Реферат:

Цель исследования: Описать сонографические изменения в печени беременных с тяжелой преэклампсией и болями в животе.

Методы: В течение года мы выполняли серийные сонографические исследования у 32 женщин с тяжелой преэклампсией и жалобами на боль в правом подреберье и эпигастрии. При каждом исследовании фиксировались размер и структура печени, симптом уплотнения портальных вен, состояние стенки желчного пузыря, толщину Глиссоновой капсулы, наличие болезненности при надавливании датчиком и асцита. Также проводилось рутинное исследование органов брюшной полости (поджелудочной железы, селезенки, почек) и беременной матки. Ультразвуковое исследование выполнялось повторно после родов.

Результаты: При первичном ультразвуковом исследовании патология печени была выявлена у 28 пациенток. Отмечены следующие изменения:

• гепатомегалия (24 пациентки)
• гиперэхогенное увеличение перипортальной области (23 пациентки)
• многослойное утолщение стенки желчного пузыря (27 пациенток)
• гиперэхогенная и утолщенная Глиссонова капсула (11 пациенток)
• гиперэхогенные участки в печени (11 пациенток)
• подкапсульная гематома (1 пациентка)
• наличие кальцинатов под капсулой печени (1 пациентка)

Болезненность при надавливании датчиком на область печени наблюдалась у 13 пациенток, тогда как болезненность в точке желчного пузыря не отмечена ни у одной из беременных, включенных в исследование. Камней в желчном пузыре ни у кого выявлено не было. Асцит был зафиксирован у 16 пациенток и выпот в плевральной полости - у 11 пациенток. Эхографических отклонений строения других органов (почки, поджелудочная железа, селезенка) выявлено не было. У всех пациенток имелся HELLP -синдром (синдром гемолиза, тромбоцитопении и повышения активности печеночных ферментов) по классификации Американской коллегии акушеров-гинекологов. В семи случаях HELLP -синдром развился уже после родов. У трех пациенток диагностирована эклампсия. При контрольном ультразвуковом исследовании выявлен быстрый регресс аномалий, выявленных при первых исследованиях.

Выводы: В печени женщин с тяжелой преэклампсией и HELLP -синдромом выявляются сонографические изменения, которые можно увидеть еще до появления развернутой клиники заболевания. У всех беременных с острой болью в животе требуется исключать HELLP -синдром.

Ключевые слова: гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, тромбоцитопения, патология печени, преэклампсия, ультразвуковое исследование.

Гипертензия, обусловленная беременностью, встречается у 5-10% всех беременных. Самый тяжелый вариант течения преэклампсии – это HELLP - синдром – гемолиз, тромбоцитопения и повышение активности печеночных ферментов (1,2). Это заболевание, которое возникает только у беременных, является важной причиной материнской и перинатальной смертности (3,4).

Классические морфологические изменения в печени, которые возникают при HELLP -синдроме – это перипортальные некрозы, микротромбозы и отложение больших количеств фибрина в синусоидах (фибриновые депозиты) (5). Обструкция кровотока приводит к отеку печени и растяжению Глиссоновой капсулы – это и является причиной появления боли в животе (6). Клинические проявления HELLP -синдрома довольно многообразны. У пациенток с HELLP -синдромом могут отмечаться различные симптомы: общая слабость, тошнота, рвота, увеличение массы тела, отеки, головная боль, ухудшение зрения, и желтуха. Однако острая боль в эпигастрии и правом подреберье имеется у 90% пациенток с HELLP -синдромом (3,7). Хотя такие редкие и потенциально опасные осложнения смертельные осложнения HELLP -синдрома, как подкапсульная гематома печени, разрыв печени и инфаркты печени, довольно хорошо известны, ранняя диагностика их (на стадии отека) – то пока довольно редкое явление (8-12). В течение 12-ти месяцев мы выполняли ультразвуковое исследование брюшной полости у 32 пациенток с преэклампсией и жалобами на боли в животе.

Материалы и методы

В течение 12 месяцев в исследование были включены 32 пациентки с преэклампсией и жалобами на боли в правом подреберье и эпигастрии. Ультразвуковое исследование выполнялось при поступлении и через 2-3 дня после родоразрешения. Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате LOGIC 700 (GE Medical Systems , Milwakee , WI) или Sonoline (Siemens , Erlangen , Germany) одним врачом. Изучалось строение и эхогенность печени. При исследовании особое внимание обращали на гиперэхогенное утолщение перипортальной зоны.

Обязательно измеряли толщину стенки желчного пузыря и Глиссоновой капсулы. Болезненность при надавливании датчиком на область левой доли печени и точку желчного пузыря, а также наличие асцита регистрировались при каждом исследовании. Гепатомегалия регистрировалась на основании оценки размеров правой доли печени (сагиттальный размер по средне-ключичной линии более 16 см и сагиттальный размер под мечевидным отростком боле 10 см) (13). Стенку желчного пузыря считали утолщенной, если при измерении в аксиальном срезе она была толще 3 мм, а утолщение Глиссоновой капсулы – это ее толщина более 1 мм (14). Если перипортальная область была более 5 мм, то это расценивалось, как ее утолщение (см. Рис. 3). Также регистрировалось наличие асцита или выпота в плевральной полости и выполнялось рутинное исследование органов брюшной полости (поджелудочной железы, почек и селезенки).

Диагноз HELLP -синдрома выставлялся по критериям Американской Коллегии акушеров-гинекологов (билирубин более 20.5 мкмоль/л, активность лактатдегидрогеназы более 600 ЕД/л, аспартат-аминотрансферазы > 70 ЕД/л и число тромбоцитов менее 100 000). Результаты ультразвукового исследования сопоставлялись с биохимическими тестами (активность лактатдегидрогеназы и аспартат-аминотрансферазы) и результатом подсчета тромбоцитов.

Результаты

Средний срок беременности у пациенток при поступлении в клинику составил 30 недель (варьировал от 24 до 36 недель). Все женщины жаловались на недавно возникшую, острую боль в эпигастрии и правом подреберье. У 7 пациенток с выпотом в плевральной полости присутствовала одышка. У одной пациентки еще до поступления в нашу клинику была выполнена лапароскопическая операция в связи с подозрением на острый холецистит. Ультразвуковое исследование при поступлении позволило выявить изменения в печени у 28 пациенток (таблица 1).

Таблица 1. Изменения в печени, выявленные
при ультразвуковом исследовании у 32 больных преэклампсией.

Гепатомегалия была диагностирована у 24 пациенток, размер правой доли печени варьировал от 13.1 см до 19.1 см (средний 15.7 см), размер левой доли печени – от 8.8 см до 15.8 см (средний – 10.8 см). Гиперэхогенное увеличение перипортальной области было выявлено в 23 случаях, это сопровождалось диффузными изменениями печени по типу «звездного неба» (Рис. 1-4).

Рисунок 1. Сагиттальная сонограмма правой доли печени – умеренно выраженные диффузные изменения в печени, многослойное утолщение стенки желчного пузыря, билиарные сладжи, асцит и выпот в правой плевральной полости.

Рисунок 2. Та же пациентка, что и на Рис.1. Сагиттальная сонограмма по оси воротной вены, наблюдается гиперэхогенное утолщение перипортальной области (А), асцит, выпот в правой плевральной полости.

Рисунок 3. Исследование перипортального пространства. Измерение перипортального пространства (с) под правильным углом к оси воротной вены (В), в 20 мм от тангенциальной линии к нижней границе печени.

Рисунок 4. Аксиальная сонограмма – гомогенная печень с ясно видимыми ветвями воротной вены, снижение эхогенности паренхимы воротной вены, что вызывает оптическое «подчеркивание» стенок ветвей воротной вены – картина «звездного неба».

Многослойное утолщение стенки желчного пузыря было зарегистрировано у 27 пациенток. Толщина стенки желчного пузыря варьировала от 1.3 до 9.6 мм (средний показатель 4.9 мм). Более того, у 12 пациенток были выявлены сладжи желчи (Рис. 5).

Рисунок 5. Продольная сонограмма желчного пузыря – многослойное утолщение стенок желчного пузыря.

Глиссонова капсула была видима, гиперэхогенна, и имела толщину более 1 мм у 10 пациенток (Рис. 6).

Рисунок 6. Аксиальная сонограмма печени, гиперэхогенное утолщение Глиссоновой капсулы (А) и асцит.

Гиперэхогенные участки в печени визуализировались в 11 случаях (Рис. 7).

Рисунок 7. Аксиальная сонограмма печени – диффузные изменения печени и гиперэхогенные участки.

Рисунок 8. Сагиттальная сонограмма печени – подкапсульные кровоизлияния в фазе кальцинации (а) – это исход подкапсульной гематомы.

Подкапсульная гематома выявлена у одной больной, и кальцинаты под капсулой печени – еще у одной женщины с HELLP -синдромом в анамнезе во время предыдущей беременности. Асцит и выпот в плевральной полости выявлены в 16 и 11 случаях соответственно. Надавливание датчиком на точку желчного пузыря было безболезненным в 34 случаях, а на область печени оно было болезненным в 13 случаях.

У всех пациенток выявлен HELLP -синдром по классификации Американской Коллегии акушеров-гинекологов (приведена в разделе «Материалы и методы»). В 7 случаях HELLP -синдром развился в послеродовом периоде. У трех пациенток также отмечена эклампсия. Изменения при ультразвуковом исследовании в 13 случаях были выявлены до появления биохимических маркеров HELLP -синдрома (Таблица 2). Ультразвуковое исследование после родов показало быструю регрессию всех изменений после родоразрешения. Однако билиарные сладжи регрессировали достаточно медленно (в течение 10-20 суток).

Обсуждение

Преэклампсия до сих пор остается ведущей причиной материнской смертности в Европе и Соединенных Штатах. Задержка с диагнозом и началом лечения отмечена примерно у половины всех погибших от преэклампсии женщин (3,5). Состояние этих пациенток может очень быстро ухудшаться, и обычно диагноз преэклампсии ставится буквально через день-два после осмотра, при котором зафиксировано нормальное артериальное давлении и результаты лабораторных анализов были без отклонений. Наличие боли в эпигастрии и правом подреберье на поздних сроках беременности может предшествовать преэклампсии, об этом известно с 19-го века (7). Этот симптом также имеется у 90% пациенток с HELLP -синдромом (3,4). Дифференциальная диагностика проводится с гепатитом, калькулезным холециститом, язвенной болезнью, панкреатитом, гастроэнтеритом, мочекаменной болезнью, острой жировой дистрофией печени беременных, гемолитико-уремическим синдромом и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (15-18). Дифференциальный диагноз при ультразвуковом исследовании проводится с острой жировой дистрофией печени беременных и вирусным гепатитом, однако патогномоничных признаков для каждого из этих состояний не отмечено.

Гиперэхогенные участки изменений в печени описаны в литературе у 2-х пациенток с HELLP -синдромом (19,20). Гиперэхогенное расширение перипортальной области отмечено у 1 пациентки с HELLP -синдромом (21). Многослойное утолщение стенки желчного пузыря зафиксировано и описано в публикациях у 2-х пациенток (21, 22). Асцит довольно часто фиксировался при кесаревом сечении, однако в литературе по лучевой диагностике этот факт фиксировался редко (23, 24). Выпот в плевральной полости выявлялся при компьютерной рентгеновской томографии у 2-х пациенток с HELLP -синдромом (24). Описаний изменений Глиссоновой капсулы найти нам не удалось. К сожалению, состояние Глиссоновой капсулы в литературе по лучевой диагностике вообще фиксируется крайне редко, поэтому определить, что норма, а что – патология, оказалось довольно затруднительным (25-28).

Изменения при ультразвуковом исследовании в нашем исследовании были выявлены еще до появления клинических и биохимических сдвигов у 13 пациенток с HELLP -синдром. Этот факт отмечен еще в двух случаях (19,22). Ко времени выполнения первого ультразвукового исследования у этих пациенток не был установлен диагноз HELLP -синдрома. Однако, следует сказать, что ультразвуковое исследование имеет свои ограничения – у него низкая специфичность, и диффузные изменения в печени определяются при широком спектре патологии печени (29-40). Мы не оценивали частоту регистрации этих диффузных изменений печени в контрольной группе (здоровые беременные с доношенной беременностью). Для оценки прогностического влияния наших находок следует провести проспективное исследование, и если эти данные окажутся действительно воспроизводимыми, то перечисленные нами признаки следует применять для оценки течения заболевания. И наконец, эти же признаки можно изучать с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, поскольку эти методы способны обеспечивать хорошее качество визуализации органов брюшной полости. Однако, ультразвуковое исследование незаменимо для применения «у постели больного», или у пациенток в отделении интенсивной терапии, оно не дает лучевой нагрузки и безопасно для персонала и других больных.

Подводя итоги, можно сказать, что результаты нашего исследования подтвердили важность восприятия жалоб на боли в эпигастрии и правом подреберье, как важнейшего симптома преэклампсии, если пациентка имеет большой срок беременности. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет выявить изменения в печени еще до появления биохимических и клинических сдвигов у 41% пациенток с HELLP - синдромом. Это позволяет дифференцировать этот синдром в первую очередь от острой хирургической патологии, что дает нам основания предполагать, что ультразвуковое исследование брюшной полости должно включаться в комплекс первичных диагностических мероприятий при обследовании беременных.

Список литературы

1. Pritchard JA, Weisman R, Ratnoff OD, Vosburgh GJ. Intravascular hemolysis, thrombocytopenia and other hematologic abnormalities associated with severe toxemia of pregnancy. N Engl J Med 1954; 250:89–98.
2. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982; 142:159–167.
3. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000–1006.
4. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990; 162:311–316.
5. Rolfes DB, Ishak KG. Liver disease in toxemia of pregnancy. Am J Gastroenterol 1986; 81:1138–1144.
6. 6. Dekker GA, Sibai BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Am J ObstetGynecol 1998; 179:1359–1375.
7. Chaussier F. Considerations sur les Convulsions Qui Attaquent les Femmes Enceintes. Paris, France: Imprimerie de Madame Huzard-Vallat La Chapelle; 1823:1–19.
8. Abercrombie J. Case of hemorrhage of the liver. Lond Med Gazette 1844; 34:792.
9. Terasaki KK, Quinn MF, Lundell CJ, Finck EJ, Pentecost MJ. Spontaneous hepatic hemorrhage in preeclampsia: treatment with hepatic arterial embolization. Radiology 1990; 174:1039–1041.
10. Mahi M, Chellaoui M, Nassar I, et al. Subcapsular hematoma of liver during pregnancy: a report of 4 cases. J Radiol 2001; 82:679–682.
11. Kronthal AJ, Fishman EK, Kuhlman JE, Bohlman ME. Hepatic infarction in preeclampsia. Radiology 1990; 177:726–728.
12. Barton JR, Sibai BM. Hepatic imaging in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count). Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1820–1827.
13. Cosink BB, Leymaster CE. Ultrasonic determination of hepatomegaly. J Clin Ultrasound 1981; 9:37 –41.
14. Finberg H, Birnholz J. Ultrasound evaluation of the gallbladder wall. Radiology 1979; 133:693–698.
15. Goodlin RC. Severe pre-eclampsia: another great imitator. Am J Obstet Gynecol 1976; 125:747–753.
16. Martin JN, Stedman CM. Imitators of preeclampsia and HELLP syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am 1991; 18:181–198.
17. Watson CJE, Thomson HJ, Calne R. HELLP: it's not cholecystitis. Br J Surg 1990; 77:539–540.
18. 18. Duffy BL, Watson RI . The HELLP syndrome mimics cholecystitis. Med J Aust 1988; 148:473–476.
19. Benacerraf BR, Frigoletto FD Jr, Martini CA. Sonographic findings in severe preeclampsia twentyfour hours prior to clinical signs. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:684–685.
20. Thomas EA, Copplestone JA, Dubbins PA, Friend JR. The radiologist cries “HELLP”! Br J Radiol 1991; 64:964–966.
21. Peitz U, Labenz J, Borsch G. Sonographic findings of liver and gallbladder in early hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome. J Clin Ultrasound 1993; 21:557–560.
22. Strauss S, Walden R, Mashiach S, Graif M. Sonographic liver changes prior to clinical signs of preeclampsia. Gynecol Obstet Invest 1991; 31:114– 115.
23. Woods JB, Blake PG, Perry KG, Magann EF, Martin RW, Martin JN. Ascites: a portent of cardiopulmonary complications in the preeclamptic patient with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. Obstet Gynecol 1992; 80:87–91.
24. Rooholamini SA, Au AH, Hansen GC, et al. Imaging of pregnancy related complications. Radiographics 1993; 13:753–770.
25. Couinaud C. Les enveloppes vasculo-biliaires du foie ou capsule de Glisson: leur interet dans la chirurgie vesiculaire, les resections hepatiques et l'abord du hile du foie. Lyon Chir 1954; 49:589–607.
26. Couinaud C. The vasculo-biliary sheath. In: Couinaud C (ed). Surgical Anatomy of the Liver Revisited. Paris, France : C Couinaud; 1989:29–39.
27. Saint D, Beaugerie L, Boyer M, Valette M. The Fitz- Hugh and Curtis syndrome: a case presenting an unusual hepatic ultrasound image. J Radiol 1984; 65:477–480.
28. Low RN. Gadolinium-enhanced MR imaging of liver capsule and peritoneum. Magn Reson Imaging Clin North Am 2001; 9:803–819.
29. Kurtz AB, Rubin CS, Cooper HS, et al. Ultrasound findings in hepatitis. Radiology 1980; 136:717–723.
30. Needleman L, Kurtz AB , Rifkin MD, Cooper HS, Pasto ME , Goldberg BB. Sonography of diffuse benign liver disease: accuracy of pattern recognition and grading. AJR Am J Roentgenol 1986; 146:1011–1015.
31. Abu-Judeh HH. The “starry sky” liver with rightsided heart failure. AJR Am J Roentgenol 2001; 178:78.
32. Bradley Koslin D, Staley RJ, Berland LL, Shin MS, Dalton CD. Hepatic perivascular lymphedema: CT appearance. AJR Am J Roentgenol 1988; 150:111–113.
33. Lawson TL, Thorsen KM, Erickson SJ, Perret RS, Quiroz FA, Foley DW. Periportal halo: a CT sign of liver disease. Abdom Imaging 1993; 18:42–46.
34. Juttner HU, Ralls PW, Quinn MF, Jenney JM. Thickening of the gallbladder wall in acute hepatitis: ultrasound demonstration. Radiology 1982; 142: 465–466.
35. Wegener M, Borch G, Schneider J, Wedman B, Winter R, Zacharias J. Gallbladder wall thickening, a frequent finding in various nonbiliary disorders: a prospective ultrasonographic study. J Clin Ultrasound 1987; 15:307–312.
36. Teefey SA, Baron RL, Bigler SA. Sonography of the gallbladder: significance of the striated (layered) thickening of the gallbladder wall. AJR Am J Roentgenol 1991; 156:945–947.
37. Teefey SA, Kimmey MB, Bigler SA, Trowwers EA, Sillery JK. Gallbladder wall thickening: an in vitro study with histologic correlation. Acad Radiol 1994; 1:121–127.
38. Marti-Bonmati L, Andres JC, Aguado C. Sonographic relationship between gallbladder wall thickness and the etiology of ascites. J Clin Ultrasound 1989; 17: 497–501.
39. Colli A, Cocciolo M, Buccino G, et al. Thickening of the gallbladder wall. J Clin Ultrasound 1991; 19:357– 359.
40. Saverymuttu SH, Grammatopoulos A, Meanock CI, Maxwell JD, Joseph AEA. Gallbladder wall thickening (congestive cholecystopathy) in chronic liver disease: a sign of portal hypertension. Br J Radiol 1990; 63:922–925.