Редактор – меня очень заинтересовал обзор в статье Engelhardt и Webster [1], особенно разделы, касающиеся акушерских пациенток. Хотя, обращая внимание на устойчивое снижение материнских смертей от легочной аспирации, сообщенной при конфиденциальном опросе по материнским смертям в Соединенном Королевстве с 1960-х до 1990-х годов, они не смогли установить сопутствующие значимые изменения в анестезиологической практике. За последние 11 лет, начиная с введения атравматичной спинальной иглы карандашного типа, было отмечено заметное повышение применения спинальной анестезии в Соединенном Королевстве, хотя это недостаточно подтверждено [2]. Каждый удивился бы, если бы мы показали снижение смертности связанной с аспирацией в течение последней декады, было это не сопутствующим снижением числа общей анестезии.

Значения, приводимые из современной норвежской проверки [3], правильные, но следует упомянуть, что авторы заявили, что есть тенденция роста спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении в этой стране. Следовательно, аспирация у всех акушерских пациенток произошла при возникновении проблем с дыхательными путями под общей анестезией и, хотя здесь не было смертей, поступление в отделения интенсивной терапии было необходимым.

При комментарии частоты легочной аспирации в акушерстве Engelhardt и Webster сфокусировали внимание на исследованиях стран первого мира. Однако, материнская смертность в странах первого мира упала незначительно при сравнении с неустойчивыми данными для стран третьего мира [4]. Так как этот обзор был опубликован в интернациональном журнале по анестезии, его читали и анестезиологи, работающие в странах третьего мира, и могу предположить, что они предусмотрительно избегают рекомендации по снижению объема и кислотности желудка. Общая анестезия все еще обычна в акушерстве во многих странах третьего мира и два современных исследования из Новой Зеландии и Зимбабве сообщили о смертях, вызванных недостатком обеспечения дыхательных путей, при которых аспирация возможно способствует смерти [5, 6]. Профилактические мероприятия особенно важны в странах третьего мира, так как здесь может не быть ресурсов для адекватного лечения, если происходит аспирация.

Одно интересное исследование из Южной Африки [7], не упомянутое в обзоре, показало, что сочетание ранитидина и цитрата натрия вызывает более высокое среднее значение pH через 1 час при сравнении с аспирацией орогастрального зонда или цитрата натрия, или обоими. Это предполагает, что ранитидин должен назначаться раньше, а не позднее, если ожидается кесарево сечение. Дальнейшее преимущество ранитидина заключается в том, что он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера [8].

Рецензенты должны одобрить растущее внимание к возможным побочным эффектам антагонистов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы. Поиск литературы по применению ранитидина в акушерстве показал только три сообщения об анафилактоидных реакциях [9-11] при оральном и внутривенном дозировании. Симптомы прошли после дачи кислорода и H 1 блокаторов вместе с (в двух случаях) гидрокортизоном; ни одному из пациентов не потребовалось поступления в отделения интенсивной терапии. Учитывая широкое применение ранитидина в акушерстве, такие реакции оказываются крайне редкими. Улучшенные исходы при применении ранитидина и цитрата натрия в акушерстве не доказаны. Для лучшего моего понимания, улучшенный исход при использовании мониторинга такого как пульсоксиметрия при анестезии также не доказан, но кто бы пренебрег предположением, что это мониторинг не разрешен?

A. G. McKenzie ,
Отделение анестезии, Эдинбург,
Соединеное Королевство

Ссылки

1. Engelhardt T., Webster N.R. Pulmonary aspiration of gastric contents in obstetrics. Br J Anaesth 1999; 83: 453-60.
2. Brown G.W., Russell I.F. A survey of anaesthesia for Caesarean section. Int J Obstet Anesth 1995; 4: 214-18.
3. Soreide E., Bjornestad E., Steen P.A. An audit of preoperative aspiration pneumonitis in gynaecological and obstetric patients. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 14-19.
4. Adamson P. Women: maternal mortality (a failure of imagination). In The Progress of Nations. New York: UNICEF, 1996; 2-9.
5. Larson J.V., Janowski K.A., Krolikowski A. Maternal mortality in hospitals in Zuzuland, July 1993 – June 1994. S Afr Med J 1996 ; 86: 424-30.
6. McKenzie A.G. Operative obstetric mortality at Harare Central Hospital 1992-94: an anaesthetic view. Int J Obstet Anesth 1998; 7: 237-41.
7. Brock- Utne J.G., Rout C., Moodley J., Mayat N. Influence of preoperative gastic aspiration on the volume and pH of gastric contents in obstetric patients undergoing Caesarean section. Br J Anaesth 1989; 62: 397-401.
8. Brock- Utne J.G., Downing J.W., Humphrey D. Effect of ranitidine given before atropine sulphate on lower oesophageal sphincter tone. Anaesth Intensive Care 1984; 12: 140-2.
9. Greer I.A., Fellows K. Anaphylactoid reaction to ranitidine in labour. Br J Clin Pract 1990; 44: 78.
10. Barry J.E., Madan R., Hewitt P.B. Anaphylactoid reaction to ranitidine in an obstetric patient. Anaesthesia 1992; 47: 360-1.
11. Powell J.A., Maycock E.J. Anaphylactoid reaction to ranitidine in an obstetric patient. Anaesth Intensive Care 1993; 21: 702-3.

Редактор – мы благодарим доктора McKenzie за интерес к нашей статье [1]. Этот обзор содержит данные об аспирации при всех видах анестезии и был направлен на освещение недостатка доказательств для растущей широкой практики профилактики роста pH желудочного содержимого. Акушерская анестезия ее была специфичной целью, но точка была поставлена в обзоре для продолжающегося применения таких препаратов в этой отдельной области. Однако, правильно указать, что акушерская анестезия показала резкое изменение в практике с изменением от общей до регионарной анестезии, что подтверждают современные исследования в США и в Германии [2-4].

Американское исследование [4] показало снижение материнской смертности от 4,3 случая на миллион живорожденных в 1979-1981 годах до 1,7 на миллион живорожденных в 1988-1990 годах, что было результатом, главным образом, снижения смертности у пациенток, получавших регионарную анестезию от 8,6 до 1,9 на миллион регионарных анестезий, соответственно. Здесь было, однако, увеличение смертности от 20 до 32,3 смертей на миллион пациенток, получавших общую анестезию в течение этого периода. Роль аспирации в этих случаях остается неизвестной.

Физиологические изменения при беременности могут изменять заболеваемость и смертность у кушерских пациенток. Мы, однако, не знаем ни одного исследования, которое показало бы снижение как заболеваемости, так и смертности после введения антацидов или прокинетических препаратов или аспирации орогастральным зондом. Адекватное анестезиологическое обучение и изменение акцента от общей к регионарной анестезии, а не просто доверие этим недоказанным профилактическим мероприятиям, - путь, как для стран первого, так и для стран третьего мира.

И, наконец, конечно необходимо регулярно переоценивать даже базовые принципы в нашей клинической практике и двигаться ближе к практике на основе доказательной медицины.

T. Engelhardt, N.R. Webster
Отеделение анестезии и реанимации,
Университет г. Абердин,
Абердин, Соединенное Королевство

Ссылки

1. Engelhardt T., Webster N.R. Pulmonary aspiration of gastric contents in obstetrics. Br J Anaesth 1999; 83: 453-60.
2. Wulf H., Stamer U. Aktuelle Praxis der Anaeshesle zur Sectio caesarea an den deutschen Unversitatskliniken. Der Anesthisist 1998; 47: 59-63.
3. Chesnut D.H. Anaesthesia and maternal mortality. Anesthesiology 1997; 86: 273-6.
4. Hawkins J.L., Koonin L.M., Palmer S.K., Gibbs C.P. Anesthesia related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology 1997; 86: 277