К настоящему моменту накоплено много данных об эволюции патогномоничных признаков эклампсии и сопровождающих ее неврологических осложнениях. Настало время попытаться системно проанализировать и обобщить эти результаты для того, чтобы выявить не только статические, но и динамические (причинно-следственные или хотя бы ассоциативные) корреляции между характерными особенностями и этапами развития этого грозного осложнения беременности и родов.

Цель исследования ? систематизировать данные протоколов исследований магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у больных с неврологическими осложнениями эклампсии, опубликованные в медицинских журналах и отвечающие критерию включения в анализ. Определить общую структуру данных МРТ-исследования, которая позволит провести описательную статистику его результатов. Провести частотный анализ показателей МРТ и выявить особенности распределения частот, характерных для исследуемой патологии.

Материал и методы. Нами было выполнено аналитическое исследование случаев неврологических осложнений эклампсии, опубликованных в англоязычных медицинских журналах с 1980 по 2008 г . В анализ включались только полнотекстовые статьи, по дизайну исследования соответствующие case report , case series , case - control [сообщение о случае, серия случаев, контролируемое исследование (исследование случай-контроль)] , доступные в электронном виде. Поиск проводился в базе данных PubMed по следующим ключевым словам: eclampsia (эклампсия), complications of eclampsia (осложнения эклампсии), intracerebral haemorrhage (внутримозговое кровоизлияние), subarachnoidal haemorrhage (субарахноидальное кровоизлияние), meningeal syndrome (менингеальный синдром), cerebral edema (отек мозга), intracranial hypertension (внутричерепная гипертензия). Полученная выборка статей представляла собой крайне разнородный набор данных. Различия затрагивали все этапы исследования: цель, дизайн, методику включения пациенток, методы исследования, детализацию описания случаев, акценты в выводах и гипотезах. Несмотря на достаточно большое количество статей, полученных по указанному набору ключевых слов, лишь немногие из них были непосредственно посвящены исследованию неврологических осложнений эклампсии и отвечали нашим ограничениям по дизайну и языку источника. В связи с этим, в аналитическое исследование были включены 26 статей (табл. 1).

Таблица 1. Краткая характеристика статей, включенных в исследование

Составление гомогенной выборки для анализа результатов МРТ сопровождается определенными трудностями. В указанных работах условие гомогенности не соблюдено, и это ясно даже без применения специальных статистических критериев, поскольку интегральные выборки составлены из измерений, проведенных с разной целью и в разное время относительно интересующего явления. Само событие, взятое за начало отсчета времени, отличалось в разных исследованиях (поступление в стационар, возникновение судорог, регистрация неврологического дефицита, роды, родоразрешение). Но мы исходили из того, что катастрофа развивается за некоторый ограниченный отрезок времени и регистрация данных в условиях ее наступления (в пределах этого отрезка), даже пока без строгой привязки ко времени, может позволить увидеть общую картину и выявить характерные особенности данной патологии. Анализируя полученные данные, у нас сложилось мнение, что отсутствие четкой фиксации времени каждого события является источником многих разногласий и противоречий в результатах и выводах исследований по этой проблеме. На самом деле ни одно из исследований не ставило целью взаимное расположение всех событий (признаков развития патологии, течения беременности и родов, данных МРТ-исследований) на четко определенной временной шкале. Как нам представляется, сложность понимания данной проблемы заключается в том, что мы имеем дело с несколькими процессами, параллельно и взаимно развивающимися во времени: акушерским (течение беременности и родов); клиническими (развитие преэклампсии и наличие соматической патологии, способствующей наступлению эклампсии); неврологическим (неврологические симптомы, развитие неврологических осложнений эклампсии); проведением МРТ-исследований (выполнявшихся на протяжении этого периода); соответствующей терапией, влияющей на течение всех процессов.

Наряду с собственной внутренней логикой развития, каждый из этих процессов в некоторых фазах влияет на другие, и сам подвергается их влиянию в определенных точках. Степень этой взаимозависимости различна и зависит от многих факторов. Разграничив эти процессы и сопоставив их события на каждом отрезке времени, возможно, удастся получить более понятную картину этой патологии. В табл. 2 перечислены цели работ, включенных в наше исследование. В табл. 3 представлены важные особенности статей, использованных для формирования интегральной выборки.

Таблица 2. Цели исследований

Таблица 3. Особенности данных исследований, включенных в анализ  

Большинство работ, отвечавших критериям нашего исследования, включали описание результатов МРТ головного мозга и ее новейших вариантов в подробном и развернутом виде, что позволило провести описательный статистический анализ по многим позициям протоколов МРТ-изображений. Для этого анализа использовались данные статей 2, 3, 6, 7, 9-14,16, 17, 19, 20, 24-26, 28-30, 32, 33.

Результаты исследования. Объем интегральной выборки составил 77 случаев эклампсии с последующими неврологическими осложнениями. В связи с упомянутой выше разнородностью исходных выборок, в полученном массиве имелись пропуски данных, поэтому при анализе каждой конкретной варианты объем одномерного ряда варьировал от 16 до 77. Рассмотренные нами статьи были в основном сфокусированы на детальном изучении МРТ-изображений и их характерных особенностей при эклампсии и развившихся неврологических осложнениях. Мы предприняли попытку структурной систематизации результатов МРТ-исследований, которые в статьях большей частью представляли собой подробные описания в свободной текстовой форме. Из этих описаний мы выделили следующие аспекты (которые были отмечены почти во всех исследованиях):

• области поражения головного мозга (затылочные, теменные, височные и лобные доли);
• глубину поражения (кора, подкорковое вещество);
• структуры, подвергшиеся поражению (здесь приведение к четкой системе было затруднительно);
• природа поражения (вазогенный/цитотоксический отек, кровоизлияние и др.)

На диаграмме 1 показаны частоты поражения долей головного мозга: затылочных, теменных, лобных и височных.

Диаграмма 1. Частота поражения долей головного мозга

Как видно из диаграммы 1 наиболее часто поражению подвергаются затылочные доли (84,6%), реже всего – лобные доли (24,4%). Поражение теменных долей имеет место более чем у двух третей больных с неврологическими осложнениями эклампсии (70,7%), чуть менее чем у трети (26,9%) отмечается поражение височных долей. Мы также исследовали частоту сочетанного поражения долей и получили следующую картину (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Частота одновременного попарного поражения долей головного мозга

Сочетанное поражение затылочных и теменных долей головного мозга имеет место более чем у двух третей пациентов (72,4%) с неврологическими осложнениями эклампсии. Почти у трети таких больных наблюдается сочетанное поражение затылочных и лобных долей (29,3%), а также затылочных и височных долей (27,6%). Процентные доли больных, имеющих одновременное поражение теменных и лобных долей, или же теменных и височных долей, равны и составляют 22,4%. Наиболее редко наблюдается сочетанное поражение височных и лобных долей (6,9%).

Таблица 4. Частота одновременного поражения
трех и более долей головного мозга

Как видно из табл. 4 одновременное поражение трех и более долей головного мозга у больных с неврологическими осложнениями эклампсии – явление достаточно редкое, и встречается равновероятно в любых комбинациях. Во многих исследованиях (1, 3, 15, 16, 19, 20) были указаны стороны поражения долей головного мозга, что позволило провести анализ частот билатерального и одностороннего поражения каждой из них. В результате мы получили следующую картину (см. табл. 5 и диаграмму 3) .

Таблица 5. Симметричность поражения
долей головного мозга (частота в %)

Диаграмма 3. Симметричность поражения долей головного мозга

Такой же анализ частот был проведен в отношении глубины поражения (см. диаграмму 4).

Диаграмма 4. Глубина поражения долей головного мозга

Диаграмма 5 отражает особенности типов поражения ГМ в анализированной выборке. К этим числам надо относиться с большой осторожностью, так как они не гарантированы от ошибок смещения. В статьях обычно описываются самые интересные, необычные или тяжелые случаи, поэтому доля тяжелых поражений ГМ может быть существенно завышена и не отражать реальной картины. Кроме того, некоторые записи могут дублироваться, так как у одной и той же пациентки возможно наличие разных типов поражения ГМ одновременно.

Таблица 6. Частота регистрации различных типов поражения головного мозга (%)

Диаграмма 5. Частота регистрации различных типов поражения головного мозга (%)

В анализированных работах шла речь в основном о вазогенном отеке и ишемических поражениях. Кровоизлияния описывались крайне редко и большей частью в работах, изданных до 2000 г ., когда для исследования ГМ применялась большей частью КТ, а не МРТ. Кровоизлияния (по 1 случаю на всю выборку) описаны в работах 6, 7, 12, 15 (4 случая), 16 (2 случая), 30. Проблема заключается в том, что в работах до 2000 года дифференцировать вазогенный отек, ишемическое поражение и даже мелкие кровоизлияния было затруднительно. Метод КТ и даже МРТ в его первом варианте не позволяет это сделать с надежной достоверностью, поэтому авторы статей предпочитали пользоваться осторожным термином «поражение головного мозга» и описанием гипоинтенсивности (в случае КТ) или гиперинтенсивности (в случае МРТ) регистрируемого сигнала из пораженных участков. Только в более поздних исследованиях, где прямо ставилась задача дифференцировать природу поражения: вазогенный или цитотоксический отек, или кровоизлияние, начинают появляться точные указания на то, что именно наблюдали с помощью МРТ. Для этого метод МРТ был усовершенствован до диффузно-взвешенного МРТ (ДВ-МРТ). В то же время авторы некоторых исследований отмечают, что по симптоматике также довольно сложно отличить кровоизлияние от отека, если очаг поражения незначительный, а кровоизлияния мелкие, точечные и немногочисленные. Кроме того, такие кровоизлияния бесследно проходят, и при повторном исследовании не наблюдается никаких остаточных явлений. В нашей выборке из 164 пациенток с неврологическими осложнениями эклампсии у 137 был поставлен диагноз только вазогенный отек мозга, у 17 наблюдались ишемические поражения и 10 пациенток имели кровоизлияния. Те, кто имел кровоизлияния разной степени тяжести, также имели ишемические поражения мозга. О наличии при этом вазогенного отека сообщается не во всех случаях, но неясно, потому ли, что он не всегда сопровождает кровоизлияние, или просто о нем не упоминают. У тех, кто имел ишемические поражения без кровоизлияний, всегда отмечался также и вазогенный отек мозга различной степени тяжести и распространения. Таким образом, исходя из данных анализируемых нами статей, можно предположить, что:

• вазогенный отек всегда сопровождает ишемические поражения, но обратное утверждение неверно: при наличии вазогенного отека ишемических поражений может и не быть;
• ишемические поражения всегда сопровождают кровоизлияния, но в отношении вазогенного отека (обязательно ли он имеет место при кровоизлияниях) таких же определенных данных нет.

Этот вопрос крайне интересен и важен, но, к сожалению, для его решения в анализируемых нами статьях было недостаточно четких данных и результатов описаний МРТ-исследований, чтобы сделать какие-то надежные выводы. Можно только выдвигать гипотезы и предположения. А гипотез на основе имеющихся у нас данных может быть две:

1. Сценарий развития патологии во времени: вазогенный отек →  ишемическое поражение (не всегда) →  кровоизлияние (не всегда).
2. Существует два механизма развития патологии:
   • вазогенный отек является причиной развития ишемии мозга (не всегда), но в этом случае риск кровоизлияния незначителен,
   • ишемия мозга возникает сама по себе в отсутствии вазогенного отека, и в этом случае высок риск развития кровоизлияний.

Что из этого верно и верно ли хотя бы что-нибудь? Для этого необходимы дальнейшие исследования с четкими диагнозами, описаниями результатов МРТ-изображений и регистрацией времени наступления событий.

Заключение. Наиболее часто поражению подвергаются затылочные доли головного мозга (84,6%), Поражение теменных долей имеет место более чем у двух третей больных с неврологическими осложнениями эклампсии (70,7%). Повреждение всех долей в большинстве случаев происходит симметрично, лобных – в 100% случаев. Изолированное повреждение коры зафиксировано только в небольшом проценте случаев в теменных отделах, достаточно редко развивалось изолированное повреждение подкорковых структур лобных и височных отделов, а сочетанное повреждение коры и подкорки этих участков мозга занимает лидирующее положение (87,5%).

Избирательное вовлечение задних отделов мозга можно объяснить более слабой адренергической иннервацией, участвующей в механизмах ауторегуляции мозгового кровотока. Поражение задних отделов мозга приводит к типичным формам нарушения зрения в виде «мелькания мушек», «пелены перед глазами», выпадения полей зрения, диплопии, скотомы, амавроза.

Данные, полученные с помощью МРТ, позволили выявить очаговые изменения, типичные для ишемии. Патогенез их остаётся неясным, но, поскольку они схожи с изменениями при гипертонической энцефалопатии можно предположить, что причиной вазодилатации, выхода жидкости из сосудов и гидростатического отека может быть локальное повреждение цереброваскулярной ауторегуляции, обеспечивающей в норме постоянство мозгового кровотока при значительных колебаниях церебрального перфузионного давления. Развивается ишемия головного мозга, которая в большинстве случаев объясняет судорожный синдром. Несмотря на сходные признаки церебральной патологии при гипертонической энцефалопатии и эклампсии представляется очевидным, что гипертоническая энцефалопатия не является единственно возможной причиной поражения центральной нервной системы при преэклампсии и эклампсии.

Необходим дальнейший сбор данных различных методов исследования состояния головного мозга при неврологических осложнениях тяжелых форм преэклампсии и эклампсии.

Литература

1. Amata Andrew O. Blindness Assosiated with Severe Preeclampsia/Eclampsia. Letter to editor // Anest Analg. - 2001 - Vol. 93 - P. 1081.
2. Anju R. Sengar, Rakesh K. Gupta, Arun K. Dhanuka, Roy R., Das MR Imaging, MR Angiography, and MR Spectroscopy of brain in eclampsia // Am. J. Neuroradiol. - 1997. - Vol. 18. - P. 1485-1490.
3. Beeson J. H., Duda E. E. Computed axial tomography scan demonstration of cerebral edema in eclampsia preceded by blindness // Obstet Gynecol. - 1982. - Vol. 60(4) - P. 529 - 5 32.
4. Belford M. A., Grunewald C., Saade G. R., Varner M., Nisell H. Preeclampsia may cause both overperfusion and underperfusion of brain // Acta Obstet Gynecol Scand. - 1999. - Vol. 78. - P. 586-591.
5. Belfort M. A., Tooke-Miller C., Allen Jr. J.C., Varner M. A., Grunevald C., Nisell H., Herd J. A. Pregnant women with chronic hypertension and superimposed pre-eclampsia have high cerebral perfusion pressure // Br J of Obstet and Gynaecol. - 2001 November. - Vol. 108. - P. 1141-1147
6. Borromeo Carl J., Blike George T., Wiley Christopher W., Hirsch Joshua A. Cortical Blindness in Preeclamptic Patient After a Cesarean Delivery Complicated by Hypotension // Anest Analg. - 2009. - Vol. 91 - P. 609-611.
7. Chakravarty A., Chakrabarti S.D. The Neuroloy of Eclampsia: Some Observatrions. http://www.bioline.org.br/
8. Cipolla Marilyn J. Cerebral Funcion in Pregnancy and Eclampsia // Hypertension. - 2007. - Vol. 50. - P. 14.
9. Coughlin W.F. , McMurdo S.K. , Reeves T . MR imaging of postpartum cortical blindness // J. Comput. Assist. Tomogr. - 1989 Jul-Aug. - Vol. 13(4). - P. 572 - 576.
10. Cunningham F. Gary, Fernandez Carlos O., Hernandez C. Blindness associated with preeclampsia and eclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1995; - 172. - P. 1291-1298.
11. Cunningham F. Gary, Twickler D. Cerebral edema complicating eclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000 Jan. - Vol. 182( 1 Pt 1). - P.  94 ? 100
12. Digre K. B., Varner M. W. , Osborn A. G. , Crawford S . Cranial magnetic resonance imaging in severe preeclampsia vs eclampsia // Arch Neurol. - 1993 Apr. - Vol.  50(4). - P. 399 - 406.
13. Duncan R., Hadley D., Bone I. , Symonds E. M., Worthington B. S., Rubin P. C. Blindness in eclampsia: CT and MR imaging // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. - 1989. - Vol. 52. - P. 899-902.
14. Engelter S. T. , Provenzale J. M. , Petrella J. R . Assessment of vasogenic edema in eclampsia using diffusion imaging // Neuroradiology. - 2000. Nov. - Vol.  42(11). - P. 818 - 820.
15. Hindhey J., Chaves C., Appignani B. et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 494-500.
16. Jyotsana, Ashok K. Sharma, Sunil Bhatt Reversible Blindness in Severe Preeclampsia and Eclampsia. Case report // J.K. Science. - 2004. - Vol. 6 - No.1, January-March - P. 43-45.
17. Kirby John C., Jaindl Jeffrey J. Cerebral CT Findings in Toxemia of Pregnancy // Radiology. - 1984. -Vol. 151. - P. 114.
18. Loi K., Khoo C.K., Tan K.H., Yeo G.S.H., Kwek K. A review of 93 cases of severe preeclampsia in Singapore : are there risk factors for complications? // Singapore . Med. J. - 2007. - Vol. 48(9). - P.808-812.
19. Loureiro R., Leite C.C., Kahhale S., Freire S., Sousa B., Cardoso E. F., Alves E. A., Borba P., Cerri G.G., Zugaib M. Diffusion imaging may predict reversible brain lesions in eclampsia and sever preclampsia: Initial experience // Am. J. Obstet. Gynecol. -2003. - Vol. 189. - P. 1350-1255.
20. Naheedy M. H , Biller J. , Schiffer M , Azar-Kia B. , Gianopoulous J. , Zarandy S . Toxemia of pregnancy: cerebral CT findings // J. Comput. Assist. Tomogr. - 1985. - May-Jun. - Vol.  9(3). - P. 497 - 501.
21. Naidu K., Moodly J., Corr P., Hoffmann M. Single photon emission and cerebral computerized tomographic and transcranial Doppler findings in eclampsia // BJOG. - 1997. - 104. - P. 1165-1172.
22. Preeclampsia may cause both overperfusion and underperfusion of brain. Letter // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2000. - Vol. 79 - P. 807-809.
23. Richards A., Graham D., Bullock R.. Clinicopathological study of neurological complications due to hypertensive disorders of pregnancy // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. - 1988. - Vol. 51. - P. 416-421.
24. Richards A. M. , Moodley J. , Graham D. I. , Bullock M. R . Active management of the unconscious eclamptic patient // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1986. - Jun. - Vol. 93(6). - P. 554 - 562.
25. Sanders Timothy G., Clayman David A., Sanchez-Ramos Luis , Vines Frederick S., Russo Louis Brain in eclampsia: MR imaging with clinical correlation // Radiology. - 1991. - Vol. 180. - P. 475-478.
26. Schwartz Richard B., Feske Steven K., Polak Joseph F., DeGirolami U., Iaia A., Beckner Kara M., Bravo Stephen M., Klufas Roman A., Chai Richard Y. C., Repke John T. Preeclampsia-Eclampsia: Clinincal and Neuroradiographic Correlates and Insights into the Pathogenesis of Hypertensive Encephalopathy // Radiology. - November 2000. - P. 371-376.
27. Sheedan H. L., Lynch J. B. Pathology of toxemia of pregnancy. Baltimore : Williams&Wilkins, - 1973.
28. Takeuchi M., Matsuzaki K., Harada M., Nishitani H., Matsuda T. Cerebral hyperperfusion in Patient with eclampsia with perfusion-weighted magnetic resonance imaging // Radiation Medicine. - 2005. - Vol. 23. - P. 376-379.
29. Tomotake Kanki, Kiyomi Tsukimori, Futoshi Mihara, Hitoo Nakano Diffusion-weightrd images and vasogenic edema in eclampsia // Obstetrics & Gynecology. - Vol. 93. - No 5, - Part 2, - May 1999. - P. 821-823.
30. Watanabe Y., Mitomo M., Tokuda Y., Yoshida K., Choi S., Hosoki T., Ban C. Eclamptic encephalopathy: MRI, including diffusion-weighted images // Neuroradiology. - 2002. - Vol. 44 - P. 981-985.
31. Williams K. P., McLean C. Peripartum changes in maternal cerebral blood flow velocity in normotensive and preeclamptic patients // Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 82. - P. 334-337.
32. Witlin A. G., Friedman S. A., Egerman R. S., Frangieh A. Y., Sibai B. M. Cerebrovascular disorders complication pregnancy - beyond eclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1997. - Vol. 176. -P. 1139-1138.
33. Zeeman Gerda G., Fleckenstein James L., Twickler Diane M., Cunningham F.Gary Cerebral infarction in eclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol . - 2004. - Vol . 190. - P. 714-720.