Концентрация a1 - кислого гликопротеина и альбумина в спинномозговой жидкости у беременных женщин
International Journal of Obstetric Anaesthesia (1996) 5, 165-167 №2 1996
a1-acid glycoprotein and albumin in the spinal fluid of pregnant women
C. Sonnenschein, E. Bosing, J. Jorgensen, L. Hemmingsen
Department of Anaesthesia and Department of Clinical Chemistry, Central Hospital, Nyktibing Falster, Denmark
Резюме
Женщинам при доношенной беременности требуются меньшие дозы местных анестетиков для достижения одинакового уровня выраженности спинномозговой анестезии по сравнению с небеременными пациентками. Целью настоящего исследования было выявить, снижается ли концентрация связывающих белков в спинномозговой жидкости у беременных женщин. Определяли концентрации связывающих белков в плазме крови, таких как ? 1 -ацидгликопротеин (АГП) и альбумин, у 20 беременных и 20 небеременных женщин. Были получены следующие данные: средние значения концентрации альбумина в спинномозговой жидкости 3,13 ммоль/л у небеременных женщин равнялись и 1,97 ммоль/л у беременных, доверительный интервал различий составил 95% (0,62–1,50). Средние концентрации АГП равнялись 0,152 ммоль/л у небеременных и 0,081 ммоль/л у беременных женщин, доверительный интервал различий составил 95% (0,030–0,100). При этом концентрации указанных связывающих белков в плазме крови на поздних сроках беременности также были снижены. Все выявленные изменения оказались статистически значимыми. Однако в связи с тем, что лишь небольшая часть бупивакаина связывается с белками спинномозговой жидкости, выявленные изменения концентрации транспортных белков, вероятно, оказывают лишь незначительное влияние на свободную фракцию препарата. Соответственно, указанные изменения концентрации связывающих белков не могут самостоятельно обусловливать повышение чувствительности к спинальной анестезии, наблюдаемое у беременных.
Цель исследования
В настоящее время спинномозговая анестезия довольно широко используется при операции кесарева сечения. В подобной ситуации рекомендуемая доза бупивакаина при его интратекальном введении составляет 12,5–15 мг [1]. У небеременных пациенток для обезболивания при оперативных вмешательствах на органах малого таза используются более высокие дозы бупивакаина. Был выдвинут ряд гипотез, объясняющих повышение чувствительности беременных женщин к спинальной анестезии, но при этом вопрос способности транспортных белков спинномозговой жидкости связывать препараты практически оставался незатронутым. Sharma et al выявили, что на поздних сроках беременности общее количество белков в спинномозговой жидкости снижается на 56% [2]. Целью настоящего исследования было определить уровень концентрации основных связывающих препараты транспортных белков (альбумина, a1-кислого гликопротеина) в спинномозговой жидкости, как у небеременных женщин, так и у женщин с доношенным сроком беременности.
Материал и методы
Исследование было одобрено региональным комитетом по этике , кроме того, в каждом случае в обязательном порядке оформляли согласие пациентки на проводимые исследования в письменной форме.
Группа 1: исследуемая группа состояла из 20 женщин с доношенным сроком беременности, у которых родоразрешение планировалось проводить методом кесарева сечения на фоне спинальной анестезии. Критериями исключения являлось наличие преэклампсии, многоплодной беременности или маточно-плацентарной дисфункции.
Группа 2: в контрольной группе наблюдали 20 женщин, в возрасте от 18 до 45 лет, которым под спинальной анальгезией проводили оперативные вмешательства на органах малого таза, промежности, а также ортопедические операции. Те пациентки, которые принимали пероральные контрацептивы, не были включены в настоящее исследование.
Премедикацию в 1-й группе проводили парацетамолом (1 г per rectum ) и цитратом натрия (25 мл per os ). Во 2-й группе премедикацию проводили парацетамолом в той же дозировке и диазепамом (10 мг per os ). В группе 1 забор крови для определения концентрации альбумина и АГП в плазме проводили в утренние часы. На протяжении часа до спинальной анестезии проводили так называемую нагрузку объемом: в/в вводили физиологический раствор из расчета 20 мл раствора/кг веса пациентки. Пункцию субарахноидального пространства проводили иглой Квинке 27 G , параллельно для определения концентрации альбумина и АГП брали 1 мл спинномозговой жидкости. В это же время из кубитальной вены проводили повторный забор крови, причем не из той руки, где проводилась инфузия физиологического раствора. Таким образом, пытались отследить степень гемодилюции на фоне предшествовавшей нагрузки объемом. Принимая во внимание риск развития артериальной гипотонии, авторы статьи посчитали неэтичным вовсе отказаться от проведения предварительной нагрузки объемом. Бупивакаин вводили интратекально и после достижения достаточного уровня моторного и сенсорного блока проводили непосредственно операцию кесарева сечения.
В группе 2 предварительная нагрузка объемом не проводилась. Забор крови и спинномозговой жидкости осуществляли до начала инфузионной терапии и интратекальной инъекции препаратов. Все образцы крови и ликвора хранили при температуре –80°С. Концентрацию альбумина в плазме крови и спинномозговой жидкости, а также АГП в плазме определяли при помощи стандартного иммунологического набора реактивов, на основе реакции антиген - антитело («Behring Nephelometer Analyser», Behringwerke, Marburg, Germany).
Концентрацию АГП в ликворе определяли стандартным методом ИФА с помощью иммобилизованных ферментов на антигене и антителе (ELISA). С учетом нормального распределения демографических данных и концентрации белков анализ полученных результатов проводили с использованием критерия Стьюдента для непарных показателей. Значения коэффициента Стьюдента менее 0,05 считались достоверными. Кроме того, определяли и доверительный интервал для разницы между показателями концентрации белков двух групп.
Результаты
Демографические показатели и концентрации белков в сыворотке крови и ликворе представлены в таблице. Средний срок гестации в группе 1 составлял 39 недель (от 36 до 41 недели). Итак, в 1-й группе было отмечено снижение средних значений концентрации обоих исследуемых белков в плазме на 10,0% при сравнении образцов крови, взятых до и после проведения нагрузки объемом. Указанные различия оказались статистически значимыми (р = 0,001). Концентрации и альбумина, и АГП у беременных были значительно ниже как в плазме крови, так и в ликворе.
a1 -Кислый гликопротеин и альбумин в плазме крови и ликворе у беременных и небеременных женщин
| Параметр | Небеременные пациентки | Беременные женщины | Средние значения и 95% доверительный интервал различий | Вероятность ошибки |
| Количество пациенток | 20 |
20 |
--- |
- |
| Возраст (лет) | 32,6 (8,4) |
31,4 (5,0) |
--- |
Не достоверно |
| Рост (см) | 168,7 (4,9) |
164,6 (5,2) |
--- |
p = 0,011 |
| Вес (кг) | 79,2 (11,7) |
68,6 (13,5) |
133 (103–172) |
p = 0,005 |
| Концентрация альбумина в сыворотке крови до нагрузки объемом (мкмоль/л) | 582 (58) |
449 (44) |
--- |
p < 0,0001 |
| Концентрация альбумина в сыворотке крови после нагрузки объемом (мкмоль/л) | --- |
404 (34) |
5,0(1,0–8,5) |
p * < 0,001 |
| Концентрация АГП в плазме крови до нагрузки объемом (мкмоль/л) | 21,0 (7,8) |
16,0 (3,0) |
1,16 (0,62–1,50) |
p = 0,012 |
| Концентрация АГП в плазме крови после нагрузки объемом (мкмоль/л) | --- |
14,4 (2,6) |
0,071 (0,030–0,100) |
p * < 0,001 |
| Концентрация альбумина в спинномозговой жидкости (мкмоль/л) | 3,13 (1,04) |
1,97 (0,53) |
--- |
p < 0,0001 |
| Концентрация АГП в спинномозговой жидкости (мкмоль/л) | 0,152 (0,066) |
0,081 (0,025) |
--- |
p < 0,0001 |
В первых двух колонках представлены средние значения;
Данные, отмеченные символом p *, отражают выраженность гемодилюции после проведения нагрузки объемом.
Обсуждение
В настоящем исследовании продемонстрировано, что у беременных женщин снижение концентрации альбумина и АГП в плазме крови сопровождается снижением концентрации указанных белков и в ликворе. Причем концентрация альбумина в ликворе снижается до 62%, АГП - до 53%. Различия в росте пациенток обеих групп были незначительные. Таким образом, указанными различиями авторы пренебрегли, тем более что определение уровня сегментарной блокады не входило в протокол исследования.
В 1-й группе забор крови проводили до, и после нагрузки объемом (инфузионной терапии). Таким образом, выявленное снижение концентрации белков во вторых образцах крови рассматривалось как результат гемодилюции вследствие нагрузки объемом. Невозможно точно определить, на сколько изменения объема плазмы крови влияют на объем спинномозговой жидкости, так как равновесие между этими сообщающимися системами устанавливается не ранее чем через 1 час после проведения инфузии. Наличие гемодилюции подтверждается снижением концентрации белков в спинномозговой жидкости беременных женщин после проведенной им нагрузки объемом. Таким образом, было отмечено уменьшение отношения концентраций исследуемых белков в плазме и ликворе у беременных.
Однако с учетом недостаточного равновесия между этими двумя системами, о чем говорилось выше, полученные значения указанных отношений оказались довольно неоднородными. В то же время точные значения концентрации белков в ликворе после инфузии отражают действительное количество белков, способных связывать лекарственные вещества. Известно, что большая часть вводимого бупивакаина связывается с транспортными белками, преимущественно с АГП, при этом остающаяся свободной фракция препарата крайне мала [3, 4]. Вульф и его коллеги продемонстрировали в опытах in vitro , что свободные фракции бупивакаина у беременных женщин составляли 8,2%, тогда как у небеременных пациенток – 5,4%, при этом в обеих группах концентрация бупивакаина в плазме крови составляла 1мкг/мл. Кроме того, им удалось установить, что у беременных женщин концентрация белоксвязанной фракции бупивакаина снижалась при повышении концентрации свободной фракции бупивакаина [4] по сравнению с показателями, полученными у небеременных пациенток [5]. Так, через 2 мин после введения 15 мг бупивакаина интратекально средняя концентрация в спинномозговой жидкости беременных составляла 597 мкг/мл, через 5 мин – 418 мкг/мл, через 10 минут 215 мкг/мл [6]. Указанные концентрации бупивакаина в ликворе превышают концентрацию в плазме, определяемую in vitro, где зафиксирована максимальная степень связывания бупивакина с транспортными белками (1мкг/л) [4]. Более того, концентрации альбумина и АГП, определяемые в ликворе, были в 100 раз ниже значений в плазме крови.
Таким образом, лишь незначительная часть вводимого интратекально бупивакаина может быть связана с транспортными белками ликвора. Любое снижение концентрации белков в ликворе на поздних сроках гестации может привести к крайне незначительному повышению концентрации несвязанной фракции бупивакаина и, по всей вероятности, не имеет самостоятельного клинического значения.
Были предложены и другие теории, объясняющие повышение чувствительности беременных женщин к спинальной анестезии. Так, в экспериментах было продемонстрировано повышение чувствительности изолированных нервов к местным анестетикам у животных на фоне беременности [7]. Возможно, более важным является снижение объема спинномозгового ликвора вследствие развития венозного стаза в эпидуральных венах на фоне гестации.
Таким образом, в ходе настоящего исследования авторы выявили снижение концентрации таких транспортных белков, как альбумин и АГП, в спинномозговом ликворе на фоне беременности. Но, принимая во внимание тот факт, что только незначительная часть бупивакаина связывается с белками ликвора, указанное снижение концентрации белков в связи с гестацией имеет лишь небольшое клиническое значение.
Список литературы
1. Shnider S M, Levinson G. Anesthesia for Obstetrics. In: Miller R D. Anethesia, 4th ed. New York: Churchill Livingstone Inc., 1994: 2031.76.
2. Sharma K, Batra Y K, Singh H. Effect of decreased cerebrospinal fluid proteins on the spread of local anaesthetic drugs in pregnancy. Indian J Med Res 1990; 92: 175-177.
3. Mather L E, Thomas J. Bupivacaine binding to plasma protein fractions. J Pharm Pharmac 1978; 30: 653.
4. Wulf H, Miinstedt P, Maier C. Plasma protein binding of bupivacaine in pregnant women at term. Acta Anaesthesiol Stand 1991; 35: 129-133.
5. Tucker G T, Boyes R N, Bridenbaugh P 0, Moore D C. Binding of anilide-type local anesthetics in human plasma. Anesthesiology 1970; 33: 287-303.
6. Denhardt R, Konder H. Blood and liquor levels of bupivacaine in spinal anaesthesia. Reg Anaesth 1983; 6:72-75.
7. Flanagan H L, Datta S, Lambert D H et al. Effect of pregnancy on bupivacaine conduction blockade in the isolated rabbit vagus nerve. Anesth Analg 1987; 66: 123-126.