В зависимости от используемого определения заболеваемости, частота материнских интра- и постоперационных осложнений после кесарева сечения широко варьирует. Это проспективное когортное исследование популяции в Норвегии определило частоту осложнений после родоразрешения операцией кесарева сечения и выявило независимые факторы риска по развитию осложнений.

Была определена частота предопределённых типов осложнений при 2751 родоразрешениях операцией кесарева сечения. Исследуемыми осложнениями были интраоперационные осложнения, кровопотеря, инфекция раны, цистит, эндометрит, гематома и повторная операция. Независимые факторы риска были определены путем стратификации и множественным логистическим регрессивным анализом. Особенным интересом было взаимоотношение между степенью открытия шейки матки и частотой осложнений.

Из 2751 пациенток 588 имели одно или более интраоперационных и/или послеоперационных осложнений. Наиболее частым единственным осложнением была кровопотеря или трансфузия после итраоперационных осложнений. Пациентки с плановыми операциями имели частоту осложнений 16,3% при сравнении с 24,1% у пациенток с незапланированными операциями. Более высокое число каждого типа осложнений, за исключением цистита, было выявлено в группе с незапланированными операциями. Эти различия были значимы для интраоперационных осложнений, кровопотери и эндометрита. Степень срочности не была связана с осложнениями, если рассматривалось открытие шейки матки. Значительное линейной соотношение было найдено между увеличением открытия шейки матки и интраоперационными осложнениями, кровопотерей, эндометритом и средней частотой осложнений. За исключением раневой инфекции и гематомы, частота осложнений была выше, если операция выполнялась при открытии маточного зева 9 или 10 см. Из 267 операцией кесарева сечения, выполненных за этот период, в 32,6% случаев имели место одно или более осложнений против 16,8% при 0 см. Осложнения во время операции, кровопотеря и средняя частота осложнений были более частыми у пациентов, получивших общую анестезию, при сравнении с пациентками, получившими регионарную анестезию. Общая анестезия использовалась более часто с увеличением открытия шейки матки. Все осложнения были более частыми, если кесарево сечение было выполнено до 30 недель беременности при сравнении с пациентками, родоразрешенными после 30 недель беременности. Повышенная частота осложнений при кесаревом сечении была найдена для новорожденных с крупной и низкой массой тела при рождении. Возраст матери и индекс массы тела до беременности не были факторами риска.

Четыре независимых фактора риска для осложнений у матери повышались при открытии шейки матки, общей анестезии, низком гестационном сроке и крупной массе тела у плода. Высокое число кесаревых сечений, выполненных поздно во втором периоде родов, может показать, что акушеры стремятся выбирать абдоминальное родоразрешение, когда влагалищные роды могли бы быть альтернативой. Эти женщины имеют особый риск осложнений, если выполняется родоразрешение.

Комментарий

Как упоминают авторы, из-за большой вариации в частоте операций кесарева сечения среди различных стационаров в Норвегии, Норвежская Медицинская Ассоциация ввела и организовала «проект достижения успеха» при кесаревом сечении в 1998 году. Целью проекта стало повышение усовершенствований медицинской практики путем циклов размещения помощи, установленных мероприятий, развития и тестирования изменений. Текущее исследование – это результат «проекта достижения успеха». Все учреждения Норвегии, имеющее, по крайней мере, 400 родоразрешений в год, были включены в это исследование. Данные были собраны по всем операциям кесарева сечения за 7-месячный период между 1998 и 1999 г.г. Для каждой операции, акушер выполнил всесторонний стандартизованный опросник с детальной информацией о медицинском и акушерском анамнезе, осложнениях беременности и перинатальных исходах. Типы осложнений были предопределены и внесены в виде ответа да или нет. Регистрируемые интраоперационные осложнения включили повреждение тканей, такое как перфорация матки, шейки или влагалища, которое потребовало дополнительного наложения швов, повреждение кишечника/мочевого пузыря и другие осложнения, включая осложнения анестезии, потерянные тампоны, технические трудности из-за спаечного процесса или другие нарушения, которые были оценены хирургом как осложнения. Эти осложнения были пролечены как одно вариабельное осложнение во время операции. Осложнения после операции включили трансфузию, тромбоэмболические осложнения, инфекцию раны, цистит, эндометрит, гематому и повторную операцию. Кровопотеря оценивалась в миллилитрах хирургом сразу после операции. Кровопотеря 1000 мл и/или трансфузия были подсчитаны как одно осложнение. Авторы определили две степени срочности в зависимости от времени операции: плановые операции были выполнены по крайней мере через 8 часов после принятия решения и незапланированные операции, т.е. остальные процедуры.

В целом, 21,4% женщин имели осложнения во время и после операции. Осложнение, стоящее на первом месте (8,6%), было связано с кровопотерей; частота беременных, которым проводилась гемотрансфузия составила 4,3%. Это было близко к данным других авторов [1, 2], а также к нашим [3]. Беременные с плановыми операциями имели частоту осложнений 16,3% при сравнении с 24,1% у женщин с непланируемыми операциями. Эти различия были значительными для осложнений во время операций, для кровопотери и эндометрита. Интересно, что эти различия при осложнениях, связанные со степенью срочности, исчезали, если открытие шейки матки было взято в рассмотрение. Здесь была значительная линейная корреляция между повышением открытия шейки матки и осложнениями во время операции, кровопотерей, эндометритом и средней частоты осложнений. Также было отмечено (за исключением инфекции раны и гематомы), что частота всех других осложнений была выше, если операция была выполнена при открытии шейки матки 9 - 10 см. Однако, динамика родов, которая была измерена по открытию шейки матки, была независимым фактором риска для осложнений. Авторы также упомянули, что более чем одна четвертая операций была сделана при открытии шейки матки 9 - 10 см. Я полагаю, что важный вопрос, который следует поднять о показаниях к кесареву сечению в этот период родов, особенно когда частота превысила 20%. Авторы не упомянули показаний для кесарева сечения в этой статье. Могло ли это быть следствием отсутствия высоко опытного акушера в маленьких стационарах, где хирурги не достаточно проводят оперативное родоразрешение через естественные родовые пути? Вторая причина может быть связана с медицинскими нарушениями, многие акушеры считают, что они маловероятно получат обращение в суд, если они выполнят кесарево сечение, и наоборот, акушер может подвергаться критике за непредусмотрительное невыполнение кесарева сечения, которое может быть связано с хорошим исходом для плода.

Как анестезиолог, я думаю, что наиболее интересные данные - это осложнения, связанные с анестезией. Как моновариационный, так и поливариационный анализ выявил, что общая анестезия была независимым фактором риска для осложнений во время операции, для кровопотери и средней частоты осложнений. Следует отметить преимущества регионарной анестезии даже при предотвращении осложнений во время операции. Связь кровопотери и анестезии спорна. Есть исследование, которое показало значительно большую кровопотерю при применении общей анестезии при сравнении с регионарной анестезией [4], но также есть доказательства против этой точки зрения [5, 6]. Даже при отдельных преимуществах регионарной анестезии, большой ряд беременных получили общую анестезию в этом исследовании. Это число было больше у рожениц при открытии маточного зева 9 - 10 см. Кроме того, есть определенные необнадеживающие состояния плода, большинство беременных в нашем госпитале в такой ситуации будет получать регионарную анестезию. Большинство из них будет иметь хорошую «работающую» эпидуральную анестезию, которая будет проведена в родах и при родоразрешении; 3% 2-хлорпрокаин или 2% лидокаин с адреналином в смеси с бикарбонатом должны быть использованы для повышения уровня анестезии в зависимости от срочности. При отсутствии эпидуральной анестезии, в зависимости от ситуации, спинальная анестезия также может быть использована. Лечение гипотонии у матери должно быть активным.

В заключение, авторы также отметили повышенную частоту осложнений для новорожденных с большой массой тела (> 4500 г) и низкой массой тела (< 1500 г). Это было отмечено ранее другими авторами [7, 8].

Sanjay Datta, ДМ

Ссылки

1. Davies A. O. Blood crossmatch for Caesarean section. Can Anaesth Soc J 1981; 28: 491-2.
2. Reisner L. S. Type and screen for cesarean section: a prudent alternative. Anesthesiology 1983; 58: 476-8.
3. Camann W. R., Datta S. Red cell use during cesarean delivery. Trans­fusion 1991; 31: 12-15.
4. Gilstrap L. C., Hauth J. C. , Hankins G. D. , et al. Effect of type of anesthesia on blood loss at cesarean section. Obstet Gynecol 1987; 69: 328-32.
5. Hood D. D., Holubec D. M. Elective repeat cesarean section. Effect of anesthesia type on blood loss. J Reprod Med 1990; 35: 368-72
6. Warren T. M., Datta S., et al. Comparison of the maternal and neonatal effects of halothane, enflurane and isoflurane for cesarean delivery. Anesth Analg 1983; 62: 516-20.
7. American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG), Fetal macrosomia. Obstetrics & Gynecology 2000 Nov. II P (ACOG practice bulletin no. 22).
8. Evans L. C., Combs C. A. Increased maternal morbidity after cesarean delivery before 28 weeks of gestation. Int J Gynecol Obstet 1993; 40: 227-33.