Ведение роженицы с неврологическими заболеваниями должно основываться на понимании патогенеза заболевания, а также особенностей акушерской и анестезиологической тактики.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Патогенез

Женщины в 2-3 раза чаще мужчин страдают основными видами головной боли – мигренью и головной болью напряжения [2].Головная боль у беременных встречается очень часто, и причин для ее появления может быть множество. Лечение головной боли у беременных должно проводиться с учетом действия препаратов на сократимость матки и состояние плода. Мы не будем касаться головной боли, обусловленной преэклампсией и артериальной гипертензией беременных, а также постпункционных головных болей, поскольку этой теме посвящены другие наши работы [7,8,9 ]. .

Акушерские аспекты

Мигренозные боли - это следствие спазма сосудов головного мозга, за которым настпает резкое расширение. На эти процессы в значительной мере влияют гормоны беременности. Около 79% женщин, страдающих мигренью, во время беременности отмечают выраженное улучшение [20]. Послеродовые мигрени могут быть спровоцированы резким снижением уровня эстрогенов. Если для лечения мигрени у беременной приходится использовать медикаменты, то нужно обязательно учитывать их возможное отрицательное действие на плод. Простые анальгетики, такие, как парацетамол в сочетании с низкими дозами кофеина безопасны и зачастую их приема вполне достаточно. В особо тяжелых случаях можно воспользоваться внутривенной формой парацетамола (Перфалган), но при этом терапия не должна проводиться больше нескольких дней. Применения аспирина лучше избегать, поскольку при длительном применении он способен спровоцировать кровотечение и внутриутробную задержку роста плода. Нестероидные противовоспалительные препараты в третьем триместре не применяются, так как они угнетают родовую деятельность и могут вызвать кровотечение. При очень интенсивных болях приходится применять наркотические анальгетики. Эрготамин и суматриптан, которые являются препаратами выбора для лечения мигрени у небеременных, во время беременности абсолютно противопоказаны, так как их применение несет выраженную угрозу преждевременных родов, а в первом триместре эти препараты оказывают тератогенное действие на плод. В очень тяжелых случаях приходится назначать профилактическое лечение низкими дозами ?-блокаторов. Относительно возможных осложнений беременности у женщин, страдающих мигренью, не выявлено факторов риска для развития неврологических либо акушерских осложнений, как во время беременности, так и во время родов. Более того, исследования недвусмысленно показали, что нет риска мальформаций и других возможных осложнений со стороны плода [45]. Как практикующие врачи, мы имеем право уверить наших пациенток, что их болезнь не является препятствием для нормально протекающей беременности.

Анестезиологические аспекты

Достоверные данные о том, что препараты, применяемые для обезболивания родов, могут увеличивать частоту мигрени в послеродовом периоде, отсутствуют. Проведены исследования, свидетельствующие об отсутствие негативного влияния эпидуральной анальгезии на частоту неврологической симптоматики в послеродовом периоде [3]. Также у больных мигренью не увеличивается частота постпункционной головной боли после регионарной анестезии. Тем не менее, у этих рожениц лучше избегать применения нейроаксиальных методов обезболивания, поскольку постпункционная головная боль может маскироваться основным заболеванием.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

Патогенез

Рассеянный склероз - это хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, которое характеризуется чередованием рецидивов и ремиссий. Это заболевание чаще всего встречается у молодых женщин детородного возраста. Частота его тем ниже, чем ближе к экватору. Этиология неизвестна, считается, что у людей с определенным комплексом гистосовместимости инфекционный агент способен выступить в роли триггера аутоиммунного процесса и воспалительной демиелинизации. Высказывается аргументированное предположение, что как при острой демиелинизирующей полинейропатии, так и при рассеянном склерозе –отмечаются проявления аксонально-демиелинизирующей полинейропатии с преобладанием демиелинизирующего процесса с его диссеминацией и генерализацией [5].

Степень нарушения функции и прогноз значительно варьируют. Ремиссии и обострения чередуются друг с другом, и в небольшом количестве случаев, заболевание быстро прогрессирует. Симптоматика может быть очень разной, определяются поражения любого отдела нервной системы, чаще всего это выраженные двигательные расстройства, ухудшение зрения, нарушение функции кишечника и мочевого пузыря и эмоциональная лабильность. Лечение направлено на подавление иммунологической реакции. Применяются глюкокортикоиды в высоких дозах для пульс-терапии.

Акушерские аспекты

В принципе, рассеянный склероз не оказывает никакого влияния на репродуктивную функцию женщины и течение беременности и родов. В первые три месяца после родов у 20-40% пациенток возникают обострения [ 17 ]. Стресс, инфекция и лихорадка провоцируют обострение заболевания, и эти факторы, а также исчезновение иммуносупрессии, характерной для беременности, являются причиной такой высокой частоты рецидивов в первые три месяца после родов. Проведенные исследования позволили сделать вывод, что внутривенное введение иммуноглобулинов после родов может предотвратить эти обострения. Однако долговременные ретроспективные исследования не смогли подтвердить риск ухудшения состояния и даже инвалидности у тех больных, которые перенесли послеродовый рецидив заболевания [12].

Анестезиологические аспекты

Относительно выбора метода обезболивания у больных рассеянным склерозом до сих пор не выработано единой тактики. Регионарная анестезия может оказать нейротоксическое действие на демиелинизированные участки и спровоцировать обострение. Сама по себе диагностическая люмбальная пункция никак не влияет на течение заболевания. К сожалению, число пациенток, включенных в два опубликованных исследования с рассеянным склерозом, было слишком невелико, чтобы делать какие-то выводы. В одном сообщении был один рецидив на девять больных, а во втором - один на 19 [14;15].

При проведении операции присутствует не только такой фактор риска, как анестезия, но и другие, поэтому неясно, что именно является причиной рецидива. Большинство анестезиологов считает, что проведение общей анестезии у таких больных безопасно, хотя нельзя сказать, что имеется много литературных данных по этому вопросу. Имеется несколько сообщений об успешном использовании спинномозговой и эпидуральной анестезии у пациентов с рассеянным склерозом. В последнем исследовании, в которое были включены 32 пациентки с рассеянным склерозом, не выявлено увеличения частоты рецидивов у тех, кому во время родов выполнялась эпидуральная анальгезия. В другом исследовании у 1 из 5 пациенток с рассеянным склерозом, которым выполнялось кесарево сечение под эпидуральной анестезией, был рецидив, который можно объяснить высокой концентрацией местного анестетика в ликворе при длительной эпидуральной анестезии [19;48]. Недавно выполненное исследование включало 22 беременные женщины с рассеянным склерозом, у которых в течение 10 лет отмечалась 31 беременность. У всех женщин были срочные роды, за исключением одной больной, которая родила преждевременно. 24 родоразрешения выполнены через естественные родовые пути, 6 из которых – под эпидуральной анальгезией. 6 родоразрешений осуществлялись посредством кесаревого сечения, в 5 случаях под регионарной анестезией и в 1 – под общей. У двух детей имелась синдактилия, еще у двух – стойкая деформация стопы. Отмечен 1 случай неонатальной смертности. Неврологический статус женщин в раннем послеродовом периоде не изменился, и использование регионарной анальгезии/анестезии влияния на него не оказало [28].

Подводя итоги, можно сказать, что этим больным не противопоказана как общая, так и спинномозговая анестезия. Пациентке необходимо объяснить, что хотя заболевание и не оказывает влияния на течение беременности, достаточно высока вероятность рецидива в послеродовом периоде.

ЭПИЛЕПСИЯ

Патогенез

Эпилепсия - это одно из самых частых неврологических заболеваний, частота ее у женщин детородного возраста составляет примерно 1 случай на 200 женщин [38]. Существует несколько видов судорожных припадков. Припадки бывают генерализованными и локальными. Генерализованные подразделяются на клонико-тонические ( grand mal , большой припадок) и абсансы ( petit mal или малый припадок). Парциальные судороги могут иметь моторный сенсорный, вегетативный или психический компоненты. Комплексные судороги, которые включают височно-теменную эпилепсию, могут сопровождаться нарушениями сознания. Прогноз зависит от вида судорог. Ремиссии бывают у 70% пациентов с генерализованными судорогами и у 90% больных с простыми парциальными судорогами.

Акушерские аспекты

Частота судорог может увеличиваться во время беременности примерно у половины женщин. Причиной этого являются несколько механизмов. Концентрация в плазме противосудорожных препаратов во время беременности снижается, так как увеличивается объем их распределения, ухудшается связывание с белками, так как снижается концентрация альбуминов и увеличивается клиренс препарата. Хотя прогестерон обладает мягким противосудорожным действием, эстрогены снижают судорожный порог. У больных эпилепсией примерно в два раза выше риск преэклампсии, преждевременных родов, и таких осложнений со стороны плаценты, как ее предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. У детей этих больных тоже примерно в два раза выше риск метрворождения, перинатальной смертности, низкого веса при рождении и аномалий развития. Считают, что кроме негативных вышеперечисленных влияний на плод и течение родов, антиконвульсанты могут оказывать также прямое действие на будущего ребенка, вызывая нарушение развития и когнитивный дефицит [25]. Таким беременным в два раза чаще проводят стимуляцию родов и кесарево сечение. Наиболее исследованными являются врожденные аномалии у детей, родившихся у матерей с эпилепсией. В общем, риск врожденной аномалии у больной эпилепсией, принимающей один противосудорожный препарат, составляет 4-6%, что примерно в два раза выше, чем в общей популяции [41]. Чаще всего встречается расщепление верхней губы и неба, пороки сердца, дефекты развития нервной трубки и мочеполовой системы. Хотя нельзя сказать, что прием противосудорожных препаратов абсолютно безопасен, судороги у матери всегда приводят к гипоксии плода, и очень опасны как для матери, так и для ребенка.

Анестезиологические аспекты

Концентрация в сыворотке крови противосудорожных препаратов во время родов должна обязательно контролироваться, с тем, чтобы поддерживать ее терапевтические уровни. Следует помнить о возможности негативного влияния самого карбамазепина, высокий уровень которого в плазме крови вызывает изменения работы сердца, что делает пациенток более чувствительными к припадку и даже может спровоцировать внезапную смерть [4]. У этих больных нет противопоказаний для проведения регионарной анестезии, причем считается, что эпидуральная анестезия обладает определенным противосудорожным действием. Применения препаратов, снижающих судорожный порог, следует избегать. Это кетамин и промедол. Недавно такое же свойство было обнаружено у севофлурана и пропофола.

МИАСТЕНИЯ

Патогенез

Миастения - это аутоиммунное заболевание, которое клинически проявляется в виде мышечной слабости. Существует мнение, что происходит выработка аномальных антител под действием нарушений в Т-лимфоцитах против никотиновых ацетилхолиновых рецепторов в синапсах. Это приводит к разрушению рецепторов вследствие фиксации комплемента и активации воспалительных клеток, а также антигенная блокада оставшихся молекул рецептора. Гладкие мышцы и миокард при этом не поражаются. Примерно у 15% пациентов имеются тимомы, и тимэктомия в некоторых случаях бывает эффективна для уменьшения тяжести симптомов [35].

Классическая картина заключается в мышечной слабости при повторении определенных движений. Это заболевание чаще всего наблюдается у мужчин пожилого возраста и у молодых женщин детородного возраста. Лечение заключается в назначении антихолинэстеразных препаратов, которые ингибируют распад ацетилхолина и смягчают симптоматику. Чаще всего используется пиридостигмин (калимин), поскольку он имеет относительно большую продолжительность действия и у него мало мускариновых побочных эффектов. При тяжелом течении заболевания назначают иммуносупрессивную терапию, например, кортикостероиды, плазмаферез или внутривенные инфузии человеческого иммуноглобулина.

У больных миастенией бывает два вида кризов. Один вследствие ухудшения течения заболевания, которое заканчивается миастеническим кризом, и другой - это передозировка антихолинэстеразных средств, что приводит к холинергическому кризу вследствие мускариновых побочных эффектов.

Акушерские аспекты

Во время беременности у 31% больных миастенией состояние никак не меняется, у 28% отмечается улучшение и примерно у 40% во время беременности и в раннем послеродовом периоде фиксируется ухудшение. Антихолинэстеразные препараты во время беременности не противопоказаны, и во время родов их можно вводить внутривенно. Это - четвертичные соединения аммония, поэтому их проникновение через плаценту минимально. У больных миастенией выше риск преждевременных родов, хотя продолжительность родов у них примерно такая же, как и у здоровых женщин. Хотя миометрий при миастении не поражается, может отмечаться слабость мышц брюшного пресса, что может вызвать проблемы во втором периоде родов. Антитела к ацетилхолиновым рецепторам проходят через плаценту, в результате чего увеличивается перинатальная смертность, число осложнений и случаев антенатальной миастении у плода. У новорожденных может потребоваться применение антихолинэстеразных средств в течение нескольких недель до снижения титра антител.

Анестезиологические аспекты

Ухудшение течения миастении могут вызвать многие лекарства. Это антибиотики группы амногликозидов, клиндамицин, мышечные релаксанты, ?-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, хинидин, новокаинамид, триметафан, фенитоин диазепам, стрептомицин, эритромицин, ампициллин, диакарб и такие токолитики, как тербуталин и ритодрин. У больных миастенией, страдающих преэклампсией, противопоказано применение сульфата магния, поскольку он действует на нервно-мышечную передачу. Регионарная анестезия обеспечивает оптимальное обезболивание родов, и не оказывает угнетающего действия на дыхание в отличие от наркотических анальгетиков. Амидные местные анестетики - это препараты выбора у таких больных, поскольку они имеют длительный период полужизни в присутствии антихолинэстеразных лекарственных средств. Регионарная анестезия может использоваться и для обезболивания кесарева сечения, если только у пациентки нет тяжелых бульбарных расстройств или дыхательной недостаточности, при которой высокий уровень анестезии может значительно ухудшить дыхательные резервы. Тиопентал натрия, кетамин и пропофол могут использоваться у больных миастенией без каких-либо опасений. Больные миастенией очень чувствительны к недеполяризующим мышечным релаксантам, поэтому у них обязателен тщательный мониторинг блока. Опубликованные исследования сообщают об успешном применении релаксантов короткого действия, например, атракуриума и мивакурия [1, 40 ; 47 ]. Реакция на сукцинилхолин у них непредсказуема, поскольку его действие значительно удлиняется в присутствии антихолинэстеразных средств. Мышцы, пораженные миастенией, более чувствительны к действию деполяризующих релаксантов, непораженные мышцы имеют более высокую толерантность. Женщинам с миастенией, которым требуется общая анестезия, скорее всего, придется проводить длительную ИВЛ в послеоперационном периоде. Факторы риска длительной ИВЛ:

• длительность заболевания более 6 лет
• хронические заболевания органов дыхания
• потребность в пиридостигмине более 750 мг/сутки
• жизненная емкость легких менее 2,9 литра

МИОТОНИИ

Патофизиология

Миотонии - это группа мышечных заболеваний, которые характеризуются определенным симптомокомплексом, в частности, длительным сокращением определенных групп мышц после стимуляции. К этой группе относится два вида расстройств, первое - это миотоническая дисторофия, а второе - врожденная миотония. Миотоническая дистрофия также известная под названием дистрофическая миотония, атрофическая миотония и болезнь Стейнерта. Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, оно медленно прогрессирует и чаще всего выявляется на втором - третьем десятилетии жизни. Поражаются многие органы и системы, больные жалуются на мышечную слабость, у них бывает также слабость гладких мышц и нарушения сердечной проводимости. Тяжесть заболевания значительно варьирует. У некоторых больных дело доходит до дыхательной недостаточности и аритмий. Лечение симптоматическое, для ликвидации мышечных спазмов можно применять дифенин или новокаинамид. Доказан эффектов антагонистов кальция. Когда миотоническая дистрофия диагностируется у плода или новорожденного, то симптомы гораздо более выражены, и заболевание называется врожденной миотонической дистрофией.

Врожденная миотония может наследоваться как по аутосомно-рецессивному, так и по аутосомно-доминантному типу. Это заболевание протекает более благоприятно и встречается гораздо реже миотонической дистрофии. Могут наблюдаться миотонические спазмы в скелетных мышцах, но другие органы и системы не поражаются. При дистрофической миотонии часто выявляются изменения на ЭКГ. Усиливать проявления миотонии могут сукцинилхолин, калийсберегающие диуретики, калий, препараты снижающие уровень липидов плазмы.

Акушерские аспекты

Течение миотонической дистрофии обычно во время беременности обостряется. У женщин с этим заболеванием также довольно высок риск акушерских осложнений, в том числе и послеродового кровотечения вследствие гипотонии и атонии матки после родов, значительного удлинения родов, преждевременных родов, предлежания плаценты, задержки частей последа в матке и спонтанного выкидыша. При врожденной миотонии во время беременности также может наблюдаться ухудшение. Частота акушерских осложнений у них не выше, чем в общей популяции. Это объясняется тем, что при этом заболевании поражаются только скелетные мышцы, а миометрий остается интактным.

Анестезиологические аспекты

Деполяризующие мышечные релаксанты вызывают миотонические спазмы, как при миотонической дистрофии, так и при врожденной миотонии, что обуславливает большие трудности при проведении ИВЛ. Недеполяризующие релаксанты таких спазмов не вызывают, поэтому их применять можно. Пациентки со значительной мышечной слабостью - это особенная группа больных, у них дозу релаксанта тщательно титруют и проводят пристальное наблюдение за блоком. До сих пор не ясно, есть ли связь между миотонической дистрофией и злокачественной гипертермией. Описано несколько случаев злокачественной гипертермии у таких больных [32 ; 34; 43 ]. Для обезболивания родов предпочтительнее регионарная анестезия. Поскольку миотония - это поражение мышц, то регионарная анестезия не устраняет миотонические спазмы. У таких больных с успехом применяется как спинномозговая, так и эпидуральная анестезия. При выраженной мышечной слабости довольно высок риск гиперкалиемических аритмий, если применяются деполяризующие мышечные релаксанты.

МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ

Патофизиология

Эта группа заболеваний характеризуется прогрессирующей дегенерацией скелетных мышц при интактной иннервации. Когда открыли мышечный белок дистрофин, то эти заболевания стали расцениваться как наследственные дистрофинопатии. Анализ качественных и количественных характеристик дистрофина позволяет диагностировать заболевание как пренатально, так и и антенатально, а также выявить носителей аномального гена. Те дистрофии, которые чаще встречаются у женщин, обсуждаются ниже.

Лицеволопаточно-плечевая миодистрофия - это заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, приводящее к прогрессирующей дистрофии мышц лица и плечевого пояса. Позднее в процесс вовлекаются и тазовые мышцы. Нечасто это заболевание сопровождается желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями. Дистрофия мышц конечностей имеет изменчивый характер наследования и заключается в медленной дегенерации мышц плечевого пояса и нижних конечностей. Встречается и кардиальная патология.

Акушерские аспекты

Поскольку спектр дистрофинопатий очень широк, а классификация их основана на данных анализа ДНК и дистрофина, лечение получается только симптоматическим. Если имеется выраженная мышечная слабость, то нужно обязательно выполнить исследование функции внешнего дыхания для оценки степени тяжести рестриктивного поражения легких. Обязательно выполняется ЭКГ. Если имеется выраженная дистрофия тазовых мышц, то может потребоваться оперативное родоразрешение.

Анестезиологические аспекты

При тяжелых формах этих болезней наблюдается поражение, как дыхательных путей, так и аномалии позвоночника, что делает любой вид обезболивания очень проблематичным. У таких пациентов при проведении общей анестезии повышен риск злокачественной гипертермии. Пациенты с выраженной мышечной дистрофией - это группа риска развития гиперкалиемических сердечных аритмий после применения деполяризующих мышечных релаксантов. Для обезболивания, как обычных родов, так и кесарева сечения может с успехом применяться регионарная анестезия.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

Патогенез

В настоящее время программы реабилитации спинальных больных позволяют им возвращаться к нормальной жизни, поэтому все больше и больше молодых женщин со спинальными травмами собираются рожать. То, насколько травма повлияет на течение беременности и родов, зависит от времени после травмы и уровня поражения.

В начальном периоде после травмы наблюдается потеря рефлекторных функций, в результате чего возникают вялые параличи. Это сопровождается потерей сосудистого тонуса, нестабильностью гемодинамики и нарушениями терморегуляции. В период от нескольких недель до нескольких месяцев рефлекторная активность восстанавливается, и появляется хроническая симптоматика спинальной травмы. У таких пациентов наблюдается мышечная атрофия, гипертонус сгибателей и нарушение рефлексов. Например, при стимуляции в норме возникает сокращение одной небольшой мышцы, а при травме сокращается сразу вся мышечная группа - это массивный моторный рефлекс.

У больных с перерывом спинного мозга на уровне пятого-седьмого шейного позвонка очень высок риск развития вегетативной гиперрефлексии. Отсутствие центрального угнетения активности симпатических нейронов спинного мозга ниже уровня поражения приводит к афферентной передаче импульса через задние корешки спинного мозга. Это приводит к массивному выбросу катехоламинов в симпатической цепочке. Стимулы от переполненного мочевого пузыря, кишечника или при сокращении матки могут спровоцировать вегетативную реакцию. Ее симптомами являются головные боли, покраснение кожи выше и побледнение ниже уровня поражения, аритмии и артериальная гипертензию. Когда эти симптомы выражены, может произойти кровоизлияние в мозг или тяжелое нарушение ритма сердца. У спинальных больных очень высок риск инфекции мочевыводящих путей, анемии и тромбоза глубоких вен. У многих больных также имеется рестриктивное поражение легких.

Акушерские аспекты

Женщины со спинальными травмами выше уровня Т 10 не испытывают боли в родах. У них довольно высок риск преждевременных родов, поэтому в последние недели беременности за ними нужно тщательно наблюдать. Во втором периоде приходится прибегать к наложению акушерских щипцов из-за невозможности потуг.

Анестезиологические аспекты

Схватки приводят к вегетативной гиперрефлексии, поэтому применение регионарной анестезии направлено именно на предупреждение данного синдрома. Можно применять спинальную анестезию с введением одной дозы препарата при выполнении хирургических вмешательств, в акушерской практике предпочтительнее длительные методы. При выполнении эпидуральной анестезии нужно быть очень осторожным - из-за нарушений чувствительности тест-доза не имеет никакого смысла, поэтому препарат в большой дозе можно непреднамеренно ввести интратекально. Верхний уровень блока можно оценить только в том случае, если он выше уровня перерыва спинного мозга. Оценка сегментарных рефлексов, например, брюшных и коленного позволяет хотя бы частично оценить блок, поскольку ниже уровня блока они отсутствуют. Для предупреждения вегетативной гиперрефлексии чаще всего применяется эпидуральная анестезия, которую лучше всего выполнять смесью раствора наркотических аналгетиков и местных анестетиков. Если и после регионарной анестезии вегетативная симптоматика не исчезает, то внутривенно вводят антигипертензивные препараты. Регионарная анестезия также может применяться для обезболивания операции кесарева сечения. Если же требуется общая анестезия, сукцинилхолин и другие деполяризующие релаксанты лучше не применять, особенно в начальный период травмы - до 1 года. Это может привести к тяжелой гиперкалиемии, вместо этого можно пользоваться недеполяризующими релаксантами.

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Патофизиология

Хотя во время беременности число случаев опухолей головного мозга не растет, беременность оказывает выраженное влияние как на рост опухоли, так и на ее клинические проявления. У беременных встречаются те же виды опухолей, что и у небеременных того же возраста. Чаще бывают низко- и высоко дифференцированные глиомы и менингиомы (две трети случаев). Оставшаяся треть случаев - это невринома слухового нерва, астроцитома мозжечка, опухоли гипофиза и метастатическое поражение мозга. Каких-то специфических видов метастатического поражения мозга у беременных не существует, за исключением хорионкарциномы, в случае которой от 3 до 20% пациенток уже имеют метастазы в головной мозг к моменту диагностики опухоли [18]. Лечение и прогноз при опухолях мозга у беременных в значительной степени зависит от разновидности опухоли. У беременных желательно выполнять магнитно-резонансную томографию, при которой нет большой лучевой нагрузки. Однако можно выполнить и компьютерную томографию, однако при этом исследовании нужно обязательно закрывать живот.

Акушерские аспекты

Физиологические изменения, происходящие во время беременности, могут привести к обострению симптоматики опухоли. Задержка жидкости и увеличение ОЦК увеличивают отек опухоли и увеличивают такие сосудистые опухоли, как менингиомы. Менингиомы и невриномы слухового нерва имеют рецепторы к половым гормонам, в результате чего рост этих опухолей во время беременности может ускоряться. Опухоли гипофиза до беременности, протекавшие бессимптомно, могут впервые проявиться во время беременности, когда и в норме гипофиз увеличивается. Иногда приходится применять противосудорожные препараты, кортикостероиды, причем нужно подбирать те препараты, которые приемлемы при беременности. Хирургическое вмешательство во время беременности показано тем больным, которые имеют выраженную симптоматику (например, сдавление зрительного нерва). У здоровой женщины давление ликвора повышается только при болезненных схватках, например, во втором периоде родов оно повышается до 710 мм водного столба [30]. При объемном процессе внутри черепа такой подъем ликворного давления приведет к вклинению мозжечка в большое затылочное отверстие. Хотя и есть сообщения о неосложненном родоразрешении таких больных через естественные родовые пути, рисковать не стоит, в любом случае, кесарево сечение это или самостоятельные роды, необходимо полное обезболивание и обязательно исключение потужного периода.

Анестезиологические аспекты

Выбор метода обезболивания родов у пациентки с опухолью мозга представляет собой серьезный экзамен для анестезиолога, и эту задачу приходится решать вместе с неврологом с учетом расположения, объема и вида опухоли. Имеются сообщения об успешном применении эпидуральной анальгезии для обезболивания родов у таких больных [23]. Также имеется публикация о применении спинномозговой анестезии для обезболивания операции кесарева сечения у больной с глиобластомой [13]. Если для обезболивания кесарева сечения планируется общая анестезия, то нужно обязательно учитывать два момента: внутричерепную гипертензию и полный желудок. Для индукции лучше всего применять тиопентал натрия и коротко действующий недеполяризующий миорелаксант, поскольку сукцинилхолин повышает внутричерепное давление. Препарат выбора для поддержания анестезии - севофлуран.

ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Патофизиология

Частота внутричерепных кровоизлияний у беременных колеблется от 1 до 5 случаев на 10000, смертность составляет от 30 до 40%, в структуре материнской смертности эта причина составляет примерно 10% [21]. Частота геморрагического инсульта в акушерской практике составляет 0,04% от общего количества родов или 42,9 на 100 000 беременных женщин [10].

Внутричерепные кровоизлияния можно подразделить на две категории, а именно - субарахноидальные и внутримозговые. Большинство внутримозговых гематом возникает вследствие артериальной гипертензии, обусловленной беременностью. Также внутримозговые гематомы встречаются при кокаиновой и алкогольной зависимости. Большинство случаев субарахноидальных кровоизлияний вызваны либо артериовенозными, либо артериальными аневризмами. Субарахноидальное кровоизлияние характеризуется внезапным развитием сильнейшей, невыносимой головной боли. В отличие от головной боли при мигрени, эта боль диффузная. Пациентки могут жаловаться также на тошноту, рвоту, фоно-, фотофобии. В клинической картине может присутствовать менингеальный синдром, ступор или кома.

Акушерские аспекты

Субарахноидальное кровоизлияние составляет около 50% всех церебральных кровоизлияний во время беременности, и 50% смертности приходится именно на эту группу [16]. Большинство субарахноидальных кровоизлияний это результат разрыва мозговой аневризмы, либо артерио-венозных мальформаций. Однако, существует прямая связь между кровоизлиянием в мозг и артериальной гипертензией, эклампсией, коагулопатией и другими акушерскими осложнениями. При неполном разрыве аневризмы клиника субарахноидального кровоизлияния может ограничиться только головной болью. Однако, и при таком варианте развития событий головная боль возникает внезапно, характер ее интенсивный. У каждой беременной с подобной впервые возникшей клиникой интенсивной головной боли необходимо проводить дифференциальную диагностику с субарахноидальным кровоизлиянием. КТГ является средством выбора нейровизуализации, поскольку МРТ менее чувствительна к определению острого кровотечения. Если выполнение КТГ недоступно или сомнительно для диагностики следует выполнить люмбальную пункцию.

Частота разрыва аневризм увеличивается со сроком беременности, параллельно нормальному увеличению ОЦК. Пятьдесят пять процентов первичных разрывов аневризм возникает в третьем триместре, а вот во время родов, как это ни удивительно, это - редкое событие. Повторное кровоизлияние во время той же беременности отмечается примерно у половины больных [39]. В связи с высоким риском кровоизлияния, беременная больная с разрывом аневризмы обычно госпитализируется для ее хирургического клипирования. После выполнения данной манипуляции никаких проблем до родов обычно не возникает, и женщину ведут, как обычно. Если во время беременности аневризма увеличивается, но не кровоточит, лечение строго индивидуально, в зависимости от клиники. Риск оперативного вмешательства в значительной степени зависит от размера и расположения аневризмы.

В противоположность этому, артериовенозные аневризмы менее часто сопровождаются внутричерепной гипертензией и тенденцией к кровоизлиянию, как в течение беременности, так и в послеродовом периоде. В отличие от артериальных аневризм, при артериовенозных аневризмах риск кровотечения значительно повышен в родах. Если кровотечение во время беременности все-таки случилось, то риск рецидива составляет примерно 25% [37]. Однако нужно сказать, что и для тех, и для других больных лучше всего избегать такого гемодинамического стресса, как схватки и потуги. Большинство авторов предлагают плановое оперативное родоразрешение на 38 неделе, хотя ретроспективные исследования показали, что этим больным можно рожать самостоятельно с применением эпидуральной анальгезии и выключением потужного периода [27]. При стабильном состоянии пациентки у кесарева сечения нет никаких преимуществ перед таким методом родоразрешения. Решение о виде родоразрешения при нелеченой аневризме должно быть строго индивидуальным и основываться на данных анамнеза и клиники.

У беременных женщин с обильно васкуляризированными опухолями головного мозга так может развиться внутримозговое кровоизлияние, так как эстрогены могут оказать патологический вазоактивный эффект на аномальные кровеносные сосуды.

Анестезиологические аспекты

Если пациентке выполнялась операция по поводу аневризмы, то анестезия будет такой же, как и у любой другой больной акушерского профиля. Если аневризма не оперирована, то необходимо всеми силами поддерживать стабильность гемодинамики и избегать артериальной гипертензии. Если планируется родоразрешение через естественные родовые пути, то необходима эпидуральная анальгезия и выключение потужного периода, чтобы избежать боли и напряжения при потугах. Для обезболивания кесарева сечения лучше применять регионарную анестезию, чтобы избежать гипертензивной реакции на ларингоскопию.

ТРОМБОЗ КОРТИКАЛЬНЫХ ВЕН

Патофизиология

Частота церебрального венозного тромбоза у рожениц составляет 1 случай на 2500 - 10 000 родов. Чаще всего местом первичного тромбоза являются кортикальные вены или сагиттальный синус с распространением на кортикальные вены. 75% случаев возникает в течение второй-третьей недели послеродового периода [42]. Больные жалуются на усиливающуюся головную боль, тошноту и рвоту, а также изменения зрения. В тяжелых случаях появляется очаговая неврологическая симптоматика. Диагноз обычно устанавливается после МРТ или КТГ с контрастированием. Для профилактики распространения тромбоза обычно применяют антикоагулянты.

Акушерские аспекты

Беременные особенно предрасположены к этому тромботическому расстройству, так как беременность - это состояние гиперкоагуляции, а роды сопровождаются кровопотерей и перераспределением жидкостей в водных секторах. Беременность увеличивает риск тромбоза мозговых вен в 13 раз [49]. Во время беременности возрастает уровень факторов свертываемости и фибриногена, а уровни антитромбина III , активность плазминогена и S -протеина снижаются. Мутацию фактора Лейдена связывают с тромбозами беременных и с другой патологией, такой как преэклампсия, инфаркты плаценты, внутриутробная гипотрофия плода, недоношенность и смерть плода [11]. Около 5% пациентов у которых во время беременности развивается тромбоз мозговых вен, дают клинческую картину сходную с псевдотуморозным синдромом мозга.

У большинства женщин с тромбозом мозговых синусов развивается неврологическая симптоматика, а тромбоз верхнего сагиттального синуса может манифистировать как прогрессирующая головная боль без очаговой симптоматики. Наряду с этим может развиться внутричерепная гипертензия, что будет проявляться прогрессирующей интенсивной головной болью, устойчивой к анальгетикам.

Анестезиологические аспекты

Поскольку большинство случаев тромбоза кортикальных вен бывает в послеродовом периоде, то нужно тщательно дифференцировать их от постпункционной головной боли, если пациентке проводилась регионарная анестезия [36]. В общем, боль при тромбозе является более распространенной и интенсивной, причем она никак не меняется при изменении положения тела пациентки. Пациентки могут быть заторможены. Также отсутствуют симптомы со стороны черепно-мозговых нервов.

ГИДРОЦЕФАЛИЯ У МАТЕРИ ПРИ НАЛИЧИИ ШУНТА

Патофизиология

После того, как стало широко применяться шунтирование, прогноз для больных гидроцефалией стал благоприятным, и все больше и больше девочек, больных гидроцефалией, достигают детородного возраста. Сейчас больше всего вентрикулоперитонеальных шунтов, поскольку они реже всего сопровождаются инфекционными осложнениями.

Акушерские аспекты

Родоразрешение через естественные родовые пути этим больным не противопоказано, а акушерских осложнений у них столько же, сколько и в общей популяции. В третьем триместре беременности даже при бессимптомном течении и нормальной функции шунта может отмечаться ухудшение, поскольку увеличиваются ОЦК и сердечный выброс, что приводит к увеличению внутричерепного давления. Если имеется инфицирование или нарушение проходимости шунта, то приходится промывать его каждый день, чтобы протянуть до родов, после чего большинство симптомов исчезает [24].

Анестезиологические аспекты

Теоретически, при регионарной анестезии, какое-то количество анестетика вместе с ликвором может оказаться в брюшной полости и это будет причиной неадекватного обезболивания. Однако, имеется довольно много публикаций об успешном применении регионарной анестезии в родах у таких больных [44]. Им обязательно назначают антибиотики для предотвращения инфицирования шунта.

МОНОНЕЙРОПАТИИ: ПАРАЛИЧ БЕЛЛА

Патофизиология

Паралич Белла - это паралич лицевого нерва. Идиопатическая форма этой нейропатии во время беременности во время беременности встречается чаще чем в общей популяции. Чаще всего поражаются все три двигательные ветви, в результате чего лицо становится асимметричным, и не закрывается один глаз. У рожениц причиной этого может быть отек и сдавление нерва в костном канале. В большинстве случаев прогноз благоприятный с быстрым полным или практически полным восстановлением мимической функции. У небольшого количества пациентов процесс восстановления долгий вследствие тяжелого аксонального повреждения, возникающего в результате длительной компрессии в канале лицевого нерва. Происходит длительная реиннервация от места поражения аксона к соответствующим мышцам. Даже в таком случае восстановление относительно удовлетворительное, так как мышцы лица, будучи денервированными, не подвергаются атрофии. Лечение симптоматическое, а также направлено на сохранение слизистой глазных яблок. Неврологическое обследование следует проводить очень тщательно, для исключения состояния нейропатии как симптома другого поражения нервной системы, требующего, в том числе и хирургического вмешательства (невринома кохлео-вестибулярного нерва).

Акушерские аспекты

У таких больных частота акушерских осложнений не отличается от таковой в общей популяции, и при параличе, возникшем вследствие отека, симптомы обычно исчезают в течение нескольких дней после родов. Если такое поражение возникло впервые, то нужно исключить его другие причины [22].

Анестезиологические аспекты

У пациенток с параличом Белла в отсутствие других заболеваний нет противопоказаний ни к одному методу обезболивания.

МОНОНЕЙРОПАТИИ: СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА

Патофизиология

Синдром запястного канала - это следствие компрессии срединного нерва в запястном канале. Отмечаются парестезии и слабость в большом, указательном и среднем пальцах, этот процесс может быть двусторонним.

Акушерские аспекты

Синдром запястного канала - это самая частая нейропатия у беременных, некоторые авторы считают, что ее частота приближается к 35% [31]. Причиной этого состояния является отек, который проходит после родов, а так же снижение порога болевой чувствительности.

Начало клинических проявлений синдрома запястного канала типично для третьего триместра беременности. Обычно вовлекаются большой, указательный, III и IV пальцы. Появляются неприятные ощущения в виде онемения, покалывания иголками и т.д. Боль наблюдается реже и может распространяться на запястье, а иногда и проксимальнеее, вплоть до дельтовидной мышцы. Симптомы часто двусторонние, хотя редко симметричны. Примерно у 10% женщин с симптомами поражения рук, распространение парестезий начинаются обычно с локтевого нерва и редко вовлекают всю руку [31]. Парастезии типичны в области ладони, дорсально не распространяются. Пальпация между головками метакарпальных костей безболезненна [6 В.И.,1997]. Как врачи акушеры-гинекологи, так и неврологи должны помнить, что под маской синдрома запястного канала могут скрываться симптомы других более тяжелых и распространенных заболеваний, таких, например, как диабетическая невропатия. Так как частота большинства невропатий не возрастает во время беременности, а синдром запястного канала выступает как отдельное заболевание, следует разумно использовать вспомогательные методы диагностики такие как, стимуляционная электронейромиография. Выполнение игольчатой электромиографии не обязательно, за исключением случаев подозрения какой-либо другой нейромышечной патологии.

Даже при интенсивных болях оперативное лечение не показано, так как приблизительно через две недели после родов синдром запястного канала разрешается самостоятельно. Наиболее эффективно наложение шины [26]. Другие способы лечения включают в себя инъекции глюкокортикостериодов, малые дозы трициклических антидпрессантов. В случае болевого синдрома эффективно применение парацетамола для внутривенного введения (Перфалган) коротким курсом, не превышающим несколько дней. Однако, все эти методы должны применяться исключительно в послеродовом периоде.

Анестезиологические аспекты

Каких-то особенностей анестезиологического пособия у таких больных нет.

ПАРЕСТЕТИЧЕСКАЯ МЕРАЛГИЯ

Патофизиология

Парестетическая мералгия - это сенсорная нейропатия латерального кожного нерва бедра, возникающая при его компрессии над латеральной частью пупартовой связки. Женщины жалуются на онемение и чувство натяжения по боковой поверхности бедра. Расстройства чувствительности обычно выявляются в верхней и средней трети латеральной поверхности бедра. Медикаментозное лечение во время беременности или в период кормления грудью невозможно из-за противопоказаний к применению препаратов в эти периоды. Возможно выполнения блокад без или с использованием кортикостероидов на уровне пупартовой связки. Однако в случае технических погрешностей либо сложностей это может привести к усилению дискомфорта. Эффективно выполнение внутрикожных блокад по ходу ветви латерального бедренного кожного нерва растворами местных анестетиков низкой концентрации. Предпочтительно использовать 0,2% раствор ропивакаина для предупреждения кардитоксического действия. На курс для достижения положительного эффекта обычно достаточно 3-5 блокад.

Акушерские аспекты

Причиной этой нейропатии у беременных являются отеки, прибавка веса и усиление лордоза. Обычно симптомы исчезают в течение 3 месяцев после родов.

Анестезиологические аспекты

При проведении эпидуральной анестезии нужно постараться так положить роженицу, чтобы дополнительное натяжение нерва не усугубляло бы клинические проявления симптомов.

ПОСЛЕРОДОВАЯ НЕВРАЛГИЧЕСКАЯ АМИОТРОФИЯ

Среди редких неврологических осложнений родов встречается невралгическая амиотрофия или острый плечевой неврит. Данное заболевание считается редкой семейной патологией. Впервые оно было описано у матери и двух ее дочерей в 1933 году [46]. Механизм повреждения периферического нерва до сих пор не изучен. Инфекционный процесс и иммунизация говорят в пользу иммунологической теории. Наличие общих признаков с синдромом Барре наталкивает на мысль о наличии антител к миелину периферических нервов. Не существует практически никакого сомнения, что основным патогенетическим механизмом в развитии невралгической амиотрофии является травма аксона, а не местная демиелинизация. Хотя иммунологические механизмы связаны с периферической демиелинизацией, существует большая вероятность, что острая аксональная полинейропатия может возникнуть в ответ на иммунологический стимул.

Акушерские аспекты

Частота возникновения обострений в послеродовом периоде составиляет 5-10% от общего числа амиотрофий. И все-таки принято считать, что невралгическая амиотрофия обычно возникает после первой беременности. У многих пациенток развиваются бурситы и тендовагиниты. В некоторых случаях врачи обвиняли самих пациенток. В 1940 году D . O . Overpeck и R . K . Ghormley [33] описали нейропатию длинного грудного нерва после самопроизвольного выкидыша. Они считали, что причиной нейропатии являлся тот факт, что девушка слишком часто вставала с постели, опираясь на правую руку. В наше время стало модно обвинять акушера в «неправильных» действиях во время родов. В большинстве случаев прогноз благоприятный. Немаловажным прогностическим признаком является частота рецидивов во время последующих беременностей. Факторы, которые могут предсказать развитие амиотрофии, не установлены. Ни способ родоразрешения, ни метод обезболивания не влияют на развитие приступов невралгической амиотрофии. Развитие приступов возможно как после родов через естественные родовые пути, так и после операции кесарева сечения. Немаловажным прогностическим признаком является частота рецидивов во время последующих беременностей. Восстановление может затянуться, и способов, которые могут ускорить данный процесс нет. Медленное восстановление наблюдается у пациенток с фибрилляциями или изменениями потенциала двигательной единицы.

Анестезиологические аспекты

Связи между методом обезболивания и приступами не выявлено [29].

* * *

Мы, врачи акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, неврологи, участвуем в величайшей радости женщины – помощи в процессе деторождения. К несчастью, эта радость нередко может быть омрачена, когда у беременной, роженицы или родильницы развивается какая-либо патология, в том числе и неврологическая. Кроме того, у некоторых женщин, страдающих хроническими неврологическими заболеваниями, беременность и роды могут ухудшить течение заболевания и создать угрозу для жизни как матери, так и ее будущего ребенка. Врачи, наблюдающие течение беременности и участвующие в родоразрешении, должны учитывать все особенности, изложенные в этой работе, для того, чтобы провести женщину через всю беременность, проведя родоразрешение со всей тщательностью и знанием дела, которому служим.

Литература

1. Бутров А.В., Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Применение мышечных релаксантов у беременных рожениц и родильниц (Обзор литературы) // Новости науки и техн. Сер. Мед. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология / ВИНИТИ.- 2003.- №1. С.1-8.
2. Голубев В.А., Вейн А.М., Данилов Ал.Б. Гендер и боль// Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, 2005, Том.105, N.10, с.72-74.
3. Гот И.Б., С.Е.Флока, Шифман Е.М. Транзиторные неврологические симптомы как осложнение эпидуральной анальгезии родов// Вестник интенсивной терапии, 2005, №6, с.21-23.
4. Карлов В.А., Карлова С.В. Внезапная необъяснимая смерть больных эпилепсией// неврологический журнал, 2004, N 2, с.24-26.
5. Никитина В.В., Скоромец А.А., Барбас И.М., Янтарева Л.И., Поспелова М.Л. Сравнительный анализ клинических и нейрофизиологических показателей у пациентов с рассеянным склерозом и острой демиелинизирующей полинейропатией //Журн.неврол. и псих., 2004, Т.104, N3, с.52-54.
6. Самойлов В.И. Синдромологическая диагностика заболеваний нервной системы, 1997, Т.1, с.177.
7. Шифман Е.М. Сто лет головной боли: клиническая физиология постпункционной головной боли. - Петрозаводск: Издательство ПетрГу, 1999.- 72с.
8. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. Петрозаводск: Издательство «ИнтелТек», 2002. – 432с.;
9. Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве //Петрозаводск: ИнтелТек, 2005.-558С.
10. Цхай В. Б., Назаров А. А. Материалы VII Российского Форума «Мать и Дитя», М., 2005, с. 287–288.
11. Чучин М.Ю. Ишемический инсульт в детском возрасте //Инсульт, 2004, выпуск 11, с.27-38.
12. Achiron A., Rotstein Z., Noy S. et al. Intravenous immunoglobulin treatment in the prevention of childbirth-associated acute exacerbations in multiple sclerosis: A pilot study// J. Neurol., 1996, v. 243, p.25-28.
13. Atanassoff P.G., Alon E., Weiss B. et al. Spinal anaesthesia for caesarean section in a patient with brain neoplasma//Can. J. Anaesth., 1994, v. 41, p.163-164.
14. Bader A.M., Hunt C.O., Datta S. et al. Anesthesia for the obstetric patient with multiple sclerosis //J.Clin.Anesth., 1988, v.1, p.21-24.
15. Bamford C., Sibley W., Laguna J. Anesthesia in multiple sclerosis//Can.J. Neurol. Sci., 1975, v.8, p.41-44.
16. Barno A., Freeman D.W. Maternal deaths due to spontaneous subarachnoid hemorrhage//Am. J. Obstet. Gynecol., 1976, v.125, p.384-392.
17. Birk K., Rudick R. Pregnancy and multiple sclerosis// Arch. Neurol., 1986, v.43,p.719-726.
18. Boyd A.H., Sigston P.E., Pigston P.E. Postpartum headache and cerebral tumour//Anaesthesia, 1992, v.47, p.450-451.
19. Brod S.A., Lindsey J.W., Wolinky J.S. Multiple sclerosis: Clinical presentation, diagnosis and treatment// Am. Fam. Physician., 1996, v.54, p.1301-1311.
20. Chen T.C., Leviton A. Headache recurrence in pregnant women with migraine// Headache, 1994, v.34, p.107-110.
21. Dias M., Sekhar L. Intracranial hemorrhage from aneurysms and arteriovenous malformations during pregnancy and the puerperium//Neurosurgery, 1990, v.27, p.855-866.
22. Dorsey D.L., Camann W.R.Obstetric anesthesia in patients with idiopathic facial paralysis (Bell's palsy): A 10-year survey// Anesth. Analg., 1993, v.77, p.81-83.
23. Finfer S.R. Management of labour and delivery in patients with intracranial neoplasms// Br. J. Anaesth., 1991, v.67, p.784-787.
24. Gast M.J., Grubb R.L., Strickler R.C. Maternal hydrocephalus and pregnancy// Obstet. Gynecol., 1983, v.62, 29S-31S.
25. Gavin B.E., Keely B.D., Brennan T. Anorexia nervosa and anticonvulsant exposure during gestation// Eur. Psychiat., 2003, v.18, N.3, p.143-144.
26. Graham J.G. Neurological complications of pregnancy and anaesthesia//Clin. Obstet. Gynaecol., 1982, v.9, p.333-350.
27. Gupta A., Hesselnik F., Eriksson L. et al. Epidural anaesthesia for caesarean section in a patient with a cerebral artery aneurysm// Int. J. Obstet. Anaesth., 1993, v. 2, p.49-52.
28. Khare M., Francis S., May A., Howarth E. Multidisciplinary approach in the management of pregnant women with multiple sclerosis //Obstetric Anaesthesia, Abstract book, Versailles, 2004 (16-17 April), P23.
29. Lederman R.J., Wilbourn A. J. Postpartum neuralgic amyotrophy // Neurology, 1996, v.47, p.1213-1224.
30. Marx G.F., Zemaitis M.T., Orkin L.R. Cerebrospinal fluid pressures during labor and obstetrical anesthesia//Anesthesiology, 1961, v.22, p.348-354.
31. McLennan H.G., Oats J.N., Walstab J.E. Survey of hand symptoms in pregnancy// Med. J. Aust., 1987, v.147, p.542-544.
32. O'Brien T.A., Harper P.S. Course, prognosis and complications of childhood-onset myotonic dystrophy// Dev. Med. Child. Neurol., 1984, v.26, p.62-67.
33. Overpeck D .O., Ghormley R.K. Paralysis of the serratus magnus muscle: caused by lesions of the long thoracic nerve// JAMA, 1940, v.114, p.1994-1996.
34. Pash M.P., Balaton J., Eagle C. Anaesthetic management of a parturient with severe myscular dystrophy, lumbar lordosis and a difficult airway// Can. J. Anaesth., 1996, v. 43, p.959-963.
35. Perlo V.P., Arnason B., Poskanzer D. et al. The role of thymectomy in treatment of myasthenia gravis//Ann. NY. Acad. Sci., 1971, v.183, p.308-315.
36. Ravindran R.S., Zandstra G.C. Cerebral venous thrombosis versus post lumbar puncture headache// Anesthesiology, 1989, v. 71, p.478-479.
37. Robinson J., Hall C., Sedzimir C. Arteriovenous malformations, aneurysms and pregnancy// J. Neurosurg., 1974, v.41, p.63-70.
38. Rutherford J.M., Rubin P.C. Management of epilepsy in pregnancy: Therapeutic aspects// Br. J. Hosp. Med., 1996, v.55, p.620-622.
39. Sadasivan B., Malik G., Lee C. et al. Vascular malformations and pregnancy// Surg. Neurol., 1990, v. 33, p.305-313.
40. Seigne R.D., Scott R.P. Mivacurium chloride and myasthenia gravis// Br. J. Anaesth., 1994, v.72, p.468-469.
41. Sharp G.B. Epilepsy and pregnancy: Mother and child// J. Ark. Med. Soc., 1994, v. 91, p.282-288.
42. Simolke G., Cox S., Cunningham F. Cerebrovascular accidents complicating pregnancy and the puerperium// Obstet. Gynecol., 1991, v.78, p.37-42.
43. Smith C., Bush G.H. Anesthesia and progressive muscular dystrophy//Br. J. Anaesth., 1985, v.57, p.1113-1118.
44. Stevens E. Pregnancy in women with cerebrospinal shunts: A literature review and case report//J. Perinatol., 1996, v.16, p.374-380.
45. Uknis A., Silberstein S.D. Review article: migraine and pregnancy//Headache, 1991, v.31, p.372-374.
46. Ungley C.C. Recurrent polyneuritis in pregnancy and the puerperium affecting three members of a family//J.Neurol.Psychopathology, 1933, v.14, p.15-26.
47. Walz R., Lubbe N., Walz K. et al. Muscle relaxation with atracurium in myasthenia gravis// Anaesthesiol. Reanim., 1996, v.21, p.43-46.
48. Warren T.M., Datta S., Ostheimer G.W. Lumbar epidural anesthesia in a patient with multiple sclerosis//Anesth. Analg., 1982, v.61, p.1022-1023.
49. Weibers D.O. Ischemic cerebrovascular complications of pregnancy//Arch. Neurol.,1985,v.45,p.1106-1113.