International Journal of Obstetric Anesthesia
Volume 13, Issue 2, April 2004, Pages 99-102
Спинномозговая анестезия крайне низкими дозами по поводу кесарева сечения у тучной пациентки с преэклампсией и ее возможные последствия
M. Reyes, P. H. Pan
Резюме
По нашим сведениям, основываясь на изучении литературы, это первое сообщение о случае успешного кесарева сечения, потребовавшего очень низкой общей дозы (5 мг) гипербарического спинального бупивакаина без каких-либо спинальных или внутривенных дополнительных введений у крайне тучной (ИМТ = 66 кг/м2) роженицы с преэклампсией. Эта роженица как, оказалось, была более чувствительной, в отличии от средней популяции, к спинальной анестезии при кесаревом сечении. Титрование нейроаксиальных препаратов для получения эффекта при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии или эпидуральном методе вместо однократного спинального введения может быть полезным в подобных случаях. Это сообщение не предполагает рутинного применения спинномозговой анестезии с использованием низких доз местных анестетиков без дополнительного введения, но иллюстрирует широкую вариабельность дозирования и чувствительности к местным анестетикам, автор подчеркивает необходимость дальнейших исследований в этой области, особенно у крайне тучных рожениц, а также важность частого мониторинга артериального давления (АД) и дыхания даже в случаях спинномозговой анальгезии низкими дозами местных анестетиков, такими как те, что использованы при комбинированном спинально-эпидуральном методе для анальгезии в родах.
Введение
В последние годы мы отметили значительное повышение числа тучных пациенток в нашем институте. Мы описали тучную пациентку с преэкламписей, у которой общая интратекальная доза бупивакаина в 5 мг была достаточной для выполнения кесарева сечения без необходимости введения любых других спинальных или внутривенных дополнительных препаратов. Связанные осложнения , ведение и последствия случая обсуждаются .
Описание случая
35-летняя первородящая со сроком беременности 26 недель поступила в родах для родоразрешения с симптомами: выраженная головная боль, пелена перед глазами, боли в верхней правой эпигастральной области и затруднение дыхания. Она была госпитализирована с диагнозом тяжелой преэклампсии. В анамнезе гестационный диабет второго типа (класс B ) и плохо купируемая артериальная гипертензия. Она также имела симптомы сонного апноэ с обструкцией до и во время беременности.
Рост пациентки был 147,3 см (4 фута 10 дюймов), и до беременности она весила 143 кг (314 фунтов) (ИМТ 66 кг/м2). При последнем посещении консультации она весила 155 кг (340 фунтов) в 25 недель беременности. АД при поступлении составляло 216/115 мм рт. ст., ЧСС 80 ударов в минуту. У пациентки класс IV по Mallampati , расстояние от щитовидной железы до подбородка менее ширины двух пальцев, очень короткая шея и выраженные генерализованные отеки. Хотя в легких было чисто, женщина жаловалась на затрудненное дыхание и ей требовалось полуприподнятое положение для комфортного дыхания. Тесты коагуляции и число тромбоцитов были нормальными . Фетальный мониторинг и обследование выявило периодическую брадикардию плода, необнадеживающий фетальный мониторинг и тазовое предлежание плода.
Женщина получала лечение лабеталолом для купирования АД и сульфатом магния по поводу преэклампсии и была подготовлена для срочного кесарева сечения. Ей было введено 500 мл болюсно и проведена последующая длительная поддерживающая инфузия раствора Рингера лактата. АД после болюсного введения раствора Рингера и начала введения магния сульфата и применения лабеталола, но до эпидурального введения составило 190/100 мм рт. ст. План анестезии включал введение эпидурального катетера для дозирования анестезии по нарастающей во время операции кесарева сечения. Была сделана попытка поясничной эпидуральной анестезии в положении сидя на уровне L 3- L 4 с некоторым затруднением с помощью иглы Tuohy - Schliff 17 G , которая привела к непреднамеренной пункции твердой пункции. Многопортовый эпидуральный катетер с множеством отверстий, 18 G с закрытым кончиком ( B . Braun Medical Inc ., Bethlehem , PA , USA ) был введен на 4 см в субарахноидальное пространство. Свободновытекающая, чистая цереброспинальная жидкость была получена из катетера. Раствор 0,25% гипербарического бупивакаина был подготовлен смешиванием 1 мл 0,75% гипербарического бупивакаина ( Sensorcaine - MPF , 0,75% бупивакаин HCl на декстрозе 8,25%, AstraZeneca LP , Wilmington , DE ) и 2 мл нормального солевого раствора без консервантов. 1 мл смеси 0,25% гипербарического спинального бупивакаина был назначен в качестве первоначальной дозы через спинальный катетер. Вскоре после введения спинальной дозы систолическое артериальное давление снизилось до 80 мм рт. ст., и пациентка пожаловалась на тошноту и головокружение. Внутривенная инфузия, неоднократное введение эфедрина (общая доза 50 мг) и фенилэфрина (общая доза 150 мг) были назначены для восстановления систолического давления до 130-140 мм рт. ст., когда ЧСС достигла 105 ударов в минуту. Через пятнадцать минут после спинального введения сенсорный блок на болевые стимулы путем зажима Allis был оценен на уровне T 6 с двух сторон, сенсорный блок на температуру и уколы иглой - на уровне T 4 с двух сторон. Два дополнительных введения 0,25% гипербарического бупивакаина по 0,5 мл были назначены профилактически в ходе операции для предотвращения снижения блока. Первое дополнительное введение дозы было произведено после хирургического разреза, через 45 минут после первой дозы, и окончательная доза была введена через 30 минут. Наиболее высокий уровень сенсорного блока оставался на уровне T 4 с двух сторон. Операция была выполнена через нижний поперечный разрез на коже и классический вертикальный разрез по средней линии на матке. Матка была выведена для восстановления целостности после извлечения плода. Общая продолжительность операции от разреза на коже до ушивания операционной раны составила 60 минут. Операция завершилась успешно без каких-либо дополнительных внутривенных введений препаратов. Интратекальный катетер был удален без затруднений после перевода из восстановительного отделения. Пациентка получила внутривенно анальгезию морфином, контролируемую ею самой, для послеоперационного обезболивания в восстановительном отделении. Течение послеоперационного периода было без особенностей, и на третий день после операции женщина была выписана домой без постпункционной головной боли или каких-либо других осложнений.
Обсуждение
Тучные беременные пациентки ставят анестезиолога перед выбором метода анестезии - нейроаксиальная или общая. Нейроаксиальная блокада становится трудно выполнимой, так как анатомические ориентиры скрыты под избыточной массой ткани [1]. В одном исследовании было показано, что тучные пациентки имеют меньший объем цереброспинальной жидкости по сравнению с худыми больными [2]. Они часто имеют сочетанные заболевания, такие как артериальная гипертензия и диабет [3 и 4]. Другие физиологические изменения, связанные с ожирением, включают повышенное потребление кислорода и продукцию CO2, сниженную растяжимость легкого, повышенную работу сердца и желудочный рефлюкс. Все это влияет на план обезболивания [3].
В описанном случае тучная роженица (ИМТ 66 кг/м2) имела более высокий сенсорный блок, чем ожидалось, после введения первой дозы только 2,5 мг бупивакаина. Хирургический разрез был начат без осложнений для больной . Две дополнительные дозы по 0,5 мл бупивакаина (1,25 мг каждая) были применены профилактически для обеспечения нерегрессирующего блока на случай, если потенциально более длительная и более трудная операция неожиданно потребуется после выведения матки. Было не известно, завершится ли эта операция успешно только с введением первоначальной дозы 2,5 мг. В случае о котором сообщил Coker , подобная тучная больная (ИМТ 62 кг/м2) получила 7,5 мг гипербарического бупивакаина, но с фентанилом в дозе 25 мкг, для обеспечения адекватной анальгезии при кесаревом сечении [5]. Ben - David с соавт. использовали сравнимую дозу 5 мг изобарического бупивакаина, но с дополнением фентанила, у худых пациенток [6]. Интратекальные дозы бупивакаина при кесаревом сечении, упоминаемые в литературе, колеблются от 5 до 15 мг [5-16].
Несколько исследований непосредственно оценивают, – какая доза является наиболее безопасной и эффективной у тучных больных. В обзоре литературы представлены сообщения, включающими данные о пациентках с ИМТ < 35 кг/м2. Эти исследования подтверждают, что в средней популяции беременных однократная доза 9-15 мг гипербарического бупивакаина является безопасной и эффективной. В некоторых исследования дозы варьируются в зависимости от роста [7-9], в то время как в других сообщениях использовался режим однократного введения [10-13]. Вариабельная доза, основанная на росте, не коррелировала с уровнем блока [11, 12 и 14]. Два исследования выявили слабую корреляцию между ИМТ и уровнем блока в популяции обследованных больных (ИМТ < 35 кг/м 2 ) [ 7 и 10 ]. Экстраполирование этой тенденции на больных со значительно большим ИМТ (> 50 кг/м2) может быть неправильным. Saravanan с соавт. [17] в настоящее время сообщили об использовании последовательного метода распределения и комбинированного спинально-эпидурального метода для расчета ED 50 (9,95 мг) и ED 95 (13,55 мг) спинального бупивакаина, необходимого для кесарева сечения у рожениц с массой тела 50-120 кг. Дальнейшие исследования у рожениц с большими ИМТ необходимы для подтверждения того, существуют ли на самом деле какие-либо различия в потребности спинальной дозы для кесарева сечения.
Другими факторами, возможно, способствовавшими черезмерному ответу этой тучной роженицы, являлись анатомический уровень введения иглы и направление верхушки эпидурального катетера. Возможно, что уровень эпидурального катетера был ближе к T 12- L 1, чем к предполагаемому L 3- L 4, у этой невысокой и тучной пациентки. Мы не знаем, достоверно ли грудное введение катетера с применением гипербарического местного анестетика вызывает значительно более высокий блок, чем поясничное введение спинальной иглы. Это может быть областью для дальнейших исследований.
Hogan с соавт. исследовали влияние типа телосложения на объем цереброспинальной жидкости с помощью магнитно-ядерного резонанса [2]. Они сделали вывод, что пациентки с повышенной абдоминальной компрессией, что показано у тучных и беременных, имеют более низкие объемы цереброспинальной жидкости. Carpenter с соавт. отметили, что при фиксированной дозе местного анестетика (50 мг лидокаина), была обратная корреляция между объемом цереброспинальной жидкости и пиковым распространением сенсорного блока [18]. Таким образом, у крайне тучных беременных объем цереброспинальной жидкости, возможно, может быть фактором, изменяющим требуемую дозу.
При спинальной анестезии возможен риск развития артериальной гипотоний, гиповентиляций и тотальной спинномозговой анестезии [19-21]. Нормальная спинальная доза для средней популяции беременных, возможно, может быть более высокой для тучных пациенток и приводит ко многим этим рискам. Однако в нашем институте, как и во многих других, однократное введение местного анестетика при кесаревом сечении с фиксированной дозой использовалось много раз у рожениц с нормальным и высоким ИМТ без серьезных осложнений. Мы не считаем, что у пациентки, о которой мы сообщили, могла развиться тотальная спинальная анестезия, если бы необычная спинальная доза (например, до 9,75 или 11,25 мг гипербарического бупивакаина) была назначена в качестве однократного введения. Альтернативно, если однократное спинальное введение 2,5 или 5 мг бупивакаина применяется, риск был бы недопустимо высоким и, возможно, потребовалась бы общая анестезия у пациентки с потенциальной трудностью интубации. Спинальная анестезия с однократным введением соответствующей дозы, эпидуральная анестезия или комбинированная спинально-эпидуральная анестезия - все эти методы успешно используются у крайне тучных рожениц, и вопрос о том, какой метод предпочтительнее является спорным. Методы, которые могут титроваться, хотя и более безопасны в некоторых отношениях, могут вызвать больше осложнений и, таким образом, приводит к большему количеству неблагоприятных исходов.
Добавление опиатов с более низкой дозой местного анестетика может снижать риск развития артериальной гипотонии. Ben - David с соавт. исследовали применение опиатов в низких дозах при спинальной анестезии и сделали вывод, что меньшая доза местного анестетика в сочетании с опиатами обеспечивает адекватную анестезию и снижает частоту артериальной гипотонии на 30%. [ 6 ] Мы были против спинального применения опиатов у этой тучной больной, так как в анамнезе у нее было сонное апноэ с обструкцией. Был назначен гипербарический спинальный бупивакаин, так как он одобрен для субарахноидального применения и рутинно используется при спинальной анестезии для кесарева сечения у наших пациенток. К тому же Vercauteren с соавт. [ 15 ] показали, что интратекально введенный гипербарический бупивакаин дает более низкую частоту артериальной гипотонии и тошноты и более надежное краниальное распространение спинального блока, чем изобарический бупивакаин без глюкозы.
По нашим сведениям, это первый случай успешного кесарева сечения с применением дозы спинального бупивакаина, равной только 5 мг, без каких-либо дополнительных внутривенных или спинальных введений препаратов. Авторы сообщения не призывают к рутинному применению спинальной анестезии с низкими дозами, но иллюстрируют широкую вариабельность дозирования и чувствительности на спинальный анестетик и говорят о необходимости дальнейших исследований в этой области, особенно у крайне тучных пациенток. Кроме того, это указывает на важность частого мониторинга АД и дыхания, даже при спинальной анестезии малыми дозами, такими как дозы, использованные при комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии в родах.
Список литературы
1. D.D. Hood and D.M. Dewan, Anesthetic and obstetric outcome in morbidly obese parturients. Anesthesiology 79 (1993), pp. 1210–1218.
2. Q.H. Hogan, R. Prost, A. Kulier, M.L. Taylor, S. Liu and L. Mark, Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid volume and the influence of body habitus and abdominal pressure. Anesthesiology 84 (1996), pp. 1341–1349.
3. D. Dewan, Obesity. In: D.H. Chestnut, Editor, Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, Mosby-Year Book, Inc, St.Louis (1994), pp. 942–955.
4. A.S. Kumari, Pregnancy outcome in women with morbid obesity. Int. J. Gynaecol. Obstet. 73 (2001), pp. 101–107.
5. L.L. Coker, Continuous spinal anesthesia for cesarean section for a morbidly obese parturient patient: a case report. AANA J. 70 (2002), pp. 189–192.
6. B. Ben-David, G. Miller, R. Gavriel and A. Gurevitch, Low-dose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg. Anesth. Pain Med. 25 (2000), pp. 235–239.
7. A. Santos, H. Pedersen, M. Finster and H. Edstrom, Hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia in cesarean section. Anesth. Analg. 63 (1984), pp. 1009–1013.
8. C.J. Chung, S.H. Bae, K.Y. Chae and Y.J. Chin, Spinal anaesthesia with 0.25% hyperbaric bupivacaine for Caesarean section: effects of volume. Br. J. Anaesth. 77 (1996), pp. 145–149.
9. G. Danelli, A. Zangrillo, D. Nucera et al., The minimum effective dose of 0.5% hyperbaric spinal bupivacaine for cesarean section. Minerva Anestesiol. 67 (2001), pp. 573–577.
10. M.T. Pitkanen, Body mass and spread of spinal anesthesia with bupivacaine. Anesth. Analg. 66 (1987), pp. 127–131.
11. M.C. Norris, Height, weight, and the spread of subarachnoid hyperbaric bupivacaine in the term parturient. Anesth. Analg. 67 (1988), pp. 555–558.
12. M.C. Norris, Patient variables and the subarachnoid spread of hyperbaric bupivacaine in the term parturient. Anesthesiology 72 (1990), pp. 478–482.
13. P.J. Sarvela, P.M. Halonen and K.T. Korttila, Comparison of 9 mg of intrathecal plain and hyperbaric bupivacaine both with fentanyl for cesarean delivery. Anesth. Analg. 89 (1999), pp. 1257–1262.
14. C.A. De Simone, B.L. Leighton and M.C. Norris, Spinal anesthesia for cesarean delivery. A comparison of two doses of hyperbaric bupivacaine. Reg. Anesth. 20 (1995), pp. 90–94.
15. M.P. Vercauteren, H.C. Coppejans, V.L. Hoffmann, V. Saldien and H.A. Adriaensen, Small-dose hyperbaric versus plain bupivacaine during spinal anesthesia for cesarean section. Anesth. Analg. 86 (1998), pp. 989–993.
16. C. Connolly, G.A. McLeod and J.A. Wildsmith, Spinal anaesthesia for Caesarean section with bupivacaine 5 mg ml(-1) in glucose 8 or 80 mg ml(-1). Br. J. Anaesth. 86 (2001), pp. 805–807.
17. S. Saravanan, A. Robinson, S. Saxena, R. Wilson and G. Lyons, The ED95 of hyperbaric bupivacaine in spinal anaesthesia for caesarean section (abstract). International Journal of Obstetric Anesthesia 12 Suppl. (2003), p. S17 P11 .
18. R.L. Carpenter, Q.H. Hogan, S.S. Liu, B. Crane and J. Moore, Lumbosacral cerebrospinal fluid volume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia. Anesthesiology 89 (1998), pp. 24–29.
19. L. Irestedt, Spinal anaesthesia for caesarean delivery. Acta Anaesthesiol. Scand. (Suppl.) 113 (1998), pp. 21–23.
20. B.T. Finucane, Spinal anesthesia for cesarean delivery. The dosage dilemma. Reg. Anesth. 20 (1995), pp. 87–89.
21. J.L. Hawkins, L.M. Koonin, S.K. Palmer and C.P. Gibbs, Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979–1990. Anesthesiology 86 (1997), pp. 277–284.