Гемоглобинопатии представляют собой гетерогенную группу генетических заболеваний, в которую входят различные варианты нарушения структуры гемоглобина (наиболее частый – серповидно-клеточная анемия) и талассемии. Более 270 миллионов людей во всем мире являются носителями наследственных дефектов гемоглобина (Hb) и каждый год рождается >300,000 детей, страдающих данной патологией. В этой статье приводится обзор наиболее распространенных гемоглобинопатий и даются рекомендации по скринингу и ведению женщин с этой патологией во время беременности.

Серповидно-клеточные нарушения – группа аутосомно-рецессивных заболеваний, самым тяжелым из которых является серповидно-клеточная анемия, характеризующаяся образованием патологического гемоглобина HbS . Наиболее часто она встречается у африканцев, греков, итальянцев, турков, арабов, жителей юга Ирана и индийцев, проживающих в Азии. Бессимптомные носители генотипа HbS обладают склонностью к образованию серповидных эритроцитов. Классическим проявлением серповидно-клеточного нарушения является снижение парциального напряжения кислорода, при котором эритроциты деформируются и приобретают форму серпа. Это приводит к нарастанию вязкости крови, развитию гемолиза, анемии, дальнейшему нарушению оксигенации и появлению сосудистых тромбозов, нарушающих нормальное кровоснабжение и функционирование внутренних органов. Наибольшую угрозу для этих больных представляет острый грудной синдром, характеризующийся наличием инфильтратов в легких и лихорадкой в сочетании с гипоксемией и ацидозом.

Талассемии включают в себя широкий спектр заболеваний крови (наиболее распространенными являются a- и b-талассемии), характеризующихся уменьшением синтеза цепей глобина, что приводит к развитию микроцитарной анемии. Малая a-талассемия, вызываемая делецией 2 или 4 генов a-глобина, приводит к развитию легкой формы микроцитарной анемии, протекающей бессимптомно. Она наиболее распространена в Юго-Восточной Азии, Африке, Западной Индии и Средиземноморье. У носителей существует повышенный риск рождения детей с более тяжелыми формами талассемии, в том числе гемоглобинопатией H (делеция 3 генов) или Hb Барта (делеция 4 генов). Гемоглобинопатия H обычно ассоциируется с гемолитической анемией легкой или средней степени тяжести, а Hb Барта – с многоводием, внутриутробной гиеблью плода и преэклампсией. b-талассемия подразделяется на малую и большую, причем последняя характеризуется развитием тяжелой анемии, часто приводящей к экстрамедуллярному эритропоэзу, задержке сексуального развития, замедлению роста и смерти в детском возрасте.

Лабораторные исследования для диагностики гемоглобинопатий включают полный анализ крови и электрофорез. Только тестов растворимости недостаточно, поскольку они не идентифицируют наследуемые патологические изменения гена Hb , влияющие на исход для плода. Генетическое консультирование помогает выявить пары, подверженные риску рождения детей с гемоглобинопатиями, и принять им информированное решение, касающееся планирования беременности и пренатальной диагностики. Пары из высокой группы риска, особенно если носителями патологического гемоглобина являются и мужчина, и женщина, должны быть проконсультированы по поводу перспектив лечения, доступности генетической диагностики на пренатальном этапе и дальнейших репродуктивных возможностей. Методы пренатальной диагностики серповидно-клеточных нарушений широко доступны, а для определенных талассемий возможно ДНК-тестирование. Хорошей альтернативой является предимплантационная генетическая диагностика в рамках программы экстракорпорального оплодотворения, позволяющая избежать необходимости прерывания патологической беременности.

Лечение серповидно-клеточных нарушений во время беременности представляет определенные трудности из-за повышенного риска заболеваемости и смертности, хотя подобные исходы сейчас встречаются реже в связи с улучшением общего уровня оказания медицинской помощи, ухода за новорожденными и гемотрансфузионной терапией. При серповидно-клеточной анемии существует повышенный риск развития осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода: задержка внутриутробного развития плода, низкий вес ребенка при рождении, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, госпитализация женщины перед родами и развитие инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Подобные случаи должны вестись в лечебных учреждениях, где существует возможность терапии осложнений серповидно-клеточных нарушений и ведения беременных из группы высокого риска, а также присутствует мультидисциплинарный подход с привлечением гематологов. Обычное кесарево сечение не показано пациенткам с серповидно-клеточными нарушениями и должно выполняться только по акушерским показаниям. Обычно женщинами хорошо переносится эпидуральная анальгезия при условии контролирования артериальной гипотонии и гипоксемии. Опиаты могут назначаться перорально и парентерально. Поскольку наиболее тяжелым проявлений серповидно-клеточных нарушений является болезненный криз, то следует избегать провоцирующих его факторов (переохлаждения, тяжелой физической нагрузки, обезвоживания и стресса). В протокол лечения криза входят быстрая оценка интенсивности болевого синдрома, незамедлительное обезболивание, регулярный мониторинг характера болевого синдрома, частоты дыхания и уровня седации. Подобные кризы могут возникать и после родов. Такие тяжелые осложнения, как острый грудной синдром (лихорадка, тахипноэ, боль в груди, гипоксия), инфекция, дегидратация, тяжелая анемия, холецистит и синдром гиперспленизма, должны быстро диагностироваться и лечиться.

Целесообразность гемотрансфузии с профилактической целью при терапии серповидно-клеточных нарушений во время беременности представляется противоречивой, хотя при серьезных осложнениях может возникнуть необходимость в обменном переливании крови. Консенсус по поводу величины гематокрита, при которой следует проводить гемотрансфузию, до настоящего времени не достигнут. Чаще всего рекомендуется на протяжении всей беременности и родов снижать содержание HbS до ~ 40% и повышать концентрацию общего Hb до ~ 10 г/дл. Уменьшение уровня заболеваемости и смертности во время беременности в первую очередь связано с общим улучшением качества оказания медицинской помощи, а не с переливанием крови. У беременных, страдающих гемоглобинопатиями, рекомендуется выполнение серии ультразвуковых исследований и дородовой диагностики состояния плода. При использовании наркотических средств для купирования болевого синдрома результаты тестирований, особенно патологические, следует трактовать с осторожностью.

Ведение беременности у женщин с a-талассемией не отличается от ведения пациенток с нормальным Hb. Ведение женщин с b-талассемией более сложно, однако имеются сообщения о благоприятных исходах беременности у пациенток с нормальной сердечной функцией, получавших лечение переливанием больших объемов крови и препаратами хелатов железа. Во время беременности следует производить регулярный мониторинг роста плода для своевременного выявления его возможной задержки.