Абстракт

Цель. Целью исследование было определить, влияет ли гипертензия, индуцированная беременностью (pregnancy-induced hypertension – PIH), на Допплеровские показатели почечного сегментарного и междолевого кровотока по сравнению со здоровыми беременными.

Методы. Волны кровотока в основных почечных, сегментарных и междолевых артериях определялись у 42 здоровых беременных между 24 и 41 неделями беременности, и у 21 женщины с PIH между 28 и 40 неделями беременности. Исследование проводилось с использованием пульсовой Допплеровской сонографии. Авторы использовали спектральный анализ для определения пика систолической и конечно-диастолической скорости кровотока и времени ускорения. Наличие или отсутствие нормальной ранней систолической пластичности комплекса пик-отражение-волна (ESP) оценивалось только в главной почечной артерии.

Результаты. Время ускорения сегментарных и междолевых артерий было значительно дольше в группе PIH по сравнению со здоровыми беременными. У 3 из 21 беременной с PIH наблюдалась потеря ESP в почечной артерии, но данные изменения не были значительными.

Заключения. Снижение систолического ускорения и отсутствие ESP, гемодинамические показатели значительного проксимального стеноза указывают на тяжелый стеноз или продолжительный спазм сосудов в проксимальных артериях, таких как главная почечная или сегментарная артерии. Это может являться частью патогенеза PIH.

Ключевые слова: acceleration time; Doppler ultrasonography; pregnancy-induced hypertension; renal circulation

Гипертензия развивается во время беременности у 4-8% первородящих женщин. Гипертензивные нарушения, осложняющие течение беременности, связаны с повышением уровня заболеваемости и смертности. Несмотря на улучшение акушерского ухода, данные нарушения являются второй причиной материнской смертности (1). Уровень перинатальной смертности также повышается вследствие плацентарной недостаточности, преждевременных родов и отслойки плаценты.

Патологическое состояние почечных сосудов при PIH связано с клубочковым капиллярным эндотелиозом (2). Сокращенное сосудистое ложе почки при PIH уменьшает ток плазмы в почке и скорость клубочковой фильтрации (2). Было выполнено несколько анализов Допплеровского исследования почечного кровотока у здоровых беременных (3-5) и пациенток с PIH (6-9), но разница в показателях между 2 группами была противоречива.

Гемодинамически значимый артериальный стеноз приводит к изменению волн скорости кровотока, которые могут быть диагностированы с помощью Допплеровской сонографии дистальных смежных артерий. Kotval (10) описал подобные изменения в периферических артериях и назвал их волны tardus-parvus. В зоне после стеноза данный феномен проявляется в виде продолжительного времени ускорения, снижения ранней систолической эластичности комплекса пик-отражение-волна (ESP) (10). Было высказано предположение о пользе данного индекса при оценке значительного проксимального стеноза в почечном кровотоке и в случае отторжения трансплантата (11, 12). Nakai и коллеги указали на продолжительное время ускорения и снижение систолического ускорения в междолевых артериях у женщин с PIH. Результаты показывают, что тяжелый стеноз или длительный спазм проксимальных артерий является частью патогенеза PIH.

В ходе настоящего исследования оценивались изменения Допплеровских волн основных почечных, сегментарных и междолевых артерий у пациенток с PIH.

Пациенты и методы

В период с августа 1999 по март 2000 авторы оценили изменения Допплеровской волны скорости кровотока в почечных артериях с двух сторон у 47 беременных без PIH в период с 24 до 41 недели гестации и 21 беременную с PIH при сроке беременности 28-40 недель. Пациентки без PIH были случайно отобраны в условиях женской консультации. Пять пациенток без PIH были исключены из исследования вследствие существующих проблем с почками, включая выраженный гидронефроз или подковообразную почку. Однако мы не исключили пациенток при наличии технических проблем, например отсутствие визуализации почечных артерий. Пациентки включались в исследование, только если PIH была диагностирована менее недели назад и пациентка не успела начать гипотензивную терапию. Никто из пациенток, которые принимали участие в исследовании, не имели болезни почек или эссенциальной гипертензии в анамнезе. Все пациентки подписали письменное согласие на участие в исследовании, которое было одобрено комитетом института.

Согласно определению, PIH – это повыше АД выше 140/90 мм рт. ст. или повышение систолического АД (более 30%) или диастолического АД (более 15 мм рт. ст.) от базального уровня до 16 недель беременности при наличии, как минимум, двух измерений с разницей в 6 часов.

Сонография выполнялась с использованием ультразвукового сканера EUB-555 (Hitachi, Tokyo, Japan). Каждую пациентку осматривали в положении лежа на боку. Вначале выполнялся общий скрининг для исключения выраженных аномалий формы, размера и эхогенности почек. Затем проводилось исследование почек в продольном срезе. Ход основной почечной артерии и ее ветвей, сегментарных и междолевых артерий определялся с помощью цветного Допплера. Волны скорости кровотока определялись в каждой почке. Объем Допплеровской системы был установлен на 3 мм, а фильтр в 100 Hz использовался для снижения шума пульсирующей стенки артерии. Пульсовые волны отражались со скоростью 40-80 мм/секунду. Все исследования проводились одним специалистом.

Спектральный анализ в основной почечной артерии, сегментарной и внутридолевой артериях заключался в определении систолического и конечно-диастолического изменения скорости кровотока и времени ускорения. Наличие или отсутствие нормального комплекса ESP определялось только в основной артерии, так как в других исследуемых артериях данных комплекс чаще всего отсутствует у беременных (7, 13). Как минимум, 3 волны записывались за 1 раз, и наиболее четкое значение выбиралось для анализа. Пиковые систолические и диастолические скорости кровотока определялись на вершине высочайшего систолического пика и в конец диастолы, соответственно. Время ускорения определялось от начала систолического движения до высочайшего систолического пика волны. Любой перерыв в систолическом движении до достижения пика игнорировался. Систолическое ускорение определялось путем деления пикового систолического изменения скорости кровотока в один интервал на время ускорения. Индекс сопротивления (resistance index – RI) рассчитывается следующим образом: (пиковая систолическая скорость кровотока - скорость кровотока в конце диастолы)/пиковая систолическая скорость кровотока.

Все данные за исключением наличия или отсутствия ESP выражались как среднее ± стандартное отклонение. Непарный t-тест использовался для сравнения значений в каждой группе. Отсутствие или наличие ESP анализировались с помощью теста хи-квадрат. Регрессионный анализ использовался для оценки отношения между индексами Допплера и диастолическим АД. Значение р менее 0,05 являлось статистически достоверным.

Результаты

Характеристики здоровых пациенток представлены в таблице 1. Срок гестации на время осмотра, возраст беременной и процент первородящих значительно не отличались между группами. Системное артериальное давление значительно различалось между группами (р ≤ 0,001).

Таблица 1.
Характеристика здоровых беременных и пациенток с PIH

Типичные Допплеровские волны у здоровых пациенток и у беременных с PIH представлены на рисунке 1. В обеих группах значительной разницы в индексах между почками отмечено не было.

Рисунок 1. Спектральный анализ показывает волны в почечной артерии (А), сегментарных артериях (В), внутридолевых артериях (С) у здоровых беременных по сравнению с почечными артериями (D), сегментарными артериями (Е) и междолевых артериях (F) у пациенток с PIH. У здоровых беременных наблюдается ранняя систолическая эластичность ESP, и угол ранней систолической фазы является острым во всех 3 сосудах. У пациенток с PIH комплекс отсутствует, угол более круглый, а время ускорения более продолжительное в сегментарных и междолевых артериях.

Пиковая систолическая и конечно-диастолическая скорость кровотока, RI, время ускорения, систолическое ускорение и наличие или отсутствие ESP в главной почечной артерии, сегментарных и междолевых артериях представлены в таблице 2.

Таблица 2.
Анализ волн Допплера главной почечной артерии, сегментарных артерий
и междолевых артерий у здоровых беременных и беременных с PIH

У трех из 21 пациентки с PIH наблюдалось снижение нормального комплекса ESP в почечной артерии по сравнению с группой здоровых беременных. Однако эта разница не была статистически значима (р = 0,06). У пациенток с PIH пиковая систолическая скорость в почечной артерии была значительно снижена (р = 0,01), а время ускорения более продолжительное (р = 0,02) по сравнению со здоровыми беременными. Однако эти изменения возникают вследствие отсутствия ESP у трех пациенток с PIH.

В сегментарных и междолевых артериях у пациенток с PIH наблюдалось значительное удлинение времени ускорения (р ≤ 0,001) и снижение значений систолического ускорения (р ≤ 0,001) по сравнению со здоровыми беременными. Другие показатели в сегментарных и междолевых артериях значительно не отличались между группами (таблица 2).

На рисунке 2 представлена связь между временем ускорения в междолевой артерии и диастолическим артериальным давлением. Время ускорения значительно повышается с повышением показателя диастолического АД.

Рисунок 2. График указывает на связь между временем ускорения в междолевой артерии и диастолическим АД. Белые кружки – здоровые беременные, черные кружки – беременные с PIH. Это образует линейную регрессию: АТ = 2,2DBP-95; r2 = 0,52. АТ – время ускорения (мсек), DBP – диастолическое АД (мм рт. ст.).

Обсуждение

При нормальном течение беременности большое повышение тока плазмы через почку и клубочковой фильтрации возникает вследствие расширения почечных сосудов во втором триместре. За этим следует небольшое снижение в третьем триместре. Увеличение объема плазмы возникает после расширения артериол, что приводит к снижению АД (14). Эти почечные и сердечно-сосудистые механизмы очень важны для успешного течения беременности. Напротив, PIH связана с повышением периферического сосудистого сопротивления в кровотоке матери (15). Повышение сопротивления в почках приводит к снижению тока плазмы через почку и скорости клубочковой фильтрации (2). Таким образом, у пациенток с PIH можно ожидать значительные изменения в почечном кровотоке по сравнению со здоровыми беременными.

Некоторые исследователи пробовали оценить почечный кровоток с помощью Допплера у здоровых беременных (3-5) и у пациенток с преэклампсией или PIH (6-9, 16, 17). Хотя в ходе данных исследований проводилась оценка тех сосудов почек, которые можно увидеть с помощью Допплеровской сонографии, результаты были противоречивыми. Диагностические направления, разработанные в одних лабораториях, не имели подтверждения в других. Однако, параметры, которые анализировали в ходе данных исследований (3-9) были ограничены наиболее общими параметрами дистального сосудистого сопротивления, таких как систоло-диастолическое отношение, RI. В ходе нашего исследования, волновые индексы для сосудистого сопротивления нисходящего потока у пациенток с PIH не отличались от таковых при нормальном течении беременности, даже в междолевых артериях.

В настоящем исследовании авторы исследовали показатели времени ускорения, систолического ускорения и ESP, которые являются гемодинамическими параметрами для значимого восходящего стеноза. Тяжелый стеноз артерии приводит к снижению давления в зоне сразу после стеноза, что приводит к ослаблению пульса в нисходящей артериальной сети, что клинически описывается как pulsus tardus (пульсовая волна медленно поднимается) и pulsus parvus (небольшая амплитуда пульса) (18). В области после стеноза данный феномен наблюдается при Допплеровской сонографии в виде продленного времени ускорения и исчезновения ESP (10). Данный принцип легко применим при оценке почечного кровотока. После работы Handa и коллег (11) началась оценка волны tardus-parvus для диагностики артериального стеноза почечных артерий. Эти исследователи обнаружили снижение систолического ускорения дистальнее места стеноза. Результаты нашего исследования, которые показали наличие продленного времени ускорения и уменьшение систолического ускорения в сегментарных и междолевых артериях у пациенток с PIH, совпадают с результатами наблюдениями за стенозом почечных артерий у небеременных женщин (11, 12). Продленное время ускорения и снижение систолического ускорения в этих артериях указывает на возможность, что спазм сосудов является патогенетическим моментом для развития PIH и приводит к изменениям в дистальных сегментарных и междолевых артериях. Вследствие того, что время ускорения в междолевой артерии указывает на положительную связь с диастолическим АД, авторы предположили, что определение времени ускорения может быть эффективным рутинным методом для диагностики тяжести PIH.

В настоящем исследовании исчезновение ESP в почечной артерии было отмечено лишь у 14% пациенток с PIH. Это указывает на то, что у большинства женщин с PIH сосудистые нарушения не возникают в восходящих отделах почечной артерии. Нарушения кровотока могут возникнуть в главной почечной артерии и/или в сегментарных артериях у пациенток с PIH.

Предыдущие исследования показали, что сужение сосудов вовлечены в патофизиологию преэклампсии (19-23). Настоящее исследование подтверждает эти данные. Сужение сосудов приводит к повреждению эндотелия сосудов, что приводит к вовлечению в процесс различных органов и систем (почки, печень, мозг, система коагуляции) (19). Результаты исследования (20, 23) на крысах и приматах показали, что ингибирование синтеза окиси азота во время нормальной беременности приводит к клинической картине схожей с преэклампсией. Более того, описание положительного влияния окиси азота при лечении HELLP-синдрома, указывает на то, что окись азота вносит свой вклад в развитие гипертензии во время беременности в качестве эндотелиального расслабляющего фактора.

Недавно Kanayama и коллеги (22) показали, что животную модель HELLP-синдрома можно разработать, стимулируя чревный ганглий у крыс. Авторы пришли к выводу, что повторяющийся транзиторный спазм сосудов почечной артерии, вызываемый катехоламинами, приводит к повреждению эндотелия, что ведет к продолжительному спазму сосудов и гипертензии. На основании этих данных мы сделали вывод, что нарушения кровотока при PIH возникает вследствие тяжелого стеноза или продолжительного спазма сосудов. Данный процесс может происходить в основной почечной артерии, сегментарной артерии, а также в более дистальных сосудах.

Авторы отмечают, что исследование было слишком ограничено для определения патогенеза PIH вследствие относительно небольшого количества пациенток с PIH. Вот почему были отобраны пациентки только с диагностированной гипертензией менее недели назад до начала исследования, и которые не успели начать лечение. Однако авторы полагают, что результаты укажут на новый аспект патогенеза PIH и покажут необходимость в новых исследованиях.

Список литературы

1. Atrash HK, Koonin LM, Lawson HW, et al. Maternal mortality in the United States. 1979-1986. Obstet Gynecol 1990;76:1055.
2. Lindheimer MD, Chelsey LC. Taylor JR, et al. Renal function and morphology in the hypertensive disorders uf pregnancy. In: Sharp F. Symunds EM, editors. Hypertension in pregnancy. New York: Perinatology Press; 1987. p 73.
3. Hata T. Hata K, Aoki S, et al. Renal arterial blood flow velocity waveforms in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 1987;157:1269.
4. Kurjak A, Vidovic MI, Velemir D, et al. Renal arterial resistance index in pregnant and nonpregnant women: evaluation with color and pulse Doppler ultrasound. J Perinat Med 1992,20:11.
5. Sturgiss SN, Martin K, Whittingham A. et al. Assessment of the renal circulation during pregnancy with color Doppler ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1250.
6. Sohn C, Fendel H. The renal aitery and uterine circulation in normal and toxemic pregnancies [in German], Z Geburtshiife Perinatol 1988,192:43.
7. Levine AB, Lockwood CJ, Chitkara U, et al. Maternal renal artery Doppler velocimetry in normotensive pregnancies and pregnancies complicated by hypertensive disorders. Obstet Gynecol 1992; 79:264.
8. Liberati M, Rotmensch S, Zannolli P, et al. Doppler velocimetry of maternal renal interlobar arteries in pregnancy-induced hypertension. Lit J Gynaecol Obstet 1994;44:129.
9. Boemi G, Bruno MT, La Ferrera GL, et al. Maternal renal and interlobar arteries waveforms evaluation with color Doppler ultrasound in pregnancy-induced hypertension. Fetal Diagn Ther 1996;11: 132.
10. Kotval PS. Doppler waveform parvus and tardus. A sign of proximal flow obstruction. J Ultrasound Med 1989:8:435.
11. Handa N, Fukunaga R, Etani H, et al. Efficacy of echo-Doppler examination for the evaluation of renovascular disease. Ultrasound Med Biol 1988; 14:1.
12. Lafortune M, Patriquin H, Demeule E, et al. Renal arterial stenosis: slowed systole in the downstream circulation—experimental study in dogs. Radiology 1992; 184:475.
13. Nakai A. Asakura H, Oya A, et al. Pulsed Doppler US findings of renal interlobar arteries in pregnancy-induced hypertension. Radiology 1999:213:
14. Baylis C, Deng A, Couser WG. Glomerular hemodynamic effects of late pregnancy in rats with experimental membranous glomerulonephropathy. J Am Soc Nephrol 1.995:6:1197.
15. Chesley LC. Hypertensive disorders in pregnancy. New York: Appleton Century Crofts: 1978. Pp 170-175.
16. Gudmundsson S. Marsal K. Doppler ultrasound examination of the renal artery in healthy women, normotensive pregnant women and women in preeclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 1991;!;-258.
17. Guzman ER, Kappy K, Schulman H. Maternal renal artery flow velocity waveforms in normotensive and hypertensive pregnant women. Journal of Maternal-Fetal Investigation 1991;!: 213.
18. Braunwald E. Heart disease. Philadelphia: Saunders; 1981. p 64.
19. Roberts JM, Taylor RN, Friedman SA, et al. New developments in pre-eclampsia. Fetal and Maternal Medicine Review 1990:2:125.
20. Baylis C, Engles K. Adverse interaction between pregnancy and a new model of systemic hypertension produced by chronic blockade of endothelial desived relaxing factor (EDRF) in the rat. Clinical and Experimental Hypertension. Part B. Hypertension in Pregnancy 1992:11:117.
21. Oosterhof H, Voorhoeve PG, Aarnoudse JG. Enhancement of hepatic artery resistance to blood flow in pre-eclampsia in presence or absence of HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets). Am J Obstet Gynecol 1994:171:526.
22. Kanayama N, She L, Maehara K, et al. Induction of HELLP syndrome-like biochemical parameters by stimulation of the celiac ganglion in rats. J Hypertens 1996:14:453.
23. Podjarny E, Ben-Chetrit S, Rathaus M, et al. Pregnancy-induced hypertension in rats with
    Adnamycin nephropathy is associated with an inadequate production of nitric oxide. Hypertension 1997:29:986.
24. de Belder AJ, Less C, Martin J, et al. Treatment of HELLP syndrome with nitric oxide donor. Lancet 1995;345:124.