O) снижение СИ и ИРЛЖ было более существенным — на 9,6-22,9%. ЧСС на этом этапе практически не изменилась в сравнении с предыдущими показателями. Во 2-й и 3-й группах УИ снизился ниже нормальных значений. Сравнивая величины УИ на этом этапе с исходными, отметим, что в 1-й группе его снижение было в пределах 32,3%, во 2-й группе — 38,2%, в 3-й группе — 42,1% соответственно.

На этапе создания карбодиоксиперитонеума в 1-й группе в сравнении с исходными данными DO₂I был достоверно ниже — на 28,3% (р < 0,05). Во 2-й и 3-й группах DO₂I было более значительным: на 32,9 и 37,7% соответственно в сравнении с исходными данными (р < 0,05) и с 1-й группой (р < 0,05).

На этапе перевода больных в положение Тренделенбурга ИОПСС достиг максимальных интраоперационных значений. Его увеличение по сравнению с исходным этапом во всех группах составило 49—51,5%, при этом во 2-й и 3-й группах абсолютные цифровые значения были выше, чем в 1-й группе, на 12,1 — 12,7% (р < 0,05). В 1-й группе СИ и ИРЛЖ снизились в сравнении с исходными данными на 32,5 и 36,2% (р < 0,05). Значения обоих показателей остались в пределах нормы. Во 2-й и 3-й группах снижение СИ и ИРЛЖ составило 5,5—14,3% в сравнении с этапом карбодиоксиперитонеума, но значения показателей были ниже границы нормы. При сравнении групп между собой отличия между 2-й и 3-й группами были недостоверны, но в сравнении с 1-й группой показатели были ниже в среднем на 15,7—26,5% (р < 0,05). На этом этапе наблюдалось дальнейшее уменьшение УИ (показатель был ниже нормальных значений во всех группах): 1-й в группе - на 12,2%, во 2-й группе - на 36,4%, в 3-й группе - на 33,2% (р < 0,05). Во всех группах больных снизился показатель DO₂I: в 1-й группе - 37,3% по сравнению с исходным (р < 0,05), во 2-й группе - на 42,9% (р < 0,05) и в 3-й группе - на 42,7% ниже исходных значений (р < 0,05). Отличия по DO₂I между группами на данном этапе достоверны.

На травматическом этапе операции гемодинамика в группах характеризовалась снижением АД на 6,2-9,8% в сравнении с этапом перевода пациенток в положение Тренделенбурга, при этом значения АД в 1 -й группе были несколько выше аналогичных в группах 2-й и 3-й. Снижение ИОПСС отмечено во всех группах, но лишь в 1-й группе оно было достоверным на 14,3%. В динамике СИ и ИРЛЖ отмечены достоверные межгрупповые отличия. В 1-й группе отмечено урвеличение этих показателей на 16,1-17,3% (р < 0,05). Во 2-й и 3-й группах, напротив, продолжилось снижение как СИ, так и ИРЛЖ. Различия с 1-й группой были достоверны (р < 0,05). Значения СИ и ИРЛЖ во 2-й и 3-й группах свидетельствовали о выраженной депрессии миокарда и снижении функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Депрессивное влияние N₂O на функцию сердечно­сосудистой системы в условиях операционного стресса также отмечали И. 3. Китиашвили, Н. Е. Буров [6] и Т. Goto и соавт. [9]. Во всех группах было выявлено снижение ЧСС в сравнении с этапом перевода больных в положение Тренделенбурга на 13,2—24,1% (р < 0,05). При этом в 1-й группе ЧСС была ниже на 13,5%, чем в остальных группах (р < 0,05). УИ во 2-й и 3-й группах практически не изменился в сравнении с предыдущим этапом. Напротив, в 1-й группе УИ вырос на 40,6% (р < 0,05). Различия между 1-й группой и другими статистически достоверны. На этом этапе проявилась разно- направленность изменений DO₂I в исследуемых группах. В 1-й группе был отмечен достоверный рост DO₂I в сравнении с этапом перевода пациентки в положение Тренделенбурга на 16,2%. Во 2-й и 3-й группах, напротив, зафиксировано дальнейшие снижение DO₂I на 3,5 и 8,4% соответственно. Значения DO₂ I в этих группах достигли своих минимальных значений — 424,8 ± 26,57 мл/ мин/м ², ниже значений в 1-й группе больных на 32,3%. При этом и показатели сатурации, и содержания кислорода во всех группах находились в пределах нормальных значений (см. табл. 2).

После экстубации трахеи ИОПСС снизился во всех группах. Но в отличие от 1-й группы больных во 2-й и 3-й группах он остался выше нормальных значений. В 1- й группе пациентов параметры центральной гемодинамики не претерпели достоверных изменений на данном этапе в сравнении с предыдущим.

Наиболее заметными изменениями во 2-й и 3-й группах были: достоверное увеличение СИ, ИРЛЖ и УИ (р < 0,05) в сравнении с травматическим этапом (см. табл. 3). Различия между 1-й группой и 2-й и 3-й группами были статистически достоверны, так как У И был выше в 1-й группе на 26,9—27,9%. Уровень DO₂I в 1-й группе превысил таковые во 2-й и 3-й группах на 27,3 и 24,1% соответственно (р < 0,05). Значения DO₂I после экстубации трахеи не возвратились к исходному уровню ни в одной группе и оставались в 1-й на 20% ниже исходных, во 2-й — на 34,5% и в 3-й — на 34% (р < 0,05). Показатели КОС и газов крови отличались стабильностью на всех этапах исследования, не носили достоверных межгрупповых отличий и находились в пределах нормальных значений, что говорит об отсутствии грубых сдвигов в гомеостазе пациенток всех групп и адекватности параметров вентиляции вне зависимости от дыхательного контура.

Снижение лактата на 20% (р < 0,05) в 1-й группе на основном этапе операции, косвенно позволяет судить об оптимальной микроциркуляции в этой группе. Уровень гликемии у больных 2-й и 3-й групп на основном этапе был на 37,6-41,3% выше, чем у пациенток 1-й группы, что может свидетельствовать о более высоком уровне стрессовой реакции в условиях анестезии N₂O в сравнении с анестезией Хе. Не было зафиксировано достоверных изменений остальных биохимических показателей крови, электролитов и печеночных ферментов во всех исследуемых группах.

В 1-й группе была отмечена меньшая потребность в миорелаксантах в сравнении со 2-й и 3-й группами на 12,4 и 8,1% соответственно, а в наркотических анальгетиках — в 2,2-2,3 раза. В этой группе отсутствовала необходимость дополнительного углубления анестезии внутривенными анестетиками. Время пробуждения и экстубации трахеи у пациенток 1-й группы было в 2 раза короче. В послеоперационном периоде в этой группе отмечалось меньше осложнений, а расход наркотических анальгетиков был в 2,5-3 раза ниже в сравнении со 2-й и 3-й группами.

Заключение

Таким образом, влияние на гемодинамику и транспорт кислорода оказывают не только специфические условия выполнения (положение Тренделенбурта и т. д.) эндоскопических операций в гинекологии, но и применяемый анестетик. Показатели ЦиПГ в 1-й группе характеризовались стабильностью и более сбалансированным вариантом сокращений миокарда, чем у больных 2-й и 3-й групп.

Хе нивелировал отрицательные влияния условий оперативного вмешательства, не нарушал процессы доставки кислорода, все параметры гемодинамики находились в пределах нормальных значений. Во 2-й и 3-й группах показатели ЦиПГ и доставки кислорода значительно выходили за пределы нормальных значений как под влиянием самого анестетика, так и условий операции. Нами не отмечено снижения резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем и нарушения общей адаптационной реакции на хирургическую травму при анестезии Хе. Преимущество анестезии Хе заключается в сбалансированности и безопасности, меньшей фармакологической нагрузке на организм пациентки и меньшим проявлением отрицательного влияния специфических условий лапароскопической операции на показатели гемодинамики и транспорта O₂, чем при анестезии N₂O.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белов А. В. II Акуш. и гин. — 2009. — № 6. — С. 12—14.
2. Буров Н. Е., Потапов В. П., Макеев Г. Н. Ксенон в анестезиологии (клинико-экспериментальные исследования). — М., 2000.
3. Буров Н. Е., Молчанов И. В., Потапов В. Н. и др. // Клин, анестезиол. и реаниматол. — 2005. — Т. 2, № 2. — С. 27— 32.
4. Буров Н. Е., Николаев Л. Л., Потапов В. Н. и др. // Клин, анестезиол. и реаниматол. — 2008. — Т. 5, № 3. — С. 32— 39.
5. Вяткин А. А., Мизиков В. М. // Анестезиол. и реаниматол. - 2008. - № 5. - С. 103-107.
6. Китиашвили И. 3., Буров Н. Е. // Вестн. интенсив, тер. — 2006. — № 1. — С. 57-60.
7. Петров С. В., Лырегов А. В, // Материалы IX сессии МНОАР. - М., 2008. - С. 32-33.
8. Сокологорский С. В. Мониторно-компьютерное обеспечение безопасности анестезии при абдоминальных вмешательствах в акушерско-гинекологической клинике: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2003. — С. 80—96.
9. Goto Т ., Наппе P., Ishiguro Y. et al. // Anaesthesia. — 2004. — Vol. 59, N 12. - P. 1178-1183.
10. Hare G. М . Т . Ц Can. J. Anesth. - 2008. - Vol. 55, N 7. — P. 403-407.
11. McGain F. // Anaesth. Intensive Care. — 2007. — Vol. 35, N 5. - P. 808-809.
12. Parker N. W., Behringer E. C. // Anesthesiology. — 2009. — Vol. 110, N 5. - P. 1195-1196.
13. Rasmussen J. H, Mosfeldt M., Pott F. C, Belhage B. // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2009. — Vol. 53, N 4. — P. 549—550.
14. Sanders R. D., Weimann J., Maze M. // Anesthesiology. — 2008. - Vol. 109, N 4. - P. 707-722.
15. Torn G. /I Minerva Anestesiol. — 2010. - Vol. 76, N 3. — P. 215—228.