Введение: в целях исследования влияния эпидуральной аналгезии с возможностью ходить на акушерские и неонатальные исходы, мы провели исследование методом случай-контроль.

Метод: Для каждой первородящей женщины, получающей эпидуральную аналгезию с возможностью ходить 0,0625% бупивакаином (n = 44), были подобраны две первородящие контрольной группы, которым проводилась эпидуральная аналгезия 0,125% или 0,25% бупивакаином (n = 88 каждая), сохранявшие лежачее положение в родах.

Результаты: Параметры матери и акушерские характеристики, состояние плода и его предлежание, а также применение окситоцина были сравнимы между группами. Пациентки, получившие эпидуральную аналгезию с возможностью ходить, ходили в среднем в течение 60 минут (в пределах: 20-75 минут). В контрольных группах средняя общая продолжительность родов оказалась меньше (на 58 минут в группе применения 0,125% бупивакаина и на 99 минут в группе применения 0,25% бупивакаина, P < 0,05). В значительно меньшем числе случаев эпидуральной аналгезии с возможностью ходить при сравнении с контрольными группами потребовалось инструментальное влагалищное родоразрешение ( P < 0,05). Не было найдено различий по исходам для матери и плода, ни одна из матерей не упала и не спотыкалась при ходьбе.

Вывод: Несмотря на то, что эпидуральная аналгезия с возможностью ходить связана с удлинением первого периода родов, она оказалась безопасной для первородящих женщин и их новорожденных.

ВВЕДЕНИЕ

Из всех методов обезболивания родов эпидуральная аналгезия является наиболее эффективной и уже стала «золотым стандартом» акушерского ухода [1]. Считается, что ходьба обычно способствует установлению и прогрессированию активных родов [2]. Многие женщины хотят быть больше вовлечены в процесс родов, особенно это касается возможности ходить в первом периоде родов [3]. Применение низких концентраций местных анестетиков имеет ряд преимуществ при обеспечении обезболивания, хотя умеренная моторная функция является успешной для исхода родов, что уже привело к развитию эпидуральной аналгезией с возможностью ходить (ЭАХ) [4]. Несмотря на растущую популярность ЭАХ, влияние ходьбы и эпидуральной аналгезии на акушерские и неонатальные исходы остается спорным [4-10]. Учитывая вышеизложенное, мы выполнили исследование методом случай-контроль для изучения влияния ЭАХ на акушерские и неонатальные исходы у первородящих женщин при спонтанных родах.

МЕТОДЫ

Исследование методом случай-контроль было разработано для оценки акушерских исходов применения ЭАХ у первородящих женщин в течение 6 месяцев (ожидалось > 30 случаев) с ноября 2001 года по май 2002 года в акушерском отделении нашего стационара; мы получили одобрение комитета по исследованию у человека в нашем учреждении (CCPPRB). В течение этого периода акушерки предлагали ЭАХ всем первородящим белым женщинам с низким акушерским риском при спонтанном начале родов. Устное и подписанное информированное согласие на проведение ЭАХ (описание метода ЭАХ, критерии, которые должны быть отмечены для участия в исследовании, применение теленаблюдения в родах и необходимые условия, обеспечивамые при ходьбе) было получено при консультации беременной в третьем триместре и при поступлении в родильное отделение. Подписанное информированное согласие было получено у каждой женщины, подходящей для проведения ЭАХ. Женщины, которые согласились, были включены в исследование. Для каждого случая ЭАХ, набранного проспективно, отбирались 4 первородящие женщины анамнестического контроля, получившие эпидуральную аналгезию без возможности ходить: две женщины получили болюсы 0,125% бупивакаина, а оставшиеся две получили болюсы 0,25% бупивакаина. Контрольная группа была отобрана по регистрационным картам, состояла из первородящих белых женщин без отягощенного медицинского анамнеза, наблюдавшихся теми же акушерами, которые проводили спонтанные роды и родоразрешение в период между январем и ноябрем 2001 года. Решение для назначения 0,125 или 0,25% бупивакаина было сделано согласно опыту и предпочтению анестезиолога. Таким образом, для этого анализа были рассмотрены три группы: проспективно установленная группа ЭАХ и две ретроспективно набранные группы женщин, которые получили 0,125% или 0,25% бупивакаин. Критериями включения в исследование для всех трех групп были: женщины при сроке беременности 36-42 недели с одноплодной беременностью, плодом в головном предлежании, с активной родовой деятельностью (открытие шейки матки 3- 4 см ) и потребностью в эпидуральной аналгезии. Критериями исключения из исследования стали: открытие шейки матки >   4 см, вес >   90 кг, возраст > 40 лет, применение внутривенной аналгезии в течение 1 часа до эпидуральной аналгезии, акушерские осложнения, постоянные децелерации сердцебиений плода (СБ плода), неврологические заболевания или аллергические реакции на местные анестетики.

После системной преднагрузки раствором Рингера в объеме 500 мл эпидуральный катетер (Porter, Hythe, UK) был введен на глубину 4 см в межпозвонковом промежутке L2-3 или L3-4. Контрольные пациентки получили тест дозу в объеме 3 мл 1% лидокаина. Через 5 минут эпидуральную аналгезию проводили 10 мл бупивакаина (0,125% или 0,25%) в сочетании с 10 мкг суфентанила для получения сенсорного блока на дерматомном уровне T10 и оценки боли <   30 мм, что оценивалось по 100-мм визуальной аналоговой шкале боли (ВАШБ). Женщины оставались в положении на спине со смещением матки влево в течение всех родов. Женщины, получившие ЭАХ, сначала наблюдались при ходьбе до введения эпидурального катетера. Были отмечены значения АД и болевого пика при схватках по ВАШБ ( T 0). Затем роженицам вводили через эпидуральный катетер 10 мл 0,0625% бупивакаина с 10 мкг суфентанила. В течение первых 30 минут после начала эпидуральной аналгезии у пациенток оценивали следующие параметры: АД измерялось каждые 5 минут; ВАШБ через 5, 15 и 30 минут; распространение сенсорного блока по уколу иглой; моторный блок оценивался по модифицированной шкале Bro ­ mage (0 = нет ухудшения, 1 = не может поднять прямую ногу, но может согнуть колено и двигать стопами, 2 = не может поднять прямую ногу и согнуть колено, но может двигать стопами, 3 = не может согнуть ногу (полный блок)); проприоцепция проверялась на больших пальцах дистальных суставов, чувство вибрации тестировалось на 4 костных выступах на ногах; оценивался признак Romberg [11]. Через 30 минут без гипотонии, болевого или моторного нарушения, пациенты пытались встать прямо, при этом АД измерялось постоянно. Женщине разрешалось ходить всегда в сопровождении с партнером или с медицинским работником. Пациенткам разрешалось ходить, если они хотели в течение первого и второго периода родов.

Всем женщинам проводилась постоянное наружное телеметрическое электронное наблюдение за СБ плода и токодинамометрическое мониторирование. Если у роженицы отмечались недостаточные схватки и не происходило дальнейшего открытия шейки матки, то начинали родостимуляцию путем внутривенного введения окситоцина с помощью портативного инфузионного насоса. Ведение родов в нашем институте в течение всего периода исследования проводилось согласно рекомендациям, опубликованным Американской Коллегией акушеров-гинекологов [12].

Спустя первые 15 минут в случае, если оценка по ВАШБ составляла >   30 мм, пациенткам вводился болюс 5-10 мл местного анестетика через эпидуральный катетер для получения оценки по ВАШБ < 30 мм. В течение родов по запросу роженицы или если оценка по ВАШБ составляла > 30 мм, через эпидуральный катетер вводился болюс местного анестетика в объеме 5-10 мл. Суфентанил в дозе 10 мкг мог также вводиться в течение родов по решению анестезиолога (с максимальной суммарной дозой 30 мкг). Любое снижение систолического давления, достигающее 20% от предшествующего значения, купировалось введением внутривенно 3 мг эфедрина; АД контролировалось с интервалом в 1 минуту, введение эфедрина в той же дозе повторяли при необходимости. После каждого введения болюса местного анестетика или по потребности вне кровати и ходьбы, повторяли гемодинамическое и неврологическое исследование.

Основным критерием оценки был акушерский исход. Были зарегистрированы следующие демографические данные у всех пациенток: возраст матери, рост, вес при первой и последней явке на прием. Были отмечены общая доза местного анестетика, использованная доза суфентанила при эпидуральной аналгезии, оценка по ВАШБ в родах, среднее удовлетворение матери аналгезией (непосредственно после родоразрешения и через 24 часа). Кроме того, метод родоразрешения (спонтанные роды, инструментальное родоразрешение, проведение вакуум-экстракции или кесарево сечение), время между введением эпидурального катетера и родоразрешением, продолжительность первого и второго периода родов, головное предлежание при родоразрешении, тип и число децелераций СБ плода, число эпизиотомий и общая доза окситоцина были собраны ретроспективно из медицинских карт, заполненных акушером, не знавшем о случае или контрольном статусе женщины, а также об использованной концентрации бупивакаина. Продолжительность первого периода родов определялась как время до полного открытия шейки матки от 4 см . Другие неонатальные исходы включали оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, вес при рождении и потребность в реанимационных мероприятиях. Также были зарегистрированы данные группы ЭАХ по следующим параметрам: длительность ходьбы, уровень моторного блока и проприоцептивного нарушения, оценка по ВАШБ каждый час, в родах и при проведении эпизиотомии, а также среднее удовлетворение аналгезией, обеспеченное в родах.

Статистический анализ

Данные выражались как средняя величина ± среднее отклонение (SD). Статистический анализ проводился с применением t -теста Стьюдента или точного теста Фишера при необходимости. Значение P<0,05 было принято значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

46 первородящих женщин были отобраны для получения ЭАХ, среди них у двух не было возможности ходить из-за сонливости у одной пациентки и гипотонии у другой. Мы включили 176 женщин в контрольную группу: 88 женщин получили 0,125% бупивакаин и 88 женщин получили 0,25% бупивакаин. Сравнение параметров матери и акушерских характеристик в начале родов (таблица 1) не показало различий между группами: в частности в отношении возраста, веса, прибавки веса при беременности, оцененной продолжительности беременности и применения окситоцина в родах. Состояние плода и предлежание плода также были сопоставимы.

Таблица 1. Материнские и акушерские параметры на начало родов.

Некоторые характеристики эпидуральной аналгезии для трех групп представлены в таблице 2. Общая доза бупивакаина была сравнима в двух группах с применением меньшей концентрации (0,0625% и 0,125%). Больше дополнительного введения опиоидов требовалось в случаях проведения ЭАХ.

Таблица 2 . Характеристики эпидуральной аналгезии.

В случаях применения ЭАХ средняя продолжительность ходьбы составила 60 минут (с колебанием: 20-75 минут), в течение в среднем 13 ± 2% от общей продолжительности родов и 40 ± 15% от продолжительности первого периода родов. Ни у одной пациентки не было слабости в ногах или выраженной гипотонии в любой момент времени и ни одна пациентка не упала. Проприоцепция была нарушена у 6 женщин, но все они ходили без каких-либо затруднений. Двум женщинам потребовалось однократное внутривенное ведение болюса эфедрина в дозе 3 мг. Ни один из этих эпизодов не был связан с каким-либо нарушением СБ плода. Оценки по ВАШБ составили <   30 мм в течение первого периода родов. У некоторых пациенток оценка по шкале ВАШБ была >   30 мм во втором периоде родов (таблица 2), но различий между группами не отмечено. Все пациентки выразили высокую среднюю удовлетворенность их состоянием и обезболиванием (таблица 2). Акушерские исходы представлены в таблице 3.

Таблица 3 . Исход для матери и плода.

Некоторые характеристики эпидуральной аналгезии для трех групп представлены в таблице 2. Общая доза бупивакаина была сравнима в двух группах с применением меньшей концентрации (0,0625% и 0,125%). Больше дополнительного введения опиоидов требовалось в случаях проведения ЭАХ.

Общая продолжительность родов была меньше в контрольной группе при сравнении с пациентками с ЭАХ (на 58 минут короче в группе применения 0,125% бупивакаина и на 99 минут короче в группе применения 0,25% бупивакаина, P < 0,05), но значимых различий между группами по продолжительности второго периода родов не отмечено. Частота родоразрешений операцией кесарева сечения не различался между группами. Среди случаев ЭАХ, одна женщина была родоразрешена операцией кесарева сечения в связи с длительными родами. Ни одно кесарево сечение не было выполнено в связи с нарушением СБ плода при ходьбе. В группе с применением 0,25% бупивакаина 4 женщины были родоразрешены операцией кесарева сечения в связи с длительными родами и 1 из-за гипоксии плода. Значительно меньше случаев ЭАХ потребовало инструментального влагалищного родоразрешения, чем в двух контрольных группах.

Типы и число децелераций СБ плода, оценка по шкале Апгар, вес при рождении, необходимость реанимационных мероприятий и поступление новорожденного в отделение интенсивной терапии было сравнимо во всех трех группах.

ОБСУЖДЕНИЕ

Так как информация в литературе недостаточна и часто противоречива, мы разработали это исследование для оценки влияния ЭАХ на различные параметры у матери и новорожденного у первородящих женщин из группы низкого риска. Мы отметили хорошую переносимость матерью и плодом, а также меньшую частоту инструментального родоразрешения, но цена - значительно удлиненные роды. Однако применение анамнестического контроля и ограниченная пригодность исследуемой популяции означает, что наши результаты нельзя экстраполировать на другие популяции.

Мы выбрали проведение исследования методом случай-контроль для того, чтобы найти факторы, которые могут быть изменены при ходьбе, включая вредные эффекты на мать и ребенка [13]. Рандомизированное исследование трудно организовать среди первородящих женщин, а двойное слепое исследование невозможно. Мы попытались снизить влияющие источники (паритет, возраст матери, раса матери, предлежание плода, срок беременности, образование, морфологические параметры матери, акушерские параметры и тест дозы) [7, 14]. Применение 0,0625% бупивакаина в сочетании с опиоидами является режимом хорошо адаптированным к возможности ходить [1, 15]. Суфентанил делает возможным заметное снижение концентрации бупивакаина и ходьба может также иметь умеренный анальгетический эффект [2, 3, 16]. Как 0,125%, так и 0,25% бупивакаин широко применяется для акушерского обезболивания у «лежащих» больных [1].

Неожиданно, первый период родов пролонгируется при проведении ЭАХ. Это удлинение не отражает акушерские состояния, так как дозы окситоцина, предлежание плода и вес при рождении были сравнимы у всех женщин в контрольной группе. Этот результат невозможно связать с концентрацией и объемом местного анестетика, так как применение низких концентраций бупивакаина, как было найдено до этого, не влияет на продолжительность родов [17, 18]. При сравнении «лежащих» женщин Russell и Reynolds не отметили удлинения родов среди женщин, которые получили низкую концентрацию комбинации растворов при эпидуральной аналгезии [18]. Наши данные согласуются с данными этих авторов в том, что продолжительность родов не различалась между контрольными группами полностью лежащими, которые получали 0,125% или 0,25% бупивакаин. Таким образом, стояние прямо может объяснить это удлинение . Предшествующие исследования по ЭАХ не показали ожидаемого укорочения родов [5, 8], а в одном исследовании даже было отмечено удлинение (в среднем: +29 min ) [10]. Кроме того, для женщин, рожающих без эпидуральной аналгезии, ходьба считается фактором риска для удлинения родов ( OR = 2, 95% ДИ = 1,8-2,4) [19].

Большую продолжительность родов у женщин, которые стоят прямо, трудно объяснить. К сожалению, исследование методом случай-контроль не может показать нам причинные связи [13]. Кроме того, сравнение между опубликованными исследованиями влияния ходьбы в родах является трудным, так как популяция пациенток была гетерогенной (по паритету) и время хождения широко варьировало с колебанием преимущественно от только стояния, до сидения в кресле или, как в нашем исследовании, ходьбы в течение основного времени [5, 7, 20, 21]. Следует отметить, что мы не наблюдали никаких вредных эффектов удлинения родов на новорожденного.

Как ходьба, так и сниженная концентрация местного анестетика могут быть связаны со снижением частоты инструментального родоразрешения [4, 7, 16], хотя увеличение частоты нормального родоразрешения при применении низких концентраций бупивакаина, как оказалось, имеет отношение только к дозам болюсов, а не к инфузиям [22]. Исследование COMET сравнило эффекты двух типов эпидуральной аналгезии: так называемых мобильных (сочетанная спинально-эпидуральная аналгезия и инфузия низкой дозы смеси 0,1% бупивакаина с 2 мкг/мл фентанила) с эффектами эпидуральной аналгезии, назначенной как повторные болюсы 0,25% бупивакаина; применение низких концентраций местного анестетика было связано с меньшим процентом инструментального родоразрешения [4]. Однако когда женщины были включены в группу мобильного обезболивания, они одобряли ходьбу. Таким образом, треть женщин, получивших мобильную эпидуральную аналгезию, ходили, но влияние ходьбы на метод родоразрешения не было проанализировано статистически. Дополнительный мониторинг и наличие сопровождающего лица может также влиять на частоту инструментального родоразрешения [23]. Кроме того, частота кесарева сечения составила лишь 1,8% в нашей популяции. В нашем институте примерно 11% всех первородящих женщин подверглись кесареву сечению, но отсутствие любых факторов риска может снижать эту частоту до 1,1% [24]. Это наблюдение в дальнейшем усиливает сравнимость популяций исследования .

Раствор местного анестетика и опиоида низкой концентрации сохраняет способность ходить, но несет риск недостаточной аналгезии, таким образом, требование повторного введения может ухудшать равновесие, часто присутствующее в конце беременности [1, 25]. Как и другие авторы, мы определили признаки сенсорного нарушения заднего столба [26]. Афферентные пути, отвечающие за проприоцепцию и чувство вибрации, являются необходимым механизмом при нормальной ходьбе [26]. Интересно, что только одно падение было сообщено при ходьбе в родах [27].

В заключение, наше исследование предположило, что ЭАХ, выполненная первородящей женщине, при условии обеспечения соответствующего наблюдения, не подвергает мать и ребенка дополнительному риску, несмотря на умеренное удлинение родов. Кроме того, наши результаты подтверждают возможный успех в отношении меньшего инструментального родоразрешения. Методология этого исследования не может объяснить, почему роды удлиняются при ходьбе.

ССЫЛКИ

1. Eltzschig H. K., Lieberman E. S., Camann W. R. Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery. N Engl J Med 2003; 348: 319-332.
2. Minnich M E. Childbirth preparation and non pharmacologic analgesia. In: Chesnut D. H., ed. Obstetric Analgesia: Principles and Practice. 2nd ed. Mosby: St Louis , 1999: 336-345.
3. Stewart P., Calder A. A. Posture in labour: patient's choice and its effect on performance. BJOG 1984; 91: 1091-1095.
4. COMET Study Group UK . Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet 2001; 358: 19-23.
5. Nageotte M. P., Larson D., Rumney P. J., Sidhu M., Hollenbach K. Epidural analgesia compared with combined spinal-epidural analgesia during labor in nulliparous women. N Engl J Med 1997; 337: 1715-1719.
6. Buggy D. (proposer), Fernando R. (opposer). Controversies in obstetric anesthesia: Ambulation during labour should be discouraged. Int J Obstet Anesth 1999; 8: 179-183.
7. Albers L. L., Anderson D., Cragin L., et al. The relationship of ambulation in labor to operative delivery. J Nurse Midwifery 1997; 42: 4-8.
8. Bloom S. L., McIntire D. D. , Kelly M. A . , et al. Lack of effect of walking on labor and delivery. N Engl J Med 1998; 339: 76-79.
9. Campbell D. C., Zwack R. M., Crone L. A., Yip R. W. Ambulatory labor epidural analgesia: bupivacaine versus ropivacaine. Anesth Analg 2000; 90: 1384-1389.
10. Vallejo M. C., Firestone L. L., Mandell G. L., Jaime F., Makishima S., Ramanathan S. Effect of epidural analgesia with ambulation on labor duration. Anesthesiology 2001; 95: 857-861.
11. Buggy D., Hughes N., Gardiner J. Posterior column sensory impairment during ambulatory extradural analgesia in labour. Br J Anaesth 1994; 73: 540-542.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists. Dystocia and the augmentation of labor. AGOG Technical Bulletin. Washington , D.C. , American College of Obstetricians and Gynecologists, December 1995. No. 218.
13. Schulz K. F., Grimes D. A. Case-control studies: research in reverse. Lancet 2002; 359: 431 -4 34.
14. Valentine S J, Jarvis A P, shun L E. Comparative study of the effects of air or saline to identify the extradural space. Br J Anaesth 1991; 66: 224-227.
15. Cohen S. E., Yeh J. Y., Riley E. T., Vogel T. M. Walking with labor epidural analgesia: the impact of bupivacaine concentration and a lidocaine-epinephrine test dose. Anesthesiology 2000; 92: 387-392.
16. Polley L. S., Columb M. A., Wagner D. S., Naughton N. N. Dose­-dependent reduction of the minimum local analgesic concentration of bupivacaine by sufentanil for epidural analgesia in labor. Anesthesiology 1998; 89: 626-b32.
17. Chestnut D. H., Owen C. L., Bates J. N., Choi W. W., Ostman P. L. Continuous infusion epidural analgesia during labor: a randomized, double-blind comparison of 0,0625% bupivacaine­ - 0,0002% fentanyl versus 0,125% bupivacaine. Anesthesiology 1988; 68: 754-759.
18. Russell R., Reynolds F. Epidural infusion of law-dose bupivacaine and opioid in labour. Does reducing motor dock increase the spontaneous delivery rate? Anaesthesia 1996; 51: 266-273.
19. Albers L. L. The duration of labor in healthy women. J Perinatol 1999; 19: 114-119.
20. Karraz M. A. Ambulatory epidural anesthesia and the duration of labor. Int J Gynaecol Obstet 2003: 80: 117-122.
21. Collis R. E., Handing S. A., Morgan B. M. Effect of maternal ambulation on labour with low-dose combined spinal-epidural analgesia. Anaesthesia 1999; 54: 535-539.
22. Reynolds F., Russell R., Porter J., Smeeton N. Does the use of low dose bupivacaine infusion increase the normal delivery rate? Int J Obstet Anesth 2003; 12: 156-163.
23. Kennell J., Klaus M., McGrath S., Robertson S., Hinkley C. Continuous emotional support during labor in a US hospital. A randomized controlled trial. JAMA 1991; 265: 2197-2201.
24. Bailit J., Garrett J. Comparison of risk-adjustment methodologies for cesarean delivery rates. Obstet Gynecol 2003; 102: 45-51.
25. Davies J., Fernando R., McLeod A., Verma S., Found P. Postural stability following ambulatory regional analgesia for labor. Anesthesiology 2002; 97: 1576-1581.
26. Parry M. G., Fernando R., Bawa G. P., Poulton B. B. Dorsal column function after epidural and spinal blockade: implications for the safety of walking following low-dose regional analgesia for labour. Anaesthesia 1998; 53: 382-387.
27. Breen T. W., Shapiro T., Glass B., Foster-Payee D., Oriol N. E. Epidural anesthesia for labor in an ambulatory patient. Anesth Analg 1993; 77: 919-924.