Дистоция у первородящих в родах является первичным фактором резкого роста частоты кесарева сечения (КС) в Европе и в Соединенных Штатах. В целях снижения частоты пролонгированных родов (и КС) у первородящих женщин, новый протокол активного ведения родов (ранняя диагностика дистоции, ранняя амниотомия и родостимуляция окситоцином) оказался перспективным в 1970-х годах. Однако эффективность этого протокола не была достаточно доказана, чтобы рекомендовать его в общую практику для снижения частоты КС. Хотя некоторые исследования, показывающие снижение частоты КС, не были убедительными, авторы считали, что протокол требует дальнейшего исследования для определения эффективности активного ведения родов при коррекции дистоции у первородящих женщин при спонтанных родах. В этом ретроспективном анализе вклада протокола в удвоенную среднюю частоту КС у первородящих, они провели обзор ежегодно проверяемых данных учреждений как по исходам родоразрешений операцией КС, так и по перинатальным исходам, которые устанавливали связь с акушерскими вмешательствами.

Ежегодные сообщения из стационаров в этом университетском учреждении для всех первородящих женщин родоразрешенных новорожденными массой > 500 г между 1989 и 2000 годами были рассмотрены по подгруппам, включая спонтанные роды, индуцированные роды и родоразрешение операцией КС в срочном и плановом порядке.

Из 81855 женщин, родоразрешенных в учреждении за этот период, 34201 (42%) были первородящими, с ростом этой пропорции от 35,1% в 1989 году к 44,6% в 2000 году (p <0,001). Средняя частота КС в институте повысилась от 6,5% в 1989 году до 14,2% в 2000 году (p <0,001), со средней частотой КС у первородящих повышающейся от 8,1% до 16,6 % (p <0,001). Ежегодная пропорция первородящих женщин при спонтанных родах снизилась прогрессивно от 83% до 60%, с частотой КС растущей в этой группе от 2,4% до 4,8% (p =0,001); однако, частота КС оставалась стабильной в течение последних 8 лет (p =0,705). Первородящие при спонтанных родах насчитывали 14% среднего повышения родоразрешений КС против 51% для первородящих с индуцированными родами. Дистоция была пролечена по активному протоколу ведения родов среди группы спонтанных родов, насчитывала 5,1% из среднего роста КС. Хотя перинатальная смертность у доношенных новорожденных не изменилась, средняя перинатальная смертность среди первородящих женщин прогрессивно упала от 14 на 1000 родов до 8,5 на 1000 родов в 2000 году. Частота упала значительно (в пределах 0,0-3,6 на 1000; p =0,024) среди первородящих при спонтанных родах за этот период.

Авторы сделали вывод, что активное ведение первого периода спонтанных родов является безопасным и эффективным при прогрессировании естественных родов с низкой перинатальной смертностью. Факторы в отличие от дистоции (пролеченные активным ведением родов) объясняют большинство прогрессивного повышения частоты КС у первородящих.

Комментарий

Эта статья – другое сообщение о случае относительно активного ведения родов из родильного дома Дублина. Несмотря на изменения акушерской практики, родильный дом Дублина имеет относительно низкую частоту кесарева сечения с низкой перинатальной смертностью. Практика акушеров изменилась значительно с 1989 к 2000 году для первородящих женщин в том, что частота эпидуральной анальгезии повысилась от 25% до 64%, частота спонтанных родов для первородящих упала от 83,6% до 60%, электронный мониторинг плода повысился от 10% до 78% для первородящих женщин, а частота индукции повысилась у первородящих от 12,7% до 32,1%. Одновременно, частота родов с несрочным кесаревым сечением для первородящих женщин за тот же период повысилась от 1% до 3,7%. Паритет изменился в стационаре за период исследования. В 1989 году, 35,1% рожениц были первородящими, в то время как в 2000 году частота первородящих составила 44,6%. Средняя частота кесарева сечения у первородящих женщин повысилась от 8,1 до 16,6% с 1989 по 2000 год, хотя частота кесарева сечения при спонтанных родах у первородящих изменилась от 2,4 до 4,8%. Наиболее резкое изменение произошло в частоте кесарева сечения для индуцированных первых родов, частота повысилась от 8,0% до 21,9%. Эти демографические характеристики имеют близкое сходство с данными многих госпиталей.

Авторы установили, что протокол активного ведения родов вовлекает раннюю диагностику родов, раннюю амниотомию и раннее лечение дистоции. Что касается меня, я верю авторам, которые рекламируют их более значимое клиническое мастерство и что мастерство – это точная диагностика родов. Когда я впервые столкнулся с активным ведением родов, я считал активное ведение – это протокол применения окситоцина с высокой частотой. Так как я практиковал активное ведение родов, наиболее важно – это точная диагностика родов для правильной работы протокола. Я изучал, что если шейка матки была тонкая, то протокол работает (под активным ведением родов, мои данные показывают - шейка сглаживается или нет). Я также считаю, что под протоколом активного ведения родов были проведены индуцированные роды, которые были диагностированы как роды. Однако я изменил свое мнение и поддерживаю данные, что точный диагноз родов необходим. В период за 1989-2000 г.г., частота индукции повысилась от 8,1% до 16,6%. Относительный вклад в среднюю частоту кесаревых сечений у первородящих женщин при индукции родов составил 51% (действительная частота КС во время индукции изменялась от 8,0% в 1989 году до 21,9% в 2000 году). Во время этого же временного интервала абсолютный вклад дистоции в спонтанные роды для средней частоты кесарева сечения был 5,1%.

Исследование показало метод диагностики и безопасного ведения родов у первородящих в доношенный срок. В настоящее время, частота кесарева сечения во многих учреждениях резко возросла. Выполняется первое плановое кесарево сечение. Повышенное число работников здравоохранения и экспертов не считают более низкую частоту кесарева сечения желательной. Имеющиеся данные относительно первого опыта родов после кесарева сечения показывают, что роды могут быть незначительно более высоким риском для родов, а не для планового кесарева сечения. Влияние третьей или более операции кесарева сечения на мать и плод подвергаться исследованию, первичные доказательства предполагают повышенный риск. Если третья и четвертая операция кесарева сечения, как показано, имеет значительный риск для матери и или плода, то такие методы как активное ведение родов будут вновь впереди.

Randall J. Morgan