Несмотря на то, что общепринятой практикой стало проведение минимально инвазивных операций (особенно неакушерских лапароскопических процедур) во время беременности, влияние инсуффляции на состояние матери/плода изучено недостаточно. Исследования на животных показали неблагоприятные эффекты на плод после инсуффляции у матери; однако, большинство этих исследований были выполнены в конце беременности. Отдельные сообщения и ретроспективный анализ позволяют предположить, что второй триместр – это наиболее безопасный период для выполнения лапароскопических процедур у беременных пациенток, но предположение не было протестировано ни на животных, ни у людей. С учетом этого, целью данного исследования на животной модели было – определение влияния углекислого газа (CO₂) при пневмоперитонеуме на недоношенный плод.

Эксперименты были выполнены на беременных овцах на 90-й день гестации (продолжительность беременности 145-155 дней), протокол, используемый рутинно в качестве модели беременности человека. Восемь овец были «подключены» к мониторам и через ? 72 часа овцы были обезболены в положении на спине с наклоном влево, после чего им был введен абдоминально CO₂ в течение 60 минут под давлением 15 мм рт.ст. Параметры сердечно-сосудистой системы регистрировались последовательно, кроме того, проводился забор образцов крови матери и плода с регулярными интервалами. Состояние газов крови было определено до процедуры и с интервалом в 15 минут во время процедуры и в течение 2 часов после инсуффляции.

Все овцы перенесли процедуру хорошо, без осложнений во время и после инсуффляции. Инсуффляция вызвала минимальные изменения от исходных показателей материнских газов крови и сердечно-сосудистых параметров, за исключением значительного снижения маточного кровотока (МК) в течение первых 10 минут после инсуффляции, которое продолжалось до выпускания воздуха. Среднее снижение МК составило 30,5% (p =0,0001), с внутри-индивидуальным снижением на 21-46% от исходного уровня. Это снижение в перфузии вызвало снижение парциального артериального давления CO₂ , pH плода, сатурации кислорода и содержания кислорода. Кроме того, была отмечена прогрессирующая гипотония и брадикардия у плода. После выпускания воздуха у овец, парциальное давление CO₂ у плода и изменения pH регрессировали в течение 1 часа, однако, сатурация и содержание кислорода оставались сниженными, сердечно-сосудистые параметры у плода продолжали ухудшаться в течение 2 часов наблюдения после инсуффляции.

Хотя предыдущие исследования у овец в сроки ближе к доношенному предположили, что пневмоперитонеум CO₂ вызывает респираторный ацидоз, но не снижает оксигенацию у плода, данные этого исследования у преждевременных плодов показали, что гиперкапния и ацидоз, вызванная инсуффляцией, сопровождаются пролонгированной гипоксией у плода и сердечно-сосудистой депрессией. Авторы предположили, что дополнительные исследования необходимы для определения безопасности выполнения минимально инвазивных процедур во втором триметре беременности.

Комментарий

Какое время является лучшим для проведения лапароскопических операций при беременности? Основываясь на имеющихся доказательствах, нет ясного ответа. Это исследование, использующее модель экспериментального пневмоперитонеума у овец, оснащённых измерительной аппаратурой во втором триместре, еще больше смущает. Ожидаемые результаты включили гиперкапнию и ацидоз у плода во время инсуффляции. Эти изменения вернулись к исходным параметрам после абдоминального выпускания воздуха. Однако, интересно то, что оксигенация плода оставалась сниженной в течение целых 2 часов наблюдения после инсуффляции, несмотря на быстрое восстановление нормальных уровней маточного кровотока и нормализацию материнской оксигенации и сердечно-сосудистых параметров. Исследование завершилось через 2 часа после процедуры, таким образом, читатель не знает, как долго сохранялись эти данные у плода.

Как клиницисту интерпретировать и применять эти данные в клинической практике? Во-первых, никто не делает «плановых» лапароскопических операций при беременности, таким образом, срочность процедуры может уменьшаться неясными данными текущего исследования. Кроме того, неясно, применимы ли для людей данные, отмеченные здесь у овец. Например, повышенная артериальная разница углекислоты и связанный респираторный ацидоз, наблюдаемый в этом исследовании, уже отмечены в ранее выполненных исследованиях на овцах [1, 2]. Однако, у беременных женщин, респираторный ацидоз не наблюдался во время лапароскопических операций при беременности, разница в углекислоте не имела различий во время инсуффляции CO₂ при сравнении с периодом до и после инсуффляции [3]. Основываясь на данных у беременных женщин, авторы предшествующих исследований [3], в противоположность этим исследованиям, не рекомендовали мониторинг газов артериальной крови у здоровых беременных во время лапароскопических операций.

Оказалось, что пролонгированный респираторный ацидоз во время лапароскопических операций у овец приводит к пролонгированному снижению оксигенации у плода. Однако, оксигенация у плода человека может быть нормальной, так как респираторный ацидоз не наблюдается при исследовании у человека. Решающий ответ на этот вопрос может быть получен при исследовании на модели овцы, где вентиляция будет регулироваться для нормализации артериальной углекислоты и затем будут определяться изменения оксигенации у плода.

Другим недостатком исследования является отсутствие контрольной группы, которой бы проводилась операция без абдоминальной инсуффляции. В результате, нельзя отделить влияние инсуффляции от влияния открытой операции – важное рассуждение, например, если рассматривается открытая операция против минимально инвазивной (т.е., лапароскопической) процедуры у беременной женщины. С точки зрения этих рассуждений, результаты текущего исследования могут заставить нас пересмотреть название «минимально инвазивных» в отношении лапароскопических процедур, особенно во время беременности.

William R. Camann
Bhavani Shankar-Kordali

Ссылки :

1. Cruz A.M., Southerland L.C., Duke T., et al. Intraabdominal carbon dioxide insyfflation in the pregnant ewe. Uterine blood flow, intraamniotic pressure, and cardiopulmonary effects. Anesthesiology 1996; 85: 1395-402.
2. Hunter J.G., Swanstrom L., Thornburg K. Carbon dioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model. Surg Endosc 1995; 9: 272-9.
3. Bhavani Shankar-Kordali, Steinbrook R.A., Brooks D.C., et al. Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure difference during laparoscopic surgery in pregnancy. Anesthesiology 2000; 93: 370-3.