Влияние острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией
на показатели гемостаза при абдоминальном родоразрешении

Резюме: целью данного исследования явилась оценка влияния острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией на показатели гемостаза при проведении операции кесарева сечения. В исследование вошло 119 женщин, которым во время операции кесарева сечения применялась ОНГ с аутогемотрансфузией, из них: I группу (основную) составили 62 женщины, которым производилась ОНГ с аутоплазмотрансфузией, во II группу (сравнения) вошли 57 беременных, которым применялась только ОНГ. Проведенное исследование показало, что сочетанное применение ОНГ с аутоплазмотрансфузией способствует стабилизации коагуляционного потенциала крови во время операции кесарева сечения и расширяет возможности проведения ОНГ при интраоперационной кровопотере объемом до 25% ОЦК.

Ключевые слова: операция кесарева сечения; острая нормоволемическая гемодилюция; аутоплазмотрансфузия; коагуляционный потенциал.

Проблема профилактики и возмещения акушерских кровотечений остается актуальной до настоящего времени. Кровопотеря при абдоминальном родоразрешении в большинстве случаев составляет 800 - 1000 мл [1]. В последние годы в акушерской практике все чаще применяются современные методы кровесбережения. Одним из таких методов является острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ) с аутогемотрансфузией, которая показана у женщин группы высокого риска по развитию кровотечения во время абдоминального родоразрешения [2]. Однако, по данным литературы, известно, что ОНГ может приводить к снижению коагуляционного потенциала за счет эффекта разведения крови, оказывая влияние на увеличение интраоперационной кровопотери [3;4]. Для решения задачи стабилизации гемостатического потенциала крови показано переливание свежезамороженной плазмы (в том числе аутоплазмы), содержащей в естественном сбалансированном состоянии факторы свертывания [5]. В связи с вышеизложенным, представляется интересным проанализировать сочетанное применение ОНГ с аутоплазмотрансфузией при операции кесарева сечения, что позволит компенсировать потерю факторов свертывания и одновременно восстановить глобулярный компонент крови, способствуя адекватному возмещению интраоперационной кровопотери.

Цель исследования: оценка влияния острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией на показатели гемостаза при абдоминальном родоразрешении.

Материалы и методы исследования: в исследование вошло 119 женщин, которым во время операции кесарева сечения применялась ОНГ с аутогемотрансфузией, из них: I группу (основную) составили 62 женщины, которым производилась ОНГ с аутоплазмотрансфузией, во II группу (сравнения) вошли 57 беременных, которым применялась только ОНГ.

У беременных заготовка аутоплазмы производилась методом прерывистого плазмафереза при сроке гестации от 32 до 37 недель. Метод ОНГ с аутогемотрансфузией заключался в предварительном переливании растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением (10% раствор гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК)) в объеме 250 мл за 20 мин до оперативного вмешательства, затем из другой локтевой вены производилась эксфузия аутокрови в пластиковый контейнер с гемоконсервантом из расчета 5-10 мл/кг массы тела с одновременным введением во II группе еще 250 мл 10% раствора ГЭК, тогда как в I группе сразу после эксфузии производилась трансфузия заготовленной аутоплазмы. Аутогемотрансфузия производилась по достижению хирургического гемостаза.

Объем эксфузируемой аутокрови в обеих группах составил в среднем - 546,32±85,68 мл. Средний объем заготовленной аутоплазмы – 486,74±72,59 мл.

Клиническая характеристика обследованных женщин показала, что в исследуемых группах женщины были сопоставимы по возрасту, частоте экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а также течению данной беременности.

Все беременные были родоразрешены операцией кесарева сечения в плановом поряке. Анализ показаний к операции кесарева сечения (КС) показал, что преобладающими были совокупность относительных показаний и осложненная миопия.

Объем кровопотери в группах достоверно не различался (р<0,05), составляя в I группе – 761,74±97,7 мл, во II группе – 782,75±86,1 мл.

Полученные в процессе исследования результаты подвергались статистической обработке.

При исследовании показатели системы гемостаза определялись до проведения ОНГ, после эксфузии аутокрови, после трансфузии аутоплазмы, по достижению хирургического гемостаза, после реинфузии аутокрови, в 1-е и 5-е сутки пуэрперия.

Результаты исследования и их обсуждение: в ходе проведенного исследования у всех женщин перед операцией кесарева сечения до проведения ОНГ имела место хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, что является физиологической особенностью коагуляционного состояния накануне родов. Результаты, полученные при исследовании параметров гемостаза у исследуемых женщин, представлены в таблицах 1 и 2.

На начальном этапе операции КС после проведения эксфузии аутокрови в обеих группах отмечалось снижение коагуляционного потенциала за счет достоверного снижения концентрации фибриногена в I группе в среднем на 11%, во II группе на 9%. По данным тромбоэластограммы, отмечалось достоверное удлинение показателя r+k в I группе в среднем на 10%, во II группе на 9% по отношению к исходным данным. После эксфузии аутокрови произошло статистически достоверное уменьшение ИТП в I группе на 11%, во II группе на 9%. Количество тромбоцитов достоверно снижалось в обеих группах в среднем на 10%. Полученные результаты показали, что ОНГ приводит к снижению коагуляционного потенциала крови, однако значения показателей после эксфузии находились в пределах допустимых значений.

После эксфузии аутокрови в I группе производилась трансфузия заготовленной аутоплазмы, которая приводила к развитию умеренной гиперкоагуляции за счет достоверного увеличения концентрации фибриногена на 8%, укорочения АЧТВ с 32,71±2,23 до 30,71±2,43 сек (p<0,05), уменьшения r+k на 11% и увеличения ИТП на 12%. Таким образом, трансфузия аутоплазмы при проведении ОНГ как гемостатического компонента, приводит к повышению коагуляционного потенциала крови, тогда как вo II группе показатели гемостазиограммы на данном этапе достоверно не менялись.

После реинфузии заготовленной аутокрови при сравнении с показателями на момент хирургического гемостаза в I и II группах произошло повышение коагуляционного потенциала, которое выражалось в статистически достоверном увеличении уровня фибриногена в обеих группах (в среднем на 10%). Достоверное увеличение ИТП в I группе произошло на 15% и составило в среднем 17,6±1,38 усл.ед. (p<0,05), тогда как во II группе повышение данного показателя произошло на 8%, составляя в среднем 14,5±1,27 усл.ед. (p<0,05). Также после возврата аутокрови в обеих группах отмечалось достоверное увеличение количества тромбоцитов в среднем на 12%: в I группе с 214,7±24,7 до 242,9±44,7х10⁹/л; во II группе – с 203,2±28,2 до 228,6±54,9х10⁹/л. Полученные нами данные совпадают с результатами V. Kretschmer и соавт. (2006), которые утверждают, что при проведении ОНГ во время операции переливание свежей аутокрови обеспечивает поступление в кровоток полноценных тромбоцитов, фибриногена, компенсирующих их потери на гемостаз в операционной ране [6].

Состояние умеренной гиперкоагуляции в I группе вызвано введением активированных факторов свертывания, содержащихся как в аутоплазме, так и в аутокрови. Несмотря на то, что показатели гемостазиограммы во II группе оставались в пределах нормы, при анализе выявлена достоверная разница в результатах между группами, что доказывает наилучший гемостатический эффект применения ОНГ с аутоплазмотрансфузией. Все остальные показатели после реинфузии аутокрови достоверно не изменялись.

На 1-е сутки послеоперационного периода наиболее высокий уровень фибриногена сохранялся в I группе, составляя в среднем 5,04±0,92 г/л, что необходимо для обеспечения адекватного гемостаза после отделения плаценты. Достоверно укорачивался показатель r+k, составляя в I группе 21,6±1,28 мм; во II группе в среднем 19,1±1,92 мм. ИТП достоверно был выше в I группе, составляя в среднем 17,9±1,51усл.ед., при этом во II группе данный показатель составил в среднем 15,6±1,22 усл.ед. Динамика изменений РКМФ в плазме крови, проявляющаяся увеличением данного показателя на 7%, является не достоверной. Полученные данные во II группе соответствует нормальным показателям гемостаза раннего послеоперационного периода, которые позволяют предотвратить развитие кровотечения в послеоперационном периоде.

К 5-м суткам послеоперационного периода состояние системы гемостаза в обеих группах характеризовалось умеренной гиперкоагуляцией, характерной для нормального течения послеоперационного периода.

Выводы:

1.Трансфузия аутоплазмы в качестве гемостатического компонента при проведении ОНГ способствует стабилизации коагуляционного потенциала крови и предупреждает развитие гипокоагуляции во время операции кесарева сечения.

2.Аутоплазмотрансфузия расширяет возможности проведения острой нормоволемической гемодилюции при интраоперационной кровопотере объемом до 25% ОЦК и способствует снижению риска развития геморрагических и посттрансфузионных осложнений в послеоперационном периоде.

Список литературы:

1. Ткаченко Р.А. Интенсивная терапия массивной кровопотери в акушерстве. Часть II. Инфузионная терапия // Медицинские аспекты здоровья женщины – 2010. – №2 (29).
2. Estella NM, Berry DL, Baker BW et all. Normovolemic hemodilution before cesarean hysterectomy for placenta percreta. Obstet. Gynecol., 1997; 90:669-70.
3. Канцалиев Л.Б., Теувов А.А., Базиев А.М. Применение кровесберегающих технологий в абдоминальной хирургии. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2007. - №2. – С. 38-41.
4. Коллинз Ч., Гурунг А. Анестезия при кесаревом сечении // Международный фонд сотрудничества в здравоохранении, Непал – 2008. – С. 1-13.
5. Серов В.Н., Соколова Ю.Ю., Федорова Т.А., Рогачевский О.В. и др. Инфузионно-трансфузионная терапия кровопотери в акушерской практике. // Акуш. и гин. – 2005. -№ 6. – С. 14-17.
6. Kretschmer V. Preoperative Autologous Blood Donation – a`Confessor`s`Point of View // Transfusion Medicine and Hemotheraol. – 2006. – Vol. 33. – P.330-335.