для проводниковой анестезии при сочетанной травме
Копцов
Сергей Владимирович
(E-mail: ruslan@petrostal.ru)
Проблема обезболивания при травме с
повреждением длинных трубчатых костей
конечностей, в сочетании с черепно-мозговой
травмой является необычайно актуальной в связи с
тем, что из защитной реакции на стресс и травму
болевая афферентация превращается в
самостоятельный симптомокомплекс, ведущий к
формированию порочных кругов (Цибуляк В.Н.,
Цибуляк Г.Н., 1994). Любая ноцицепция сопряжена с
активизацией симпато-адреналовой системы,
которая ведёт к усиленному выбросу
катехоламинов, что вызывает спазм
периферических сосудов, секвестрацию крови,
микротромбообразование, формирование
«сладж»-синдрома, ухудшение микроциркуляции
(Михайлович В.А. и соавт., 1990; Цибуляк В.Н., Цибуляк
Г.Н., 1994). Повышается сердечная нагрузка и
потребление кислорода миокардом;
гипертромбообразование усугубляется
тромбоэмболией, которая, в свою очередь, ведёт к
острому паренхиматозному повреждению лёгких
(Саркисян А.Э., 2000; Yeager M.P., 1989; Rawal N., 1992). Нарушается
вентиляционно-перфузионное соотношение,
увеличивается внутрилёгочное шунтирование
крови, углубляется гипоксемия. Дефицит кислорода
приводит к появлению продуктов ПОЛ (малонового
диальдегида и диеновых конъюгатов),
эндотоксикозу, формированию синдрома
полиорганной недостаточности (СПОН), росту отёка
головного мозга (Andrews P.G.D., 1990;Gentleman D.et al., 1990; Miller
J.D.,1982; Price D.J., 1992). В этих условиях особенно
актуально стоит вопрос об адекватном
обезболивании, как компоненте
анестезиологического пособия и интенсивной
терапии.
Весьма значительный интерес исследователей,
занимающихся проблемами адаптационных реакций
при сочетанных травмах, направлен на изучение
регионарных методов обезболивания (Михайлович
В.А. и соавт., 1990; Шанин В.Ю. и соавт., 1993; Цибуляк
В.Н., Цибуляк Г.Н., 1994). Это связано с тем, что,
вызывая избирательную блокаду патологической
ноцицептивной афферентации, они сохраняют
функции центральных регуляторных механизмов.
Кроме того, регионарная анестезия позволяет
снизить кровопотерю, частоту тромбоэмболических
осложнений, улучшить микроциркуляцию в
повреждённых конечностях, улучшает
кислотно-основное состояние организма (Пащук
А.Ю., 1987; Матвеев А.Т., 1990; Мамаева Е.Г., 1995; Кичин В.В.,
1998; Кандрашин А.Г., 1999; Стрелков В.Н., 2000; Fisher A., Meller
Y., 1991; Ferrante M.D., 1998). Применение регионарного
обезболивания, в отличии от наркотических
анальгетиков, не оказывает депрессорного
влияния на лёгкие и, таким образом, не ухудшает
газообмен (Авруцкий и соавт., 1994; Yeager M.P., 1989; Rawal N.,
1992). В ситуации, когда больной с сочетанной ЧМТ
травмой нуждается в скорейшей стабилизации
обломков и, когда общая анестезия становится
большим фактором агрессии на организм, чем сама
операция, регионарная, а точнее- проводниковая,
анальгезия является средством выбора (Барский
А.В., 1969; Орлов и соавт., 1987; Максимов В.Р., 1997).
За последнее время с целью длительного
обезболивания повреждённых конечностей
используется техника катетеризации
периневрального пространства крупных нервных
структур и применение болюсно или капельно
местных анестетиков амидной группы. Наиболее
часто используется для этих целей лидокаин,
действие которого распространяется на 2 – 3 часа,
а с применением адреналина до 4 часов. Но при этом,
вероятность дислокации микроирригатора
достаточна высока и поэтому в последнее время
многие анестезиологи предпочитают использовать
пролонгированные местные анестетики, действие
которых превышают 10 – 12 часов. Возможность
однократной длительной анальгезии становится
реальностью с использованием 0,5% бупивакаина и,
особенно, нового местного анестетика –
ропивакаина (наропина).
В Александровской многопрофильной больнице
Санкт-Петербурга были проведены комплексные
клинические исследования нового местного
анестетика – ропивакаина (наропина) на 42
пациентах травматологического профиля, имеющих
сочетание черепно-мозговой травмы с переломами
длинных трубчатых костей в различном
соотношении и локализации в течении 6 месяцев 2001
года. Средний возраст составил 56,6
Травмы, вследствии ДТП – у 31 больных, кататравма – у 11 пострадавших.
Все пациенты распределялись на 2 подгруппы:
1.Больные с переломами двух и более сегментов, при сочетании с черепно-мозговой травмой, осложнённой ушибом головного мозга средней или лёгкой степени тяжести.
2.Пострадавшие, с нетяжёлой ЧМТ (сотрясение головного мозга или ушиб лёгкой степени тяжести), в сочетании с переломом одного сегмента.
Таблица 1.
Характеристика переломов пациентов 1 и 2 групп.
| Вид перелома | Число пациентов |
| Перелом м. и б. берцовых костей обеих голеней. | 13 |
| Перелом м. и б. берцовых костей одной голени и перелом бедренной кости. | 7 |
| Перелом плечевой кости | 7 |
| Перелом костей голени и переломы костей стопы | 5 |
| Перелом бедр. кости и перелом костей обеих голеней | 4 |
| Переломы костей голени и рёбер | 4 |
| Перелом костей предплечья | 2 |
Все операции делились на экстренные,
которые проводились в ближайшие 24 – 48 часов (15
пациентов) и отсроченные, которые состоялись
после 48 часов (27 больных). Для проведения
анальгезии во время операции применялся 7,5% и 10%
наропин, с целью послеоперационного
обезболивания – 2%, 7,5% и 10% наропин. Во всех
случаях к анестетику добавлялся адреналин ( в
соотношении 1 капля на 10 мл раствора). Для
характеристики пациентов использовались
следующие показатели:
Физическое состояние пациента (
классификация разработана Американской
ассоциацией анестезиологов (ASA).
Оценка нарушений сознания при помощи шкалы,
"GLASGOW COMA", где определяется речевая,
двигательная реакции и открывание глаз.
Состояние сердечно-сосудистой системы.
Определялись систолическое и диастолическое АД,
пульс, ЭКГ.
Неинвазивный мониторинг витальных функций
во время операции осуществлялся при помощи
кардиомонитора южнокорейской фирмы "BIOSYS"по
следующим параметрам: электрокардиография,
измерение систолического и диастолического
артериального давления, плетизмограмма,
насыщение крови кислородом. Универсальный
монитор немецкой фирмы «Hewlett Packard», измеряющий
следующие параметры: электрокардиография,
измерение систолического и диастолического
артериального давления, плетизмограмма,
насыщение крови кислородом, частота и паттерн
дыхания, перфузия тканей, температура тела.
Для оценки анальгезии использовалась
словесная двенадцатибальная рейтинговая шкала,
где 0 – означает отсутствие болей, а 12 –
непереносимую боль.
Регионарное обезболивание осуществлялось
путём высокой блокады основных нервных стволов:
для голени – седалищного и бедренного нервов,
для бедра – к вышеперечисленным добавляется
блокада запирательного и латерально-кожного
нервов по методике «три в одном» (Winnie A.P.et al., 1973).
Для проведении блокады поясничного сплетения по
методике «3-в-1» необходимо во время введения
раствора к бедренному нерву придавливать
область бедра ниже места инъекции. Этот приём
обеспечивает распространение раствора местного
анестетика преимущественно проксимально по
бедренному каналу, что необходимо для блокады
запирательного и латерально-кожного нервов.
Для проведения блокады плечевого сплетения
используется надключичный доступ по Куленкампф
(Kulenkampff D.,Persky A.,1928), либо аксилярный (Пащук А.П., 1987).
Для идентификации нерва используется
техника электростимуляции. С этой целью
применяется кардиостимулятор «КОРДЭЛЕКТРО»
(г.Каунас Литовской Республики), представляющий
собой генератор прямоугольных стимулирующих
импульсов.
Используя ропивакаин в дозировке 2 мг/кг при
проводниковой блокаде плечевого сплетения,
длительность последней достигает 24 –32 часа. Чем
больше концентрация анестетика, тем боле
продолжительней и эффективней блокада. Так при
использовании 7,5% наропина с адреналином время
наступления анальгезии составило 25 – 35 минут,
длительность действия – 16 – 18 часов,
эффективность 4 - 5 баллов ( по словесной 12-бальной
рейтинговой шкале самооценки). При применении 10%
наропина с адреналином - скрытый период составил
15 – 20 минут, длительность блокады – 19 – 34 часа,
эффективность – 1 – 2 балла (наши данные).
Достоверных (р<0,05) гемодинамических и
дыхательных нарушений при использовании
ропивакаина не выявлено. Применение
наркотических анальгетиков (фентанила) и a2 –
адреномиметиков (клофелина) достоверно (р<0,05) не
влияли на действие анестетиков.
Успех проводниковой анестезии во многом
зависит от того, насколько близко к нерву,
который блокируется, подводится местный
анестетик. Для идентификации нервной структуры
используется метод электрической стимуляции,
что особенно важно, когда контакт с больным
затруднён, так как при этом ориентир направлен
только на мышечные фасцикуляции (Пащук А.Ю., 1987).
При электростимуляции периферических нервов с
малой силой тока (0,1-2,0 мА) происходит воздействие,
в основном, на миелиновые А-a, чем
на безмиелиновые С-волокна, что уменьшает
повреждающее влияние на структуру нервного
волокна, не вызывает ощущения дискомфорта для
больного и значительно не повышает уровень
катехоламинов в крови (Pither C.et al., 1984; Brown R.A., 1993; Hadzic
A., Vlodka J.D., 1996).
При поступлении пострадавших с переломами
конечностей и сочетании с черепно-мозговой
травмой в многопрофильную больницу в
противошоковой или палате интенсивной терапии
проводится проводниковое обезболивание крупных
нервных структур повреждённых конечностей с
использованием техники электростимуляции для
идентификации нервов. Однократно болюсно
вводится 7,5% или 10% наропин с адреналином (1 капля
адреналина на 10 мл. раствора); для верхней
конечности (плечевое сплетение) доза – 2мг/кг; для
нижней – совокупная доза – 3 мг/кг (при блокаде
бедренного и седалищного нервов). Подобная
методика даёт возможность проведения операции
на конечностях в ближайшие сутки, что, в свою
очередь, благоприятно сказывается на течении
черепно-мозговой травмы, так как ликвидируются
очаги патологической болевой афферентации,
купируется синдром «взаимоотягощения»,
снижается вероятность отёка головного мозга.
Таким образом, применение нового местного
анестетика ропивакаина (наропина) при сочетанной
травме обеспечивает длительное адекватное
обезболивание без использования техники
катетеризации периневрального пространства,
благоприятствует проведению операций в
ближайшие сутки после травмы, является по сути
противошоковым мероприятием. Особенно актуально
применение наропина на этапах эвакуации
пострадавших, когда необходимо изменение
положения тела, перемещение и различные
манипуляции.
Литература
1.Авруцкий М.Я., Смольников П.В., Ширяев В.С. Стадол-альтернатива наркотических анальгетиков. - М.: «Ультра-Мед». - 1994. - 140с.
2.Барский А.В. Методические разработки по применению проводниковой анестезии при операциях на конечностях. Куйбышевский мед.институт, Кафедра Общей хир. - Куйбышев.: 1969. - 26с.
3.Кандрашин А.Г. Региональное обезболивание при операциях на конечностях у пострадавших при минно-взрывной травме: Автореф.дис. …канд.мед.наук (14.00.37). - М. - 1999. - 25с.
4.Кичин В.В. Сбалансированная эпидуральная блокада в интенсивной терапии у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой. Автореф.дис. …канд.мед.наук. (14.00.37). - М. - 1998. - 27с.
5.Максимов В.Р. Обезболивание при травмах нижних конечностей и костей таза на догоспитальном этапе. Автореф.дис. …канд.мед.наук. - М.: 1997. -23с.
6.Мамаева Е.Г. Лечение диафизарных переломов костей голени (аспекты диагностики, антигипоксантная терапия и продлённая регинарная блокада). Автореф. дис. …канд.мед.наук. - С-Пб. - 1995. - 27с.
7.Матвеев А.Т. Региональная анальгезия в лечении болевых синдромов. Автореф. дис. …док.мед.наук. - Пермь: 1990. -35с.
8.Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д. Болевой синдром. – Л.: Медицина, 1990. -336с.
9.Орлов Г.С.,Кудимов С.А.Использование проводникового обезболивания при ранениях конечностей на этапах мед.эвакуации. // Регион.Анестезия и Анальгезия.Сборник начных трудов.М.:МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского.-1987.-160с.-С.95-97.
10.Пащук А.Ю. Региональное обезболивание. – М.: Медицина, 1987. - 160с.
11.Саркисян А.Э. Эпидуральная анестезия наркотическими анальгетиками и ганглионарная блокада без гипотонии в комплексной терапии острого паренхиматозного поражения лёгких вследствии тяжёлой сочетаной травмы. Автореф. дис. …канд.мед.наук. (14.00.37). - М. - 2000. - 23с.
12.Стрелков В.Н. Субарахноидальная анестезия маркаином при операциях на нижних конечностях в условиях локальных военных конфликтов. Автореф. дис. …канд.мед.наук. - М. - 2000. - 25с.
13.Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н. Травма, боль, анестезия. - М.: Медицина. -1994. - 224с.
14.Шанин В.Ю., Шанин Ю.Н., Захаров В.И., Андеенко С.А. Теория и практика анестезии и интенсивной терапии при тяжёлых ранениях и травмах. - С-Пб., 1993. – 78с
15.Anrews P.G.D. Secundary insults during inrahospital transport of head-injured patients // Lancet. - 1990. - №335. - P.327-330.
16.Brown R.A. Unassisted peripheral nerve blocks // Reg.Anesth. – 1993. - №18.-Р.137-138.
17.Ferrante M.D. Postoperativ pain management. – N.Y. – Churchill Livingstone, 1998. - 619 p.
18.Fisher A., Meller Y. Continuous postoperativ regional analgesia by nerve sheath blok for amputation surgery - a pilot study // Anesth.Analg. - 1991. - V.72, №30. - Р.237-242.
19.Gentleman D., Jennett B. Audit of trafer of unconscions head-injured patients to a neurosurgical unit // Lancet. - 1990. - №335. - P.330-334.
20.Hadzic A., Vlodka J.D. Peripheral nerve stimulator for unassisted nerve blockade. // Anesth. - 1996. - V.84, №6. - Р.1528-1529.
21.Kulenkampff D., Persky A. Brachil plexus anaesthesia // Ann.Surg., 1928. - №87. – P.883-891.
22.Miller J.D. Secondary insults to the injured brain // J.R.Coll.Surg. - 1982. - №27. -P.292-298.
22.Pither C., Ford D., Raj P. Peripheral nerve stimulation with insulated and uninsulated needles: Efficacy of characteristics // Reg.Anesth. - 1984. -№9. -Р.73-77.
23.Price D.G. The intensiv care of head-injured patient // Care of critically ill patient . - Springer-Verlage. - 1992 . - P.831-872.
24.Rawal N. Restoperative pain and its management. – N.Y., 1992. – 367 p.
25.Winnie A.P., Ramamurthy S., Durrani Z. The inguinal paravascular technic of lumbal plexus anesthesia: the "3-in-1"block // Anesthes., Analg. - 1973. - №52. - P.989-996.
26.Yeager M.P.Outcome of pain management // Anesth.Clin.North Am. - 1989. - V.7, №241. - Р.345-350.