ВЫБОР МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
У БОЛЬНЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ
Е. М. Шифман, Г. В. Филиппович
Республиканский перинатальный центр МЗ РК, г. Петрозаводск
Отношение к использованию спинномозговой анестезии (СА) во время операции кесарева сечения (КС) у беременных с преэклампсией остается довольно сдержанным. Из нейроаксиальных методов анестезии, если они используются, более предпочтительной для беременных с преэклампсией считается эпидуральная анестезия [1]. Распространены рекомендации, избегать применения СА как метода обезболивания при тяжелой преэклампсии, поскольку он способен вызывать катастрофическое снижение артериального давления (АД), а назначение вазопрессорных препаратов и больших объёмов жидкости для этой категории больных крайне опасно [6].
Цель исследования. Оценить характер изменения параметров гемодинамики у беременных с преэклампсией в процессе проведения СА .
Дизайн исследования. Было проведено ретроспективное обсервационное исследование 54 случаев СА при КС у беременных с преэклампсией. В исследуемую группу вошли 9 беременных с тяжелой формой преэклампсии и 45 беременных с легкой формой. Диагноз преэклампсии был поставлен в соответствии с классификацией ВОЗ [4]. В предоперационную подготовку были включены: тест на выявление скрытого синдрома аорто-кавальной компрессии (АКК) [3]; бинтование нижних конечностей эластическими бинтами до верхней трети бедра; исследование показателей центральной гемодинамики (сердечный индекс, конечно-диастолический объем (КДО), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС)). Состояние центральной гемодинамики исследовали методом двухмерной эхокардиографии. Преинфузия проводилась в режиме терапевтической гемодилюции (ТГ). Показанием для ее использования явились следующие критерии: КДО <= 1 00 мл, гематокрит >=35%, положительный тест на выявление скрытого синдрома АКК. ТГ проводилась 6% раствором пентакрахмала (Рефортан, «Берлин-Хеми/Группа Менарини») в объеме от 250 до 500 мл в сочетании с 0,9% раствором хлорида натрия. В качестве премедикации за 15-20 минут до операции внутривенно вводился метоклопрамид (10 мг). Для достижения спинномозгового блока использовался 0,5 % изобарический раствор бупивакаина, который вводился в дозах от 10 до 19 мг. Пункции выполнялись на уровнях L 2 - L 3 и L 3 - L 4 в положении пациентки сидя. Для профилактики синдрома АКК всем пациенткам под правый бок укладывался валик. Во время анестезии проводились: постоянная ингаляция увлажнённого кислорода, стандартный мониторинг показателей АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SpO2). Измерения АД проводились через каждые 2 минуты до извлечения плода и в последующем через каждые 5 минут до перевода родильницы в восстановительную палату. Распределение результатов исследований соответствовало нормальному закону распределения, поэтому для статистического анализа данных использовали параметрические методы оценки равенства средних, основанные на критерии Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение. У всех пациенток в исследуемой группе операция и анестезия протекали без осложнений. Ни в одном случае нам не приходилось применять вазопрессоры с целью купирования артериальной гипотонии.
В соответствии с традиционными представлениями об отрицательном влиянии СА на состояние гемодинамики у беременных с преэклампсией следовало бы ожидать в исследуемой группе значительную частоту случаев развития артериальной гипотонии. Наши наблюдения противоречат этим данным (табл.1). Отсутствие клинически значимых случаев артериальной гипотонии м ы объясняем тщательным соблюдением правил подготовки больных и использованием индивидуально ориентированной инфузионной терапии растворами пентакрахмала в зависимости от выявленных изменений параметров гемодинамики и гематокрита. Тем не менее, ко рреляционный анализ между КДО и 
систолического АД показал отсутствие линейной зависимости (r = 0,13). По-видимому, необходимо исследовать вероятность зависимости другими методами и выяснить, например, экспоненциальную зависимость.
В исследуемой группе среднее значение снижения АД у беременных во время СА не относится к разряду критических. Вместе с тем в данной группе нами совсем не было отмечено случаев снижения АД, потребовавших какого-либо вмешательства. У одной пациентки отмечалось транзиторное снижение АД до 60 мм рт.ст., не потребовавшее назначения вазопрессорных средств. Среднее значение систолического АД составило 39,2 мм рт.ст. при среднем значении в группе исходного систолического АД 138,7 мм рт.ст. Нами не выявлено никакой связи между оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар и систолического АД ( r = 0,14; r = 0,19). Это подтверждает существующую точку зрения о том, что во многих случаях влияние артериальной гипотонии на состояние плода во время СА при операции кесарева сечения несколько преувеличено [7].
Таблица 1. Изменения параметров гемодинамики у беременных с преэклампсией
в процессе проведения СА
| Исследуемая группа | Число Беременных | Среднее значение | Стандартное отклонение | Медиана | Максимальное значение | Минимальное значение |
КДО (мл) |
||||||
| Преэклампсия | 40 |
122,6 |
12,1 |
119 |
153 |
78 |
| - легкая форма | 31 |
122,5 |
12,1 |
118 |
153 |
78 |
| - тяжелая форма | 9 |
122,7 |
14,2 |
123 |
147 |
94 |
ОПСС (дин • см • сек-5) |
||||||
| Преэклампсия | 40 |
1251,5 |
510,8 |
1147,5 |
3182 |
788 |
| - легкая форма | 31 |
1131,7 |
243,4 |
1118,0 |
1722 |
788 |
| - тяжелая форма | 9 |
1663,9 |
702,0 |
1650,0 |
3182 |
905 |
Исходное систолическое АД (мм рт.ст.) |
||||||
| Преэклампсия | 54 |
138,7 |
17,8 |
140 |
200 |
100 |
| - легкая форма | 45 |
134,6 |
17,8 |
135 |
170 |
100 |
| - тяжелая форма | 9 |
159,4 |
22,3 |
160 |
200 |
125 |
Максимальное снижение систолического АД (мм рт.ст.) |
||||||
| Преэклампсия | 54 |
99,5 |
18,9 |
95 |
140 |
60 |
| - легкая форма | 45 |
96,7 |
19,3 |
92 |
140 |
60 |
| - тяжелая форма | 9 |
113,4 |
18,5 |
115 |
140 |
80 |
|
||||||
| Преэклампсия | 54 |
39,2 |
20,4 |
35 |
90 |
0 |
| - легкая форма | 45 |
37,8 |
19,3 |
35 |
80 |
0 |
| - тяжелая форма | 9 |
46,0 |
24,8 |
50 |
90 |
10 |
Исходное диастолическое АД (мм рт.ст.) |
||||||
| Преэклампсия | 54 |
85,5 |
14,1 |
85 |
110 |
50 |
| - легкая форма | 45 |
82,5 |
14,6 |
85 |
110 |
50 |
| - тяжелая форма | 9 |
100,6 |
11,3 |
105 |
110 |
80 |
ЧСС (в мин) |
||||||
| Преэклампсия | 53 |
93,5 |
21,2 |
90 |
132 |
50 |
| - легкая форма | 44 |
92,7 |
19,0 |
89 |
132 |
60 |
| - тяжелая форма | 9 |
97,2 |
26,8 |
110 |
125 |
50 |
Максимальное снижение ЧСС (в мин) |
||||||
| Преэклампсия | 53 |
72,8 |
13,2 |
72 |
120 |
40 |
| - легкая форма | 44 |
73,1 |
13,7 |
74 |
120 |
46 |
| - тяжелая форма | 9 |
71,0 |
15,7 |
70 |
92 |
40 |
|
||||||
| Преэклампсия | 53 |
20,6 |
19,3 |
22,0 |
57 |
-21 |
| - легкая форма | 44 |
19,5 |
18,1 |
20,5 |
57 |
-21 |
| - тяжелая форма | 9 |
26,2 |
17,6 |
23,0 |
55 |
0 |
Смещение матки влево и агрессивная внутривенная преднагрузка долгое время являлись основными, не подлежащими критике и пересмотру, рекомендуемыми постулатами для профилактики артериальной гипотонии во время операции кесарева сечения. И если эффективность смещения матки была хорошо доказана всем опытом акушерской анестезиологии, то более современные исследования не сумели доказать эффективность преинфузии в профилактике артериальной гипотонии [2, 5] . В нашей клинике предварительная инфузионная терапия проводится в основном только с целью поддержания венозного доступа и ликвидации умеренной гипогидратации, которая может возникать у женщин, длительно находящихся в родах. Мы применяем растворы кристаллоидов и 6% пентакрахмала (Рефортан) (табл. 2). Особенно эффективен раствор Рефортана для коррекции артериальной гипотонии, обусловленной СА.
Таблица 2. Инфузионная терапия у беременных в исследуемой группе
| Исследуемая группа | Число Беременных | Среднее значение | Стандартное отклонение | Медиана | Максимальное значение | Минимальное значение |
Объем преинфузии (мл) |
||||||
| Преэклампсия | 54 |
508,3 |
195,8 |
400 |
1000 |
200 |
| - легкая форма | 45 |
512,2 |
185,9 |
400 |
1000 |
200 |
| - тяжелая форма | 9 |
488,9 |
167,3 |
400 |
800 |
250 |
Выявлена зависимость частоты значительного снижения систолического АД после наступления спинномозговой блокады от исходного уровня гематокрита (табл. 3 ) . Выявлена достоверность различия между средними двух групп (p<0.01).
Таблица 3. Корреляция частоты снижения систолического АД на 20% и более
от исходного уровня с показателями предоперационного уровня гематокрита
| Беременные в исследуемой группе | Число наблюдений | Среднее значение | Стандартное отклонение | Медиана | Максимальное значение | Минимальное значение |
Гематокрит (%) |
||||||
| С тенденцией к артериальной гипотонии | 39 |
34,3 |
0,39 |
34 |
40 |
29 |
| Без артериальной гипотонии | 15 |
31,7 |
0,61 |
32 |
35 |
26 |
Выводы. Показатель гематокрита может служить важным прогностическим фактором по развитию такого осложнения СА как артериальная гипотония. В целях повышения безопасности СМА у беременных с преэклампсией в стандартное предоперационное обследование необходимо включать измерение гематокрита. При выявлении уровня гематокрита >= 35%, в комплексе предоперационной подготовки необходимо проводить индивидуально ориентированную терапевтическую гемодилюцию в зависимости от выявленных волемических нарушений. Для профилактики артериальной гипотонии у таких больных введение местного анестетика в субарахноидальное пространство необходимо проводить на фоне внутривенной инфузии 6% раствора пентакрахмала.
Мы считаем, что столь небольшие гемодинамические изменения, возникающие при проведении СА у больных преэклампсией, обусловлены строгим соблюдением приведенной нами технологии предоперационной подготовки.
Литература
1. Hood D. D., Curry R. Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section in severely preeclamptic patients: A retrospective survey // Anesthesiology, 1999, v. 90, p.1276- 283.
2. Jackson R., Reid J., Thorburn J. Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section // Br. J. Anaesth., 1995, v.75, p.262–265.
3. Kinsella S. M., Norris M. C. Advance prediction of hypotension at cesarean delivery under spinal anesthesia // Int. J. Obstet. Anesth., 1996, v. 5, p.3-7.
4. Mushambi M. C., Halligan A., Wiliamson K. Recent developments in the pathophysiology and management of preeclampsia // Br. J. Anaesth., 1996, v. 76, p.133 - 148.
5. Park G. E., Hauch M. A., Curlin F., Datta S., Bader A. M. The effects of varying volumes of crystalloid administration before cesarean delivery on maternal hemodynamics and colloid osmotic pressure // Anesth. Analg., 1996, v.83, p.299-303.
6. Santos A. C. Spinal anesthesia in severely preeclamptic women: When is it safe? // Anesthesiology, 1999, v.90, p.1252-1254.
7. Wallace D. H., Leveno K. J., Cunningham F. G., Giesecke A. H., Shearer V. E., Sidawi E. Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated by severe preeclampsia // Obstet. Gynecol., 1995, v.86, p.193 - 199.