Реферат.

Цель исследования: Раннее начало питания после операции кесарева сечения довольно хорошо переносится. Однако исследование влияния этого факта на состояние пациенток и отношение к этому медперсонала исследовались очень редко.

Методы: Поскольку исследование имеющихся литературных данных дало противоречивые результаты, вначале мы создали программу слежения продолжительностью 18 месяцев (фаза I ). В это время родильницам разрешалось пить через час и есть через 6-8 часов после родов. По мере накопления опыта диету все больше расширяли. Затем были проведены три последовательных программы исследований (фазы II - IV ):

1) для изучения внедрения программы среди медсестер отделения

2) для регистрации вида пищи и объема жидкости, которые были приняты женщинами

3) для регистрации переносимости пищи и влияния чувств голода и жажды на качество жизни пациенток.

Результаты: В фазе I 60% пациентов находились в условиях полного голода, и 28% могли только пить воду в день хирургического вмешательства. Умеренные или выраженные голод и жажда наблюдались у значительного количества пациентов (38% испытывали голод, а 63% -жажду, на первые сутки после операции – 40% и 28% соответственно). Введение программы раннего кормления привело к значительному улучшению состояния здоровья пациенток, а также повысило их удовлетворенность качеством оказанных услуг. Побочных эффектов зафиксировано не было.

Выводы: После операции кесарева сечения пациентки часто испытывают голод и жажду, так как достаточно широко была распространена практика кормления только после первого стула. Мы использовали программу контроля качества, которая позволила снизить частоту и тяжесть этих неприятных ощущений, и повысить качество жизни пациенток без существенных побочных эффектов. Эти положительные результаты были получены и в четвертой фазе исследования, что позволило сделать вывод о положительном отношении персонала к введенным изменениям.

В последние годы произошли значительные изменения в подходах к профилактике послеоперационной кишечной непроходимости как после абдоминальных хирургических вмешательств, так и после операции кесарева сечения. Сразу несколько крупных проспективных исследований позволили показать, что после кесарева сечения раннее кормление переносится хорошо и сопровождается более быстрым возвращением к обычному питанию, что снизило продолжительность госпитализации (1-5). Однако, только в одном из этих исследований (3) был проведен опрос самих пациенток, в котором их просили указать, насколько им понравилось такое изменение. Более того, ни в одной из программ не велось учета выпитого и съеденного, и не оценивались выраженность голода и жажды. И наконец, хотя эти исследования (1-5) показали возможность применения раннего кормления, многие учреждения до сих пор работают по старинке (6). Цели настоящего исследования, выполненного по модели программы оценки контроля качества, были следующими:

1) определить выраженность голода и жажды у пациенток до и после внедрения программы раннего питания и питья.

2) оценить отношение больничного персонала к изменениям традиционных методов ухода за послеоперационными больными.

Методы

Настоящая программа состояла из четырех последовательных фаз, общей продолжительностью в 18 месяцев, и сопровождала исследования контроля качества послеоперационного обезболивания после родоразрешения путем кесарева сечения (7). За исключением пациенток, переведенных в отделение интенсивной терапии хирургического профиля, в исследование были включены все женщины, родившие путем кесарева сечения. В течение первой фазы исследования (с 10 августа по 10 октября 1996 года) не предпринималось никаких попыток изменить существующий подход к ведению послеоперационных больных. Персонал послеродового отделения (акушерки, медицинские сестры и немедицинский прочий персонал) не знали о проводимом исследовании, чтобы получить объективную картину исходной ситуации. Однако, заведующий акушерским отделением был ознакомлен с основными принципами исследования и одобрил их. Поскольку ранее проведенные исследования показали, что внедрение программы раннего кормления не относится к лечебным мероприятиям, одобрение исследования этическим комитетом не потребовалось. Тем не менее, данное исследование проводилось под контролем комиссии по контролю качества медицинской помощи в госпитале.

В течение фазы I (и до того) начало кормления пациенток отслеживалось медсестрами отделения. В течение первых 24 часов после операции пациенткам не разрешали ни есть, ни пить, затем назначалась щадящая диета. Твердую пищу разрешали только после первого стула, и только в том случае, если в этот промежуток не было зафиксировано ни тошноты, ни рвоты. Женщинам разрешали выбирать еду только после того, как персонал удостоверивался в том, что пациентка переносит обычную пищу.

Поскольку в течение этой фазы были обнаружены существенные информационные пробелы, то диетологом был подготовлен протокол раннего питания, чтобы убедиться, что по крайней мере, к третьему приему пищи, пациентки переходили на обычную диеты. Этот протокол позволял давать женщинам пить воду в послеоперационной палате через час, и есть твердую пищу через 6-8 часов после окончания операции. Пациенткам была предоставлена возможность выбирать еду. Стандартизованное меню вносилось в историю болезни вместе с медикаментозными назначениями. Результаты опросов пациенток, проведенных в первой фазе исследования, были представлены персоналу послеродового отделения для обсуждения.

Фаза II (с 9 декабря 1996 по 14 февраля 1997 годов) была направлена на оценку внедрения нового протокола, причем в это время персонал уже знал о проводимом исследовании. Информация, полученная в этой фазе исследования, показала, что программа раннего питания была принята практически сразу, и что это сопровождалось повышением качества оказываемой помощи с точки зрения пациентов (см. результаты). Однако, существенные проблемы с внедрением раннего питья заставили организовать III фазу исследования. Больничный персонал был ознакомлен с результатами II фазы, при этом был сделан акцент на важности раннего питья.

Фаза III (с 1 апреля по 16 июня 1997 года) проводилась по тем же правилам, что и фаза II , персонал был также информирован о проводимом исследовании. Информация, полученная от пациенток и медсестер в фазе III , оказалась очень ценной. Поскольку изначальный успех программы в предыдущих исследованиях сменился постепенным возвратом к действиям «по старинке» (8), мы запланировали IV фазу исследования, которая состоялась четыре месяца спустя (с 5 по 29 сентября 1997 года). В это время никаких стимулов к применению раннего кормления не было (за исключением стандартизованных меню с назначениях), и персонал ничего не знал о проводимом исследовании, чтобы избежать субъективизма.

Регистрация выпитого и съеденного пациентками проводилась ежедневно, в течение первых пяти дней после кесарева сечения. Анестезиолог опрашивал всех женщин в отделении каждое утро, а также просматривал истории болезни для того, чтобы выявить любые отклонения от программы. Регистрировались следующие параметры:

- время первого приема пищи или питья

- наступление чувства голода и жажды в течение истекших 24 часов с оценкой интенсивности этих ощущений по словесной шкале )-3 (0 = нет голода или жажды, 1= легкие, 2 = умеренные, 3= выраженные). Дополнительные пища и напитки, которые приносили пациентке родственники, также фиксировались в карте. В карту вносились данные о времени первого стула и об интервале между операцией и первым стулом в часах. По той же самой вербальной шкале (0-3) регистрировались эпизоды тошноты и рвоты в течение 24 часов. Распечатки меню на сутки сравнивались с эталонными физиологическими потребностями. Количество выпитой жидкости и съеденной пищи полностью регистрировались самой пациенткой во время каждого приема пищи («полностью» обозначает, что вся пища, которая была съедена, частично съеденная еда также фиксировалась). Также регистрировалось удовлетворение качеством пищи по стобалльной числовой шкале (0 – совсем не нравится, 100 – полностью устраивает), в конце пятидневного пребывания женщины в госпитале (9).

Все результаты были представлены в виде средних ± SD . Статистический анализ проводился с использованием пакета ANOVA с применением коррекции Бонферрони при необходимости. Статистически достоверным считалось значение Р < 0.05.

Результаты

В четырех фазах данного исследования приняла участие двести двадцать одна пациента. У 29% было плановое кесарево сечение, в 16% случаев применялась общая анестезия. В 58% случаев женщины кормили новорожденных грудью. Сравнение всех четырех фаз исследования по составу пациенток не выявило существенных отличий.

В первой фазе (то есть до внедрения программы раннего кормления) обычную пищу женщины начинали есть примерно с восьмого приема пищи (Таблица 1).

Таблица 1. Потребление пищи и жидкости во время четырех фаз программы.

Девятосто два процента пациенток получали легкую пищу, и 8% в день операции – только воду (День 0, таблица 1). 38% пациенток испытывали средний или выраженный по интенсивности голод и 63% - умеренную или сильную жажду в тень операции. Существенной разницы в частоте возникновения голода или жажды в группах планового или экстренного кесарева сечения не наблюдалось. В первый день после операции были получены аналогичные результаты по частоте голода (40% испытывали умеренный или средний голод), тогда как частота жажды несколько уменьшалась (28%). Пациентки не могли выбирать блюда из меню до пятого приема пищи в первой фазе исследований. Для 13% наших пациенток дополнительную пищу и питье приносили родственники. 6% пациенток могли пить воду в послеоперационной палате (в первой фазе исследования). Перистальтика кишечника восстанавливалась в среднем через 18±9 часов, а первый стул появлялся через 80±27 часов после операции. В день операции (Д0) тошнота наблюдалась в 6%, а рвота – у 9% пациенток. Среднее количество выпитой воды в день операции (Д0) было 257±52, а в первый день после операции (Д1) – 537±318 мл.

Внедрение программы раннего кормления привело ко многим существенным изменениям. Во второй фазе исследования пациентки могли пить воду в послеоперационной палате в 33% случаев, а в третьей фазе этот показатель возрос до 85% (P< 0.001 по сравнению с фазой I). В первой фазе исследовании 8% пациенток в день операции вообще ничего не получали через рот, после внедрения программы раннего кормления, во второй и третьей фазах исследования этот показатель значительно упал (1% и 2% соответственно). Диета пациенток постепенно расширялась от одного приема пищи к другому (Таблица 1). Однако, время начала обычных приемов пищи в первой и второй-третьей фазах исследований значительно отличались (Таблица 1). Дополнительные пищу и питье, которые приносили члены семьи, съедали 15.2% пациенток во второй фазе исследований и всего 1.7% пациентов в третьей фазе (Р<0.008 в третьей фазе по сравнению со второй и первой). Полное внедрение программы увеличилось в третьей фазе по сравнению со второй (74.7% и 88.1% соответственно, Р=0.01). Больничный персонал позволял пациенткам выбирать, что съесть, во второй и третьей фазе исследования, в первой фазе такой возможности не было . В первые два дня после операции значительно меньшее число пациенток испытывало голод и жажду. Однако в отношении жажды разница показателей была более трудноуловима, чем в отношении голода. В день операции число пациенток, испытывающих голод от умеренного до сильного, снизилось до 10% (фаза 1 по сравнению с фазой 2, P < 0.001), тогда как частота средней и выраженной жажды все равно оставалась на уровне 30.4% (фаза 1 по сравнению с фазой 2, P < 0.001). Осуществление третьей фазы исследования привело к значительному снижению числа женщин, испытывавших жажду (всего 3.3% испытывали среднюю и выраженную жажду). Пациентки были гораздо более довольны своим пребыванием в госпитале, если сравнить первую и третьи фазу исследования (Таблица 2).

Статистически, но не клинически значимое изменение времени возникновения перистальтики было зафиксировано в третьей фазе исследований, однако такого не было выявлено ни во второй, ни в четвертой фазах (Таблица 2). Аналогичным образом, время первого стула значительно возросло в третьей фазе, хотя этого не наблюдалось ни во второй, ни в четвертой фазах. Тошнота и рвота возникали примерно с одинаковой частотой во всех четырех фазах исследований (таблица 2).

Четвертая фаза исследования (разработанная для оценки долговременного эффекта программы) показала, что после внедрения программы качество медицинского обслуживания значительно повысилось, частота возникновения жажды и голода у пациентов значительно снизилась (по сравнению с фазой III ) (Таблицы 1 и 2).

Обсуждение

Внедрение программы раннего кормления пациенток после операции кесарева сечения было нетрудным и значительно повысило качество медицинского обслуживания, причем это нововведение было очень хорошо встречено медсестрами и акушерками. Несмотря на то, что программа начала внедряться еще в 1997 году, последующее наблюдение и опросы персонала показали, что существенного снижения качества выполнения программы не произошло. Не увеличивалась частота побочных действий со стороны желудочно-кишечного тракта, а вот такие нежелательные явления, как сильные голод и жажда после операций, исчезали, что значительно повышало удовлетворение пациенток качеством оказанных им услуг.

Традиционная роль анестезиолога – это различные процедуры и ведение периоперационного периода, однако сейчас представления изменились: предполагается, что сфера влияния анестезиолога должна распространяться и на послеоперационный период, и не ограничиваться только обезболиванием (10, 11). И действительно, многие эксперты сейчас считают, что эти изменения позволят специальности выжить, несмотря ни на что (12). Хотя наша специальность и не претендует на полный охват всех сфер послеоперационного периода, и возможно, мы вряд ли сможем отвечать за ведение послеоперационного периода в связи с некоторыми ограничениями,, анестезиологи безусловно остаются наиболее подготовленными специалистами, которые хорошо понимают все физиологические сдвиги и нарушения, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде. Взаимосвязи между хирургической травмой после абдоминального хирургического вмешательства, недовольством пациентки из-за голода и жажды, тошноты или рвоты хорошо известны анестезиологам. Можно сказать, что анестезиологи находятся на «перекрестке» между хирургами, и другими специалистами, медицинскими сестрами и акушерками, поэтому именно анестезиологу может быть легче всех остальных внедрить какие-то изменения для улучшения качества оказываемой медицинской помощи. Данная программа как раз является примером такого сотрудничества.

Данное исследование не подразумевало изучения соотношения риск/польза для данного метода (поскольку эти данные уже опубликованы – 1,5). Оно было задумано для преодоления старого стереотипа сопротивления раннему кормлению родильниц после операции кесарева сечения, причем сделано это было именно с помощью убедительной программы исследования качества.

Успех данной программы можно объяснить несколькими факторами. Зачастую упор делается на то, что для успешного внедрения каких-либо изменений требуется доказать людям, что они изначально поступают неправильно. Как известно, такие перемены встречают в штыки. Сестры, которые непосредственно контактировали с пациентками, не занимались разработкой программы исследования, но они знали все нужды пациенток и сами понимали, что предлагаемые изменения будут только на пользу. Отсутствие инициативы со стороны сестер можно объяснить тем, что раннее питание после операции кесарева сечения лишь недавно стало предметом систематизированных исследований (1-5), хотя о его пользе говорилось уже довольно давно (13). Успех дано программы возможно, также связан с практически немедленной положительной реакцией пациенток на предлагаемые изменения, и тем, что сама программа не стала серьезной нагрузкой на больничный персонал. Обучение персонала и обеспечение работников информацией в письменном виде (бланк заказа на питание) для каждой пациентки также сыграли свою очень важную роль (14). Наконец, программа требовала больше усилий от сестер, чем от врачей, а хорошо известно, что сестры вообще более дисциплинированы, тщательно соблюдают указания, чем врачи, которые редко воспринимают какие-либо руководства после первого прочтения (15).

Четвертая фаза исследования – это фаза длительного изучения последствий внедрения, так как опыт показывает, что часто все изменения сходят на нет (8). К счастью, мы не обнаружили такой тенденции в нашем случае, и введенные в практику улучшения оказались постоянными.

Интересно, что пациентки гораздо хуже переносят жажду, чем голод. Частота выраженной жажды (умеренной или тяжелой) была больше, чем сильного голода, причем это ыло характерно для любой фазы исследования. Более того, мы отметили, что когда пациентки просили своих родственников принести им что-то, то чаще это были напитки или сочные фрукты (например, апельсины), а не твердая пища.

Существенной разницы в частоте побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта во всех фазах исследования отмечено не было, за исключением преходящего и необъяснимого замедления восстановления моторной функции кишечника в третьей фазе исследований. Безопасность раннего кормления также доказана и в других исследованиях (2-4). Время первого стула в настоящем исследовании было меньше, чем во всех прочих. Одним из возможных объяснений может быть то, что режим обезболивания включал регулярное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов в течение первых трех дней после операции кесарева сечения. Нестероидные противовоспалительные препараты действительно оказывают положительное влияние на моторную функцию кишечника либо через свое обезболивающее действие, либо путем влияния на синтез простагландинов (16).

В общем, можно утверждать, что данное исследование позволило продемонстрировать успешное внедрение программы раннего кормления и питья после операции кесарева сечения. И голод, и жажда стали встречаться значительно реже, что значительно повысило удовлетворение пациенток качеством оказываемой медицинской помощи, и это в отсутствие побочных действий.

Список литературы

1. Burrows WR, Gingo AJ Jr, Rose M, et al . Safety and efficacy of early postoperative solid food consumption after cesarean section. J Reprod Med 1995; 40: 463–7.
2. Kramer RL, Van Someren JK, Qualls CR, Curet LB. Postoperative management of cesarean patients: the effect of immediate feeding on the incidence of ileus. Obstet Gynecol 1996; 88: 29–32.
3. Soriano D, Dulitzki M, Keidar N, Barkai G, Mashiach S, Seidman DS . Early oral feeding after cesarean delivery. Obstet Gynecol 1996; 87: 1006–8.
4. Patolia DS, Hilliard RLM Jr, Toy EC, Baker III B. Early feeding after cesarean: randomized trial. Obstet Gynecol 2001; 98: 113–6.
5. Benzineb N, Slim MN, Masmoudi A, Ben Taieb A, Sfar R. Interets de la realimentation precoce apres une cesarienne. Rev Fr Gynecol Obstet 1995; 90: 281–5.
6. Worthington LM, Mulcahy AJ, White S, Flynn PJ. Attitudes to oral feeding following caesarean section. Anaesthesia 1999; 54: 292–6.
7. Benhamou D, Tecsy M, Mercier FJ, Bouaziz H. Antiinflammatoires non steroidiens en pratique obstetricale: interet du ketoprofene apres cesarienne. Cah Anesthesiol 1999; 47: 371–6.
8. Johnstone RE, Jozefczyk KG. Cost of anesthetic drugs: experiences with a cost education trial. Anesth Analg 1994; 78: 766–71.
9. Robinson PN, Salmon P, Yentis SM. Maternal satisfaction. International Journal of Obstetric Anesthesia 1998; 7: 32 –7.
10. Alpert CC, Conroy JM, Roy RC . Anesthesia and perioperative medicine. A department of anesthesiololgy changes its name. Anesthesiology 1996; 84: 712–5.
11. Van Aken H, Thomson D, Smith G, Zorab J . 150 years of anaesthesia - a long way to erioperative medicine: the modern role of the anaesthesiologist. Eur J Anaesthesiol 1998; 15: 520–3.
12. Rock P . The future of anesthesiology is perioperative medicine. Anesthesiol Clin North America 2000; 18: 495–513.
13. Crawford JS. Postpartum pulmonary embolism and deep venous thrombosis (Editorial). Obstetric Anesthesia Digest 1988; 8: 1–3.
14. Dexter F. Application of practice guidelines to anesthesiology (Editorial). Anesthesiology 1997; 87: 1031–2.
15. Ellrodt AG, Conner L, Riedinger M, Weingarten S. Measuring and improving physician с ompliance with clinical practice guidelines. Ann Intern Med 1995; 122: 277–82.
16. Kelley MC, Hocking MP, Marchand SD , Sninsky CA. Ketorolac prevents postoperative small intestinal ileus in rats. Am J Surg 1993; 165: 107–12.