Абстракт

Использовалась комбинация линейного ультразвукового сканера в реальном времени и Допплеровской сонографии для определения сигналов кровотока правой почечной артерии у 17 здоровых женщин, у 15 беременных с нормальными показателями АД и у 17 беременных с преэклампсией. Максимальные волны скорости кровотока были проанализированы на предмет пульсирующего индекса и систолического/диастолического отношения (S/D ratio). По сравнению с группами здоровых пациенток, в группе беременных с преэклампсией показатель PI был незначительно меньше (р ? 0,05), а отношение S/D значительно не отличалось. Эти значения не были связаны со средним артериальным давлением или степенью протеинурии. Предложена теория почечных артериовенозных шунтов при преэклампсии. Кажется, что Допплеровское ультразвуковое исследование почечной артерии имеет ограниченную пользу с целью мониторинга патологии сосудов почек при наличии преэклампсии.

Введение

Допплеровское исследование кровотока рутинно используется для клинической оценки периферического и каротидного кровотока. С комбинацией импульсного Допплера и исследования в реальном времени можно получить доступ к глубоким сосудам и записать волны скорости кровотока (3). Обнаружено, что записанная скорость диастолического кровотока напрямую связана с периферическим сосудистым сопротивлением (4). Допплеровское исследование кровотока также можно использовать для получения данных о патологии почечных сосудов у беременных с преэклампсией.

Целью исследования является запись волн скорости кровотока почечных артерий у здоровых беременных и небеременных пациенток, а также у беременных с преэклампсией, с целью оценки возможности использования волн скорости кровотока в качестве показателя заболевания сосудов почек на фоне преэклампсии.

Материалы и методы

Исследование было выполнено с участием 17 здоровых небеременных пациенток, со средним возрастом 28 лет (21-37 лет), и 15 здоровых беременных с нормальными показателями АД, со средним возрастом 25 лет (20-34 года) и сроком гестации 37 недель (35-40 недель). Пять беременных рожали в первый раз, семь во второй и три более 2 раз. Не у кого из пациенток не было заболеваний почек в анамнезе. У всех беременных наблюдались нормальные показатели АД. Также были исследованы 17 беременных с преэклампсией, критерием которой являлось АД ≥ 140/90 мм рт. ст. после постельного режима в больнице в течение суток, а также наличие протеинурии. Степень протеинурии оценивалась с помощью Redia теста ( Boehringen , Mannheim Gmbh , Mannheim, Germany ). Протеинурия диагностировалась при наличии белка в моче ≥ 0,3 г/л. Средний возраст в данной группе составил 26 лет (20-31 год), средний срок гестации 35 недель (29-40 недель).

Максимальная волна скорости кровотока регистрировалась в правой почечной артерии, с помощью сканера в реальном времени частотой 3,5 MHz и импульсного Допплера с частотой 2 MHz , согласно описанию Eik - Nes и коллег (1). Для удаления побочных сигналов использовался фильтр с частотой 100 MHz. Правая почечная артерия оценивалась в положении женщины на левом боку, с доступом со стороны спины при увеличении размеров матки. Локализация ветвей артерии диагностировалась в реальном времени, после чего проводилась запись Допплеровских сигналов во время коротких периодов апноэ. Данные записи представлены на рисунке 1. Как минимум три одинаковых волны принимались для анализа. Максимальная волна скорости кровотока анализировалась на предмет PI , согласно данным Gosling и коллег (5), и систолического/диастолического отношения (6). Отмечались показатели АД и протеинурии.

Рисунок 1. Запись волн скорости кровотока правой почечной артерии у беременных с нормальными показателями АД: спектр скорости кровотока.

Все пациентки дали информированное согласие. Время исследования занимало от 5 до 15 минут. Для статистической оценки результатов использовались непарный t-тест Стьюдента, корреляционный анализ Spearman и линейный корреляционный анализ.

Результаты

В таблице 1 представлены результаты анализа волн скорости кровотока в системе ветвей правой почечной артерии ворот почки трех групп пациенток.

В группе преэклампсии не было отмечено связи между PI , соотношением S/D и даже степенью протеинурии (Spearman's p = -0,01 и -0,03, соответственно) или средним АД (линейный корреляционный анализ, r = -0,22 и -0,02, соответственно). Также не было отмечено связи между волнами скорости кровотока и паритетом.

Таблица 1. Анализ волн скорости кровотока в системе ветвей
почечной артерии в воротах почки у трех групп пациенток.

*Значимое различие между беременными с нормальным АД и беременными с преэклампсией (p<0.05)

Обсуждение

Результаты указывают на то, что у пациенток с преэклампсией сопротивление почечного кровотока сопоставимо или ниже, чем у здоровых небеременных пациенток. Это значительно отличается от всех сообщений по почечному кровотоку на фоне преэклампсии, где преэклампсия характеризовалась снижением тока плазмы и клубочковой фильтрации и типичными нарушениями функции почек, эндотелиозом клубочков (опухоль артериальных эндотелиальных клеток клубочка почки, с уменьшением просвета капилляров) (7). Хотя базальная мембрана капилляра клубочка и эпителиальные клетки морфологически не меняются (7), уменьшение просвета сосуда должно привести к повышению сопротивления в почечных сосудах. Пульсационный индекс волны скорости кровотока находится в прямом соотношении с повышением сосудистого сопротивления дистальнее места исследования (4), а отсутствие изменений или снижение PI , которое появляется на фоне преэклампсии, может возникать вследствие артериовенозного шунта в почечном кровотоке, обходя, таким образом, окклюзионный капилляр клубочка.

Исследования на собаках показали, что 85% почечного кровотока распределяется в корковом слое, 16% в наружном отделе мозгового слоя и 2% во внутреннем отделе (8). Исследования кровотока у людей с острой олигурией после артериального введения эпинефрина, а также в случаях с острой почечной недостаточности после пересадки почки, показали, что имеет место сохранение кровотока между наружным и внутренним отделом мозгового слоя, а кровоток в корковом слое, практически, исчезает (9). Раннее появление контраста в почечных венах кроликов с перекрытым корковым кровотоком предполагает наличие артериовенозного сброса в наружной части мозгового слоя (10).

Также существует предположение, что шунты связаны с клубочком почки, что возникает вследствие дегенерации и облитерации петель капилляров клубочков. Эти гипотетические шунты называются «агломерулярные шунты», так как предполагается, что они способствуют сбросу крови в обход клубочковых петель, которые соединяют восходящие и нисходящие артериолы. Подобные артериальные шунты обнаружены и в здоровых почках, и их количество увеличивается с возрастом (11). Наличие артериовенозных шунтов в почке на фоне преэклампсии может объяснить снижение тока плазмы уровня клубочковой фильтрации, что было показано в ранних исследованиях, в то время как Допплер показывает снижение или отсутствие изменений сопротивления в почечном кровотоке.

Волны скорости кровотока почечной артерии у беременных и здоровых небеременных пациенток были записаны и изучены Hata и коллегами (12). Результаты данного исследования совпали с данными настоящего исследования. Однако в работе Hata время ускорения от начала систолы до пика скорости было значительно выше у беременных, что может быть объяснено наличием высокого ударного объема во время беременности.

Наши результаты показали отсутствие связи волн скорости кровотока на фоне преэклампсии со степенью протеинурии или средним АД. Коэффициент корреляции между PI почечной артерии и средним АД показал тенденцию к отрицательной корреляции ( r = -0,22). Наш вывод заключается в том, что Допплеровская ультразвуковая оценка почечного кровотока не обладает клинической значимостью с целью мониторинга почечного кровотока у беременных на фоне преэклампсии.

Список литературы

1. Eik-Nes, S., Marsal, K. and KristolTerscn. K. (1984). Methodology and basic problems related to blood, now studies in the human fclus. Ultrasound Med. Rio!., 10. 329-37
2. WladimirofF, J. W., Tonge, H. M. and Stewart, P. A. (1986). Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus. Br. J. Obsiet. Civnaeco!.. 93, 461-75
3. Gudmundsson, S. and MarSal, K. (1988). Umbilical and uteroplacental blood flow velocity waveforms in pregnancies with fetal growth retardation. Eur. J. Obslel. Gynecol. Reprod. Bioi, 27. 187-96
4. Gudmundsson, S., Eik-Nes. S.. Lingman, G., Vernersson. E., Grip, A., Kristoffersen, K. and Marsal, K. (1990). Evaluation of blood flow velocity indices in an animal model. Echocardiographv. 7. 647-53
5. Gosling, R. G., Dunbar. G., King, D. H., Ncwman, D. L.. Side, C. D., Woodcoock, J. P., FitzGerald, D. E., Keates. J. S. and MacMillan, D. (1971). The quantitative analysis of occlusive peripheral arterial disease by a non-intrusive ultrasonic technique. Angiology, 22, 52-5
6. FitzGerald. D. E. and Dumm, J. E. (1977). Non-invasive measurement of human fetal circulation using ultrasound: a new method. Br. Med. J., 2. 1450-1
7. Lindheimer, M. D., Chesley L. C., Taylor, J. R. Spargo, B. H. and Katz. A. I. (1987). Renal function and morphology in hypertensive disorders of pregnancy. In Sharps, F. and Symonds, E. M. (eds.) Hypertension in Pregnancy. pp. 73 91. (Ithaca, New York: Perinatal Press)
8. Thorburn. G. D., Kopald, H. H., Herd, J. A., Hollenberg, M., O'Marchoc, C. C. C. and Barger, A. C. (1963). Intrarenal distribution of nutrient blood flow determined with Krypton 85 in unanesthetized dog. Circ. Res., 13, 290-303
9. Hollenberg, N. K., Epstein, M., Rosen, S. M.. Basch, R. I., Oken, D. E. and Merrill, J. P. (1968). Acute oliguric renal failure in man: evidence for preferential renal cortical ischemia. Medicine, 47, 455-74
10. Trueta, J., Barclay, A. E., Daniel, P.M., Franklin, K. J. and Pritchard, M. M. L. (1947). Studies of the Remit Circulation. (Springfield, 111.: Charles C. Thomas)
11. Nettcrs. F. H. (1973). A Compilation ft)'Paintings on the Kidneys. Ureters and Urinary Bladder, pp. 18-19. (New Jersey: Ciba-Geigy)
12. Hata, T., Hata, K., Aoki, S.. Takamiya, 0., Murao, F. and Kitao. M. (1987). Renal arterial blood Fiovv velocity waveforms in pregnant women. Am. J. Obstel. Civnecol.. 57, 1269-71