Предложения, внесенные анестезиолого-реанимационной Службой г. Волгограда
в ходе обсуждения проекта
Приказа по развитию анестезиолого-реанимационной Службы РФ

Волгоградское областное медицинское научное обществоанестезиологов и реаниматологов

Попов А.С., Экстрем А.В.

Профессиональное сообщество анестезиологов и реаниматологов Волгоградской области глубоко озабочено необходимостью принятия качественного, работающего Нового организующего Приказа по анестезиолого-реанимационной Службе (АРС). Вопрос о новом Организующем Приказе по анестезиолого-реанимационной Службе РФ был внесен в повестку юбилейного 200-го заседания Волгоградского областного медицинского научного общества анестезиологов-реаниматологов 27.10.03 г., неоднократно рассматривался на совещаниях Комитета здравоохранения Администрации Волгоградской области, Департамента здравоохранения г. Волгограда, совещаниях главных анестезиологов-реаниматологов районов области, освещался в научных публикациях и методических материалах кафедры анестезиологии и реаниматологии Волгоградского медицинского госуниверситета.

Мнение профессионального сообщества анестезиологов и реаниматологов г. Волгограда и области сформулировано в виде письма «О предложениях, внесенных в ходе подготовки нового Организующего Приказа Минздравсоцразвития России по анестезиолого-реанимационной службе», обсужденного и принятого на заседании Правления Волгоградского научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов:

Причины, вызвавшие необходимость создания нового Организующего Приказа по анестезиолого-реанимационной службе РФ.

1. Наличие сразу 3-х действующих Организующих приказов по Службе, дополняющих друг друга (№№ 501, 1188, 841).

2. Значительные общественные, политические, социальные и экономические преобразования в стране со времени выхода прежних Приказов с наличием:

• иной правовой базы,
• иных принципов финансирования,
• иных условий хозяйственной деятельности.

3. Наличие значительного количества Приказов МЗ (свыше 10) о совершенствовании работы профильных служб (с созданием собственных «ведомственных» служб реанимации и интенсивной терапии) с собственным толкованием предмета, задач, принципов работы реанимационной службы, наименований должностей и организационно-штатной структурой не соответствующей Организующим Приказам единой анестезиолого-реанимационной службы.

4. Противоречивая нормативная база сопутствующих служб, обилие (свыше 250 Приказов МЗ, могущих иметь прямое отношение к анестезиолого-реанимационной службе).

5. Значительные изменения в медицинской науке и технике.

Однако, несмотря на 15 – 30-й летний возраст и безусловную необходимость модернизации, организующие Приказы Службы, при четком их соблюдении, выполняют свою основную функцию: служат объединяющей, управляющей и регламентирующей силой в повседневной деятельности АРС.

Необходимые требования к новому Приказу.

Приказ не должен отменять действующие организационные приказы полностью и начинать все с нуля, поскольку они работоспособны в принципе, их положения до конца не реализованы на практике, требуют не радикальной замены, а объединения в Единый Организующий Приказ, учитывающий все виды анестезиолого-реанимационной деятельности и интенсивной терапии с модернизацией устаревших положений и добавлением новых, соответствующих современным реалиям, и на дальнейшую перспективу (административный запас).

Ключевые проблемы:

1. Определение понятий.

Особое внимание в Приказ должен уделить определению понятий, названий подразделений Службы, наименованиям должностей.

1.1. Необходимо правильно и единообразно назвать службы, подразделения, должности, науку и т.д., чтобы дефиниции прошли регистрацию через Минюст, Пенсионный фонд.

1.2. Проверить идентичность понятий и терминов (соответствие определениям) во всём Приказе.

1.3. В законодательном порядке приравнять старые названия к новым, если таковое необходимо (имеется разночтения между старыми наименованиями и новыми, при их функциональной идентичности).

1.4. Нестандартные названия подразделений службы должны быть в приказном порядке переименованы с определением тождественности старых названий и новых.

1.4. При лицензировании ЛПУ и подразделений Службы обязать проверять правильность соблюдения названий служб, специальностей и занимаемых должностей.

1.6. Отделам кадров привести записи в трудовых книжках в соответствие Приказу. Случаи неправильных наименований должностей и отделений в записях трудовых книжек скорее правило, чем исключение, что подтверждает количество судебных исков при оформлении пенсии. Наши коллеги не виноваты в том, что 20-25 лет назад при организации служб кто-то невнимательно читал приказы, и такое не должно повторится после принятия нового Приказа!

Пример – в Приказе МЗ СССР № 501 должность среднего медицинского персонала, работающего в отделениях анестезиологии-реанимации, согласно штатного расписания, именуется «медицинская сестра-анестезист» и иной должности не предусмотрено! В Приказе № 841, имея в виду указанную должность, указано одно из структурных подразделений отделения – палата интенсивной терапии (ПИТ) и, соответственно, работающая в ней в медицинская сестра-анестезист по физическому месту работы названа в тексте «палатной сестрой», что, спустя 20 лет с момента принятия Приказа, стало основанием для попытки пересмотра организационно-штатной структуры Службы с вытекающими последствиями – профессиональные требования к персоналу реанимации, заработная плата, стаж и льготы нивелируются до уровня «палатной сестры общесоматического отделения».

2. Определение рамок компетенции (права и обязанности).

Ключевой момент – в Приказе должно быть уделено ведущее место правовым вопросам, в т.ч. статусным решениям - регламентации взаимоотношений между анестезиолого-реанимационной Службой и профильными специалистами.

Приказе должен четко прописать:

2.1. Приоритет и ответственность специалистов Службы в принятии решений:

• за выбор метода и проведение анестезии и анальгезии;
• интенсивной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии, ИВЛ и иных медицинских технологий, включенных в перечень квалификационных навыков врача анестезиолога-реаниматолога;
• показаний к госпитализации в ОРИТ,
• сроки пребывания в ОРИТ,
• перевод пациентов из структурных подразделений Службы в профильные отделения по показаниям, определяемым исключительно анестезиологом-реаниматологом.

2.2. Определить права и обязанности врача анестезиолога-реаниматолога для исключения конфликтных ситуаций между профильными службами.

2.3. Утвердить анестезиолога-реаниматолога в статусе «лечащего врача», делегирование ему части полномочий заведующего отделением в оперативных вопросах.

2.4. Зафиксировать статус профильного врача-специалиста как «второго лечащего врача» при лечении пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии.

2.5. Определить права и обязанности профильных в отношении Службы специалистов и врачей-консультантов.

Имеется ввиду недопущение возможного превышения уровня компетенции в виде определения показаний к проведению (либо самостоятельного применения) тех, либо иных методов анестезии и анальгезии, интенсивной терапии, инфзионно-трансфузионной терапии, ИВЛ специалистами, не имеющими специализации и сертификата, дающего право на подобную медицинскую деятельность.

Например, определение врачом-анестезиологом хирургической тактики или тактики ведения родов – нонсенс. А на практике специалисты Службы сталкиваются с подобного рода постоянным прямым вмешательством в свою профессиональную деятельность со стороны профильных специалистов, не имеющее ничего общего с коллегиальностью и выработкой взаимоприемлемого решения, причем безо всякой ответственности. Приказ обязан четко разделить обязанности и ответственность участников лечебного процесса.

2.6. Разграничить полномочия анестезиолог-реаниматолог – профильный специалист - врач-консультант и пр.

2.7. Отразить главный принцип медицины критических состояний (МКС) – безопасность анестезиолого-реанимационной практики и меры по ее соблюдению (международные стандарты безопасной анестезиологической практики, стандарты оснащения, мониторинга, обследования, стандартизация учетных форм и документации, внедрение компьютерных технологий, минимизация ручного заполнения форм, объективизация статуса пациента с помощью внедрения в документацию средств объективного аппаратного мониторинга).

2.8. Закрепить статус анестезиолога-реаниматолога как специалиста, ответственного за безопасность больного в периоперационном периоде, с вытекающими отсюда последствиями.

2.9. Определить минимально допустимый уровень оснащения, лабораторного и инструментального обследования в соответствии с международными стандартами безопасной анестезиолого-реанимационной практики.

2.10. Издать с целью повышения безопасности анестезиологической практики в качестве Приложения к Приказу «Административные протоколы» – практическая реализация Должностных обязанностей и Должностных инструкций (кто, когда, зачем, почему, с помощью чего и за что).

В качестве примера – действующие в Волгоградской области «Административные протоколы работы анестезиологической службы» - Приложение № 2 к Приказу Волгоградского ОКЗ № 670 от 27.06.05.

2.11. Ввести положение об обязательной аттестации, сертификации, лицензировании и аккредитации специалистов, отделений, анестезиолого-реанимационной деятельности, отдельных видов медицинских услуг. Детально прописать технологию такого процесса. Запретить анестезиолого-реанимационную деятельность при несоответствии стандартам лицензирования.

2.12. Решить вопроса с рабочей и отчетной документацией, определить ее минимум, провести стандартизацию форм, решить вопрос о хранении анестезиологических карт.

2.13. Ввести ответственность заведующих отделениями, администрации за невыполнение положений Приказа, за несоблюдение минимума оснащения отделений, несоблюдение требований безопасности анестезиолого-реанимационной практики, мониторинга безопасности.

2.14. Служба, являясь частью медицины критических состояний, и имея функцию обеспечения безопасности жизнедеятельности государства, в законодательном порядке должна иметь государственный приоритет в финансировании, обеспечении современными медицинскими технологиями и квалифицированными кадрами.

2.15. Вся нормативная база Росздрава, местных органов здравоохранения, отдельных ЛПУ, касающаяся интересов Службы, должна проходить экспертизу и согласование со Службой на соответствующем документу уровне.

2.16. В результате реализации указанных мер, Приказ обязан повысить значимость и ответственность врача анестезиолога-реаниматолога в лечебном процессе в соответствии с современным уровнем медицинского обеспечения и предъявляемым к Службе требованиям.

Именно эти позиции на практике являются наиболее «болезненными» и мешают штатному функционированию Службы, несмотря на их достаточно четкую регламентацию в действующих Приказах, следовательно, эти вопросы требуют дальнейшей разработки и углубления.

3. Организационно-штатная структура.

3.1. Привести организационно-штатную структуру в соответствие целям, задачам лечебных структур и существующим реалиям.

Количество реанимационных коек и штатных единиц должно зависеть от возможности финансирования и реальной лечебной нагрузки. Кто способен платить – пусть имеет любой коечный фонд и личный состав, не противоречащий действующему законодательству.

Организующий приказ должен определить лишь ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МИНИМУМ организационно-штатной структуры анестезиологического и реанимационного профиля в стационаре. В приказном порядке должно быть разрешено разворачивать дополнительные анестезиологические бригады, реанимационные койки и штаты в зависимости от медицинской ситуации и потребностей населения.

3.2. Для облегчения организации службы желательно применить «модульный принцип» «сборки» структурных подразделений.

6 коек = 1 круглосуточный врачебный пост (анестезиологи-реаниматологи), 2 сестринских + должность заведующего и старшей сестры, 2 поста + лабораторная служба + круглосуточный пост профильного специалиста (невролог, нейрофизиолог, функционалист, токсиколог, нарколог, кардиолог, выездная бригада и пр.) – по специфике.

При наличии анестезиологической службы: 1 анестезиолог + 2 анестезиста (по потребностям). Круглосуточная экстренная служба вне плановой работы = 1 анестезиолог - 2 сестры (количество экстренных анестезиологических групп – по потребностям, но не менее 1).

Для отделений свыше 12 коек с анестезиологической группой введение должностей старших ординаторов (по ПИТ, анестезиологии, тем более – по экстренной службе, а по дежурству с делегированием им полномочий зав. отделения с соответствующей ответственностью).

3.3. Ввести координирующую организующую должность – заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации в больницах с многочисленными службами интенсивной терапии, реанимации и анестезиологии.

3.4. Создать эффективную внебольничную оперативную систему управления подразделениями Службы, с организацией должности круглосуточного оперативного дежурного области по анестезиологии-реанимации с достаточными полномочиями. Признать приоритет оперативных решений Службы над действиями администрации больницы в рамках компетенции Службы.

3.4. Зафиксировать в Приказе;

• порядок подготовки и сертификации специалистов Службы,
• легитимные способы получения специальности, предусмотренные соответствующими нормативными актами,
• сроки прохождения усовершенствования – один раз в три года,
• определить ответственность администрации за непредставление условий для повышения квалификации специалистами.

4. «Ведомственные» службы реанимации .

Организация палат интенсивной терапии в РФ имеет исторически сложившуюся сложную и противоречивую нормативную базу, приводящую к многочисленным нарушениям и дефектам в оказании помощи населению.

1. Организация работы и штатные нормативы палат интенсивной терапии в составе отделения анестезиологии-реанимации и отделения реанимации и интенсивной терапии общего профиля отражены в Приказах МЗ № 841 от 11 июня 1986 г. и № 1188 от 29 декабря 1975 г . – базовые требования.

2. Отдельно, вопреки базовым требованиям , выделена организация палат интенсивной терапии (ПИТ) в составе специализированных отделений хирургического и терапевтического профиля и специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии, что отражено в приказах:

• Приказ МЗ СССР от 13 ноября 1973 г. № 890 «Об улучшении медицинской помощи больным с инфарктом миокарда» (с изменениями от 29 декабря 1984 г.).
• Приказ МЗ СССР от 30 октября 1978 г. № 1038 «О мерах по дальнейшему развитию кардиологической помощи населению».
• Приказ МЗ СССР от 25 марта 1983 г. № 322 «О штатных нормативах медицинского персонала кардиологических диспансеров».
• Приказ МЗ СССР от 15 июня 1983 г. № 725 «О дальнейшем совершенствовании организации медицинской помощи детям с острой пневмонией».
• Приказ МЗ СССР от 23 декабря 1986 г. № 1263 «О мерах по устранению серьезных недостатков в работе по охране здоровья детей раннего возраста и снижению детской смертности».
• Приказ МЗ СССР от 9 января 1986 г. № 55 « Об организации работы родильных домов (отделений) ».
• Приказ МЗ РСФСР от 3 апреля 1991 г. № 54 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи пострадавшим от ожогов в РСФСР».
• Приказ МЗ РФ от 17 сентября 1993 г. № 220 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в РФ».
• Приказ Минздравмедпрома РФ от 29 ноября 1994 г. № 256 «Об организации отделений (палат) неотложной наркологической помощи» (с изменениями от 29 сентября 1998г., 21 июня 2002 г.).
• Приказ МЗ РФ от 28 декабря 1995 г. № 372 «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале».
• Приказ МЗ РФ от 25 января 1999 г. № 25 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения».
• Приказ МЗ РФ от 08.01.2002 № 9 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации».
• Приказ МЗ РФ от 30 декабря 2003 г. № 624 «О мерах по дальнейшему совершенствованию реанимационной помощи детям в российской федерации» и др.

Подобные многочисленные приказы по «ведомственным» реанимационным службам в настоящее время не имеют законной нормативной базы и их исполнение может привести к серьезным правовым последствиям как для пациентов и персонала, так и для организаторов здравоохранения.

Наиболее критичным является то, что койки подобных структур входят в сметные койки отделений, и врачи (средний персонал), работающие в них:

• юридически (по штатному расписанию) не являются анестезиологами-реаниматологами, (сёстрами-анестезистами), даже имея соответствующую специализацию и сертификат, и фактически незаконно выполняют указанные функциональные обязанности,
• не имеют права (сертификатов, лицензий) на выполнение анестезиолого-реанимационной деятельности (например, врач-невролог, применяющий технологию современной аппаратной ИВЛ своим пациентам - такой же правовой и медицинский нонсенс, как и анестезиолог, выполняющий плановую лапаротомию),
• не имеют соответствующих прав, обязанностей и защиты, предусматриваемые базовыми Организующими Приказами,
• не имеют права на соответствующую зарплату, пенсию, льготы и требовать соответствующей анестезиолого-реанимационным нормам организации труда,
• поскольку являются штатными сотрудниками данных отделений (врачи-неврологи, токсикологи, пульмонологи и пр.),
• штатное расписание (при включении в штат анестезиолога-реаниматолога) должно соответствовать имеющейся нормативной базе (как минимум, создания анестезиологической группы), иного не предусмотрено.

Следовательно, вся нормативно-правовая база анестезиологии-реанимации не имеет к отношения к профильным ПИТ (созданным не по организующим Приказам), и осуществление анестезиолого-реанимационной деятельности в них незаконно.

Складывается впечатление, что организация профильных ПИТ была необходима на каком-то этапе для обхождения жестких требований к организации реанимационной помощи и количеству реанимационных коек из-за искусственного связывания количества реанимационных коек, например, с хирургическими койками в стационаре.

Узкая специализация анестезиолого-реанимационной службы, наличие в одном стационаре многочисленных, но искусственно разобщенных родственных структур (анестезиологические структуры, отделение общей реанимации, ПИТ профильных отделений, перинатальные центры, токсикологические службы, отделения гравитационной хирургии крови, кабинеты эфферентных методов детоксикации, относящиеся в настоящее время к компетенции трансфузиологической службы, выездные, консультационные, диагностические и лабораторные службы и пр.) ведет к бесконтрольности, отсутствию преемственности в лечении, потере лечащими врачами навыков, конфликтам, значительным дополнительным расходам и многочисленным нарушениям.

Что необходимо предпринять для исправления сложившейся ситуации:

1. Отменить приказы по «ведомственным» службам реанимации или зафиксировать приоритет нового Приказа над «ведомственными» Приказами, в связи с чем рекомендовать привести все в соответствие данному Приказу.

2. Для улучшении работы профильных ПИТ, в целях защиты интересов персонала и больных, следует вывести коечный фонд ПИТ из фонда отделения и организовать профильные ПИТ в составе отделений анестезиологии-реанимации с палатами для реанимации и интенсивной терапии, или путем объединения в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При этом «физически» коечный фонд, персонал и контингент больных остается прежним, только приводится в соответствие организующим Приказам Службы организационно-штатная структура ЛПУ, вводится должность заведующего отделением, который будет решать общие для службы реанимации и интенсивной терапии организационные и лечебные вопросы в рамках своей компетенции.

5. Желательные требования.

5.1. Профессиональный отбор. Разработать и законодательно ввести требования профессионального отбора для специальности «анестезиология и реаниматология». Определить критерии, разработать механизм реализации.

5.2. Введение обязательного образовательного стандарта по специальности 14.00.37 «анестезиология и реаниматология» – только клиническая ординатура продолжительностью не менее 2-х лет. Отмена первичной специализации в течение 5 месяцев как неэффективной.

5.3. Обязательное усовершенствование по специальности не реже, чем 1 раз в 3 года с введением ответственности администрации за невыполнение данного требования.

5.4. Основа эффективного управления (особенно экстренной службой) – оперативный сбор, обработка, анализ информации и многоуровневая связь. Особо подчеркнуть необходимость создания и развития систем оперативной внутри и внебольничной связи, баз данных, круглосуточных информационных и справочных служб, развития телемедицины, компьютерных технологий, внедрение в оперативное управление службы компьютеризированных историй болезни с объективной записью параметров (мониторирование).

По примеру МЧС сделать технически доступным для решения вопросов специалиста (администратора) любого уровня, иметь резервные системы связи и оповещения руководства и неработающего персонала о ЧС.

5.5. Для реализации нового Организующего Приказа необходимо целевое финансирование. Разработать и провести через Думу и Бюджет Целевую программу «Развитие службы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в РФ на период с… ». Обязателен раздел «наука и образование».

5.6. Пересмотр данного Приказа как минимум каждые 10 лет с целью модернизации.

Резюме. Отражение и реализация такой программы в новом организующем Приказе стало бы серьёзным продвижением к качественному изменению ситуации в организации службы, улучшении качества оказания медицинской помощи населению и серьёзно способствовало бы развитию науки и практики единой анестезиолого-реанимационной Службы.

17 ноября 2006 г.