Осложнения нейроаксиальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов

Е. М. Шифман, Г. В. Филиппович

Республиканский перинатальный центр МЗ СРС Республики Карелия, Петрозаводск

Регионарная анестезия и лечение острой боли, Том 1 №0 2006

В нашей клинике нейроаксиальные методы обезболивания, в частности эпидуральная анальгезия родов, применяются в течение последних 30 лет. В разные годы коллектив нашего лечебного учреждения переживал диаметрально противоположные крайности в отношении к спинальным методам обезболивания: от щенячьего восторга до полного их забвения. По­видимому, настало время трезво оценить недостатки, ошибки и осложнения нейроаксиальных методов обезболивания в акушерстве. Основой для данной публикации послужили наши ответы на вопросы, наиболее часто задаваемые посетителями форума российского анестезиологического сайта Critical (www.critical.ru).

1. Почему спинальные методы обезболивания часто называют нейроаксиальными?

Нейроаксиальная анестезия — это общее название группы методов обезболивания, воздействующих непосредственно на спинной мозг и его корешки (axis — ось). Все другие названия этой группы — «методы центральной блокады», «спинальные методы обезболивания» или «центральная сегментарная блокада» — объединяются понятием «центральная блокада», поскольку обезболивание достигается введением препаратов в непосредственной близости от спинного мозга.

Говоря об эффектах, достигаемых с помощью центральных блокад, следует также разграничивать такие понятия, как «анестезия» и «анальгезия».

Нейроаксиальная анестезия представляет собой блокаду всех видов соматической и вегетативной чувствительности и сопровождается регионарной миорелаксацией и десимпатизацией. Под нейроаксиальной анальгезией подразумевается только блокада болевой чувствительности при сохранении или незначительном угнетении остальных видов чувствительности и мышечного тонуса.

По способу введения препаратов нейроаксиальные методы обезболивания разделяются на эпидуральную, каудальную и спинномозговую анестезию (анальгезию).

2. Как классифицировать осложнения, встречающиеся при нейроаксиальных методах обезболивания?

Все попытки создать единую классификацию осложнений нейроаксиальных методов обезболивания до сих пор еще не увенчались успехом. Разными авторами эти осложнения классифицируются как угрожающие и не угрожающие жизни, физиологические и не физиологические, интра­ и постоперационные и т. д. Нередко выделяются также непосредственные и отсроченные осложнения.

По всей видимости, каждая такая классификация имеет право на существование. Однако необходимо обратить внимание на то, что ни одна из них не может до конца считаться «рабочей», так как ни одна из существующих в настоящее время классификаций осложнений нейроаксиальных методов обезболивания не выделяет причинно­следственных связей, отклонений от нормального течения анестезии/анальгезии и, следовательно, не ориентирует врача на предупреждение и устранение возможных осложнений.

Создание достаточно приемлемой для практики и действительно «рабочей» классификации осложнений нейроаксиальных методов обезболивания представляется довольно трудным и неблагодарным делом, поскольку при различных ситуациях в силу особенностей физиологии нейроаксиального блока различные причины могут быть пусковым механизмом у одного и того же осложнения. Например, такое осложнение, как рвота во время операции под спинномозговой анестезией, может быть вызвано и артериальной гипотонией, и побочным действием применяемых опиоидов, а также ­активацией парасимпатической нервной системы. Характерная для нейроаксиального блока тенденция к брадикардии обусловлена блокадой симпатических волокон, идущих в составе грудных сердечных нервов (T_I­T_IV).

При высоком уровне симпатической блокады гиперактивность блуждающих нервов при отсутствии должного противодействия со стороны симпатической нервной системы может привести к глубокой брадикардии. Это хотя и основная, но далеко не единственная причина данного осложнения. Урежение сердечных сокращений на фоне нейроаксиальной блокады могут вызвать активация блуждающих нервов при блокированной симпатической системе, например в результате натяжения корня брыжейки во время операции, или внутривенное введение вазопрессоров с целью коррекции артериальной гипотонии, или использование в качестве адъюванта клофелина.

В связи с этим мы, совершенно не претендуя на пересмотр ныне существующих классификаций, предлагаем вниманию читателя нашу попытку «разложить по полочкам» осложнения нейроаксиальных методов обезболивания в надежде, что это будет полезно не только для систематизации и изложения материала данной публикации, но и для дальнейшего создания систем экспертной оценки и учета осложнений.

Осложнения, обусловленные спинальными методами анальгезии и анестезии, можно разделить на три основные группы:

I. Ранние осложнения, возникающие непосредственно при проведении нейроаксиального обезболивания:

1. Технические проблемы во время пункции эпидурального или субарахноидального пространства.
2. Проблемы, связанные с качеством и продолжительностью нейроаксиального блока.
3. Кожный зуд.
4. Тошнота и рвота, обусловленные:
   — гипоксией головного мозга,
   — преобладанием активности парасимпатической системы,
   — побочным действием адъювантов,
   — сочетанным воздействием вышеперечисленных факторов.
5. Нарушения дыхания:
   — высокий моторный блок и «тотальная» спинномозговая анестезия,
   — депрессия дыхательного центра, вызванная опиоидами и седативными препаратами,
   — ишемия дыхательного центра.
6. Нарушения кровообращения:
   — брадикардия и артериальная гипотония,
   — остановка сердца,
   — вазовагальное синкопальное состояние,
   — аритмии.
7. Аллергические реакции.

II. Поздние осложнения:

1. Неврологические и травматические осложнения:
   — постпункционная головная боль,
   — транзиторные неврологические расстройства,
   — синдром поражения корешков «конского хвоста»,
   — ишемические нарушения спинного мозга,
   — задержка мочи,
   — травматическое повреждение корешков спинного мозга,
   — травматическое повреждение спинного мозга,
   — гематомы спинномозгового канала,
   — боль в спине, связанная с повреждением связочного аппарата.
2. Септические осложнения:
   — спондилиты,
   — эпидуральный абсцесс,
   — менингит,
   — арахноидит,
   — активация латентной герпетической инфекции.

III. Отдаленные последствия осложнений методов нейроаксиального обезболивания:

— асептический арахноидит,

— субарахноидальные и интрамедуллярные кисты,

— объемные образования.

3. Бывали ли в вашей практике случаи, когда после произведенной процедуры эпидуральной анальгезии роженица продолжала взывать о помощи?

По данным различных авторов, даже в самых опытных руках это явление встречается в 5—10% случаев. В нашей клинике недостаточная блокада болевой чувствительности, неудавшаяся пункция и катетеризация эпидурального пространства встречаются с частотой не более 0,3%. Индивидуальный анализ работы врачей нашего отделения показывает, что число неудач обратно пропорционально количеству выполненных процедур.

Наиболее частой причиной неэффективности эпидуральной блокады, кроме ошибок при идентификации эпидурального пространства, являются слишком далеко продвинутый катетер или заболевания позвоночника, при которых ограничивается распространение анестетика.

4. Что делать в том случае, если эпидуральная блокада оказалась неэффективной?

В первую очередь надо убедиться в том, что эпидуральная блокада вообще состоялась. Если вы приняли роженицу при смене дежурных бригад, то в этом вам смогут помочь аккуратно сделанные записи ваших предшественников относительно места пункции и катетеризации, технических трудностей при выполнении процедуры пункции, продолжительности обезболивания, и о том, насколько сильной была исходная боль, об эффективности обезболивания и температуре стоп роженицы.

Можно повторить эпидуральную пункцию и катетеризацию. Однако не во всех случаях можно воспользоваться этим советом. Если роды наступят не скоро, лучше не забивать себе голову рассуждениями, а поменять место пункции.

Наиболее типичной причиной сохранения боли на фоне проводимой эпидуральной анальгезии является задержка с очередным введением местного анестетика. Если после процедуры катетеризации эпидурального пространства и введения болюса местного анестетика было достигнуто эффективное обезболивание, а впоследствии роженица пожаловалась на боль, то в этом случае требуется повторное введение препарата. Если же это действие не приносит желаемого болеутоляющего эффекта, то все наши дальнейшие действия можно свести в следующий сценарий.

Анестезиолог, вызванный к женщине, предъявляющей жалобы на боль после выполнения эпидуральной анальгезии, должен тепло приветствовать женщину и всю окружающую ее компанию. Затем ему необходимо спросить женщину о том, где она чувствует боль, и провести тщательную оценку адекватности блока. Сначала следует аккуратно прикоснуться к стопам роженицы. В большинстве случаев точный диагноз можно поставить сразу же после этого простого действия.

Интерпретация ваших находок. Здесь большей частью все будет обусловлено вашим взглядом на женские ноги и полученными от этого впечатлениями.

Обе ноги холодные и влажные. Если эпидуральное введение раствора местного анестетика было выполнено недавно, то с большой долей вероятности можно предположить о неправильном расположении катетера. Попробуйте повторить введение анестетика, увеличив при этом его дозу. Если же данное действие не обеспечит необходимый эффект обезболивания, то это означает, что катетер вообще не находится в эпидуральном пространстве. Следует перестать ломать себе голову и произвести повторную пункцию и введение катетера в другом межостистом промежутке.

Одна нога холодная и влажная на ощупь. Возможно, что этой женщине требуется дополнительное введение раствора местного анестетика. При этом она должна лежать на том боку, с какой стороны вы определили, что нога холодная и влажная. Если в эпидуральное пространство кончик катетера был проведен на 4 см и более, то можно попробовать подтянуть его обратно примерно на один сантиметр. Ну а если обе эти манипуляции никакого эффекта не дали, то перед вами — классический односторонний блок.

Наличие картины одностороннего блока в большинстве случаев является диагностическим критерием того, что катетер был неправильно установлен, и реже свидетельствует о спаечно­оболочечном процессе. Чаще всего это осложнение возникает по причине введения катетера в эпидуральное пространство не по средней линии, а латерально или даже паравертебрально.
Если роды уже близки к финалу и нет времени на повторную пункцию, то разумнее будет ввести в катетер 75—100 мкг фентанила и очередной болюс раствора местного анестетика, осознавая при этом, что потенциально возможные проблемы раннего послеродового периода, например необходимость обеспечить обезболивание перинеорафии, придется решать другими методами.

Если же еще есть время, то можно удалить катетер и произвести повторную пункцию на один промежуток выше. При этом следует обязательно предупредить пациентку о том, что проблема может повториться, поскольку небольшая часть популяции женщин имеет переднюю перегородку в эпидуральном пространстве как вариант нормальной анатомии.

Обе ноги теплые и сухие. Причины сохранения боли в этом случае не обусловлены техническими погрешностями:

1. Источник боли находится в верхних отделах туловища и не связан с сокращениями матки — следует поменять положение женщины, выпрямить спину и т. д.
2. Источник боли находится в нижних отделах живота (ниже лобка).
3. Болевые импульсы проводятся по сакральным нервным волокнам.

Если думать об источнике боли, находящемся ниже уровня лобка, то первый вопрос, который должен выяснить анестезиолог в анамнезе женщины, не проводилась ли ей ранее миомэктомия или не было ли перфорации матки во время аборта. Рубец на матке может усиливать болезненные ощущения во время схваток. Если при этом стопы у больной теплые и сухие, то о таком характере боли следует немедленно информировать акушера!

Если у женщины не было операций на матке, то объяснением сохраняющейся боли может послужить переполненный мочевой пузырь.

Если же и после катетеризации мочевого пузыря боль остается, то следует задуматься о наличии сакральной боли. Эта боль обычно связана с задним видом затылочного предлежания и длительными родами с плохо координированными сокращениями. Сакральная болевая импульсация не всегда надежно преры­вается эпидуральной анальгезией. Боль является сильной и беспрестанной, даже вне схваток. Для уменьшения этой боли довольно эффективно совместное введение болюса местного анестетика и 50 мкг фентанила. Принятое после этого положение роженицы сидя с прямой спиной в течение 10 минут обычно приносит облегчение.

Возвращаясь к техническим проблемам во время пункции и катетеризации, следует отметить, что чаще всего продвижение катетера затруднено именно тогда, когда он не находится в эпидуральном пространстве. Повторное увеличение дозы местного анестетика эффекта не дает, а только приводит к увеличению вероятности проявления токсических свойств препарата. В этом случае лучшим выходом будет повторная пункция в другом межостистом промежутке.

Мораль...

• Насильственное продвижение эпидурального катетера недопустимо, поскольку это может вызвать его миграцию в просвет сосуда или в субарахноидальное пространство.
• Недопустимо извлечение катетера через иглу для повторного введения, так как это может вызвать его перерезание об острый край иглы.
• Частоту возникновения таких неприятных ситуаций можно значительно уменьшить, если проводить катетер не далее чем на 3—4 см за просвет иглы.

5. В чем заключаются причины и опасности непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки?

Ведущий фактор риска возникновения такого осложнения — выполнение эпидуральной пункции неопытным анестезиологом. Кроме того, случайная пункция твердой мозговой оболочки может произойти при использовании слишком острых игл малого калибра, когда меняются привычные для анестезиолога тактильные ориентиры потери сопротивления. Это может произойти и при слишком быстром проведении иглы через желтую связку. Частота данного осложнения в среднем составляет 1 на 156 пункций эпидурального пространства. В нашей практике это отмечено с частотой 1 на 458 пункций эпидурального пространства.

Прокол твердой мозговой оболочки во время эпидуральной пункции сам по себе не является серьезной проблемой, если он был вовремя обнаружен и за этим не последовала недиагностированная, непреднамеренная катетеризация субарахноидального пространства. Однако более чем у 50% родильниц после прокола твердой мозговой оболочки иглой Туохи развивается синдром постпункционной головной боли.

Выявление данного осложнения в большинстве случаев не представляет больших сложностей, так как при этом наблюдается истечение спинномозговой жидкости из павильона иглы. Если после успешной пункции анестезиолог ввел для процедуры идентификации эпидурального пространства слишком много контрольной жидкости, она может медленно вытекать обратно из канюли, что может быть ошибочно принято за истечение ликвора. Спинно­мозговая жидкость обычно вытекает каплями и ритмично. В таких случаях наиболее полезным приемом является следующее действие: подставить тыльную поверхность кисти для того, чтобы определить температуру истекающей жидкости. Рас­творы местных анестетиков в отличие от ликвора обычно комнатной температуры и, следовательно, ощущаются как холодные.

Следует помнить, что при пункции твердой мозговой оболочки истечение ликвора не является обязательным признаком. Иногда может иметь место частичная перфорация твердой мозговой оболочки. Чаще всего это определяется ретроспективно уже по факту возникновения постпункционной головной боли. Нередко также случайная пункция твердой мозговой оболочки определяется после непреднамеренной катетеризации субарахноидального пространства.

6. Что делать, если при выполнении эпидуральной блокады была пунктирована твердая мозговая оболочка?

Следует заметить, что от данного осложнения не застрахован ни один, даже самый искусный анестезиолог. Что же делать в подобных ситуациях: пытаться повторно катетеризировать эпидуральное пространство уже в другом межостистом промежутке или катетеризировать субарахноидальное пространство и начинать интратекальную анальгезию? Практика показывает, что установка катетера в субарахноидальное пространство является более рациональным решением проблемы.

Во­первых, установка катетера (следует читать «инородного тела») в эпидуральном пространстве при наличии дефекта в твердой мозговой оболочке создает условия для возникновения дополнительных осложнений, особенно септических.

Во­вторых, оставив этот зияющий дефект открытым, мы одновременно оставляем открытой и проблему постпункционной головной боли. При проколе твердой мозговой оболочки толстой иглой Туохи (16—18 G) вероятность возникновения синдрома постпункционной головной боли будет крайне высока.

Имеются убедительные литературные данные, показывающие, что если при этой ситуации отверстие в твердой мозговой оболочке «затыкается» катетером на длительный срок (лучше на 24 часа), то после его извлечения постпункционная головная боль почти никогда не возникает.

В­третьих, вы получите большие преимущества в том случае, если план ведения родов внезапно поменяется на оперативный, и тогда, без лишних проблем и хлопот, операция кесарева сечения будет обеспечена спинномозговой анестезией.

Поэтому, произведя непреднамеренный прокол твердой мозговой оболочки, лучше превратить это осложнение в альтернативный метод обезболивания — продленную катетерную спинномозговую анальгезию/анестезию. Обезболивание родов можно будет осуществлять посредством субарахноидального введения низкоконцентрированных растворов местных анестетиков (например, 0,25% раствор лидокаина — 1—3 мл) или просто введением опиоидов. Тем не менее анестезиолог должен предупредить женщину о возможной головной боли в послеродовом или послеоперационном периоде.

7. Когда возникает и чем проявляется «тотальный» спинальный блок?

Одним из наиболее грозных и тяжелых осложнений нейроаксиальных методов обезболивания считается так называемый «тотальный» спинномозговой блок, то есть блокада всех спинномозговых нервов, приводящая к параличу дыхательных мышц, включая и диафрагму. Как правило, эта «тотальная» спинномозговая анестезия является осложнением не спинномозговой, а эпидуральной анестезии (анальгезии) и возникает при непреднамеренном субарахноидальном введении заведомо большой дозы местного анестетика.

При эпидуральной анальгезии и анестезии обычно требуются дозы в 8—10 раз больше, чем при спинномозговой анестезии. Если пункция твердой мозговой оболочки остается нераспознанной, то в субарахноидальное пространство попадает слишком большое количество местного анестетика, предназначенное для эпидурального введения. Это и приводит к развитию высокого спинального блока.

Такое осложнение может внезапно развиться и на фоне нормально протекающей эпидуральной анальгезии. Причина — пенетрация катетером твердой мозговой оболочки. Подобная эрозия может произойти из­за постоянного движения кончика катетера в эпидуральном пространстве и его трения о твердую мозговую оболочку. Наиболее частое следствие — частичная миграция катетера в субарахноидальное пространство. В связи с этим необходимо проводить тест­дозу перед каждым очередным введением болюса местного анестетика в эпидуральное пространство.

К счастью, это осложнение встречается достаточно редко. Частота случаев «тотального» блока как осложнения эпидуральной анестезии составляет менее чем 0,03%.

Термин «тотальная спинномозговая анестезия» давно и прочно занял свое место в классификациях осложнений метода. Тем не менее истинный механизм данного осложнения подразумевает быстрое восходящее распространение местных анестетиков в краниальном направлении, вплоть до структур головного мозга, обусловленное введением слишком большой дозы препарата субарахноидально. В настоящее время такое может случиться, пожалуй, только при осложненной эпидуральной анестезии (анальгезии). Трудно себе представить, чтобы кто­нибудь из анестезиологов при проведении спинномозговой анестезии заведомо сознательно вводил в субарахноидальное пространство столь большие дозы местных анестетиков.

Механизмы угнетения и потери сознания во время истинной «тотальной» спинномозговой анестезии включают в себя не только ишемию головного мозга вследствие глубокой артериальной гипотонии, но и снижение активности ретикулярной формации, вызванное прерыванием афферентной иннервации. Поэтому, на наш взгляд, следует отграничить понятие «тотальная спинномозговая анестезия» пределами описанной выше ситуации субарахноидального применения неадекватно больших доз местного анестетика и при описании осложнений спинномозговой анестезии в виде высоких блоков применять более практичное определение «чрезмерно высокий двигательный блок», подразумевая при этом развитие нарушений дыхания, требующих немедленной интубации трахеи.

Клиническая картина «тотальной» спинномозговой анестезии развивается настолько стремительно, что при невыполнении соответствующих лечебных мероприятий необратимое критическое состояние может наступить буквально в течение нескольких минут.

Ранние симптомы этого осложнения могут включать выраженную мышечную слабость в верхних конечностях, затруднение дыхания, неясную речь, некоторую заторможенность пациентки, а также явно высокий уровень сенсорного блока. Затем паралич диафрагмы и межреберных мышц приводит к остановке дыхания. Больная уже ничего не может сообщить о своем состоянии или попросить помощи. Лицо ее выражает сильный испуг, и очень быстро развивается бледность кожных покровов или цианоз. Если тканевая перфузия страдает в меньшей мере, то наблюдаются напряжение крыльев носа и тщетные попытки больной «заглотить» хоть какое­то количество спасительного воздуха.

Развившаяся одновременно с этой острой дыхательной недостаточностью тотальная симпатическая блокада, помимо реальной угрозы внезапной остановки сердца, приводит к выраженной вазодилатации — как артериальной, так и венозной. Возникает несоответствие между циркулирующим объемом крови и увеличенной сосудистой емкостью, как правило, проявляющееся глубокой артериальной гипотонией.

К сожалению, в условиях тотальной симпатической блокады устраняется обычный для других критических ситуаций адаптационный механизм централизации кровообращения, что ведет к неадекватному и равному распределению сниженного сердечного выброса в ущерб жизненно важным органам — сердцу, головному мозгу и почкам. В результате перераспределения кровотока перфузия этих органов нарушается.

Снижение перфузии головного мозга и полное отсутствие афферентной импульсации в таких случаях очень быстро приводят к потере сознания. Именно перфузионные нарушения и ишемия головного мозга, а не воздействие избыточного количества местного анестетика в ликворе на желудочки мозга являются ответственными за быструю потерю сознания во время «тотальной» спинномозговой анестезии.

Кстати говоря, и остановку дыхания во время «тотальной» спинномозговой анестезии также не следует понимать слишком механистически и связывать все клинические проявления только с параличом диафрагмы. Более важным фактором для этого осложнения является ишемия дыхательного центра вследствие снижения мозговой перфузии из­за тотальной симпатической блокады и глубокой артериальной гипотонии. И очень часто для остановки дыхания во время спинномозговой анестезии бывает достаточно сочетания ишемии дыхательного центра и паралича межреберной дыхательной мускулатуры, в то время как n. phrenicus продолжает сохранять свою активность.

Нарушения перфузионного кровообращения в миокарде приводят к прогрессирующей ишемии миокарда, способной в конечном итоге вызвать не только опасные для жизни нарушения ритма, но и остановку сердца.

Учитывая столь стремительный сценарий развития данного осложнения и его возможные фатальные последствия для пациентки, анестезиолог должен не только быть всегда готовым к уверенным и грамотным действиям при случайном развитии обширного или «тотального» спинального блока, но и стараться, своевременно выявляя начальные признаки этой катастрофы, не дать развиться ей в полной мере.

8. Что делать при высоком спинальном блоке или «тотальной» спинномозговой анестезии?

Прежде всего, не паниковать (так как это неминуемо приводит к «потере сознания» и у всей акушерской бригады), а своевременно начинать простые по своей сути лечебные мероприятия. Следует также знать, что подобные осложнения допустимы только в тех случаях, когда операционная или родильный зал заранее оборудованы всем необходимым, что понадобится нам для оказания помощи пациентке.

Суть алгоритма лечения «тотального» спинального блока в принципе своем сводится к философии любого фельдшера скорой помощи или парамедика — «дать кислород и поднять давление»:

1. Перевод больного на искусственную вентиляцию легких.

Интубацию трахеи желательно проводить после быстрой индукции с выполнением всех стандартных приемов профилактики аспирационных осложнений. В данной ситуации более предпочтительным препаратом для индукции является кетамин. Следует помнить, что искусственная вентиляция легких с положительным давлением увеличивает внутригрудное давление, препятствует венозному возврату и снижает сердечный выброс, и без того пострадавший в условиях тотальной симпатической блокады. В связи с этим мероприятия по стабилизации гемодинамики должны проводиться параллельно. Длительность проведения ИВЛ будет зависеть от примененного анестетика, его концентрации и дозы.

Достигнутой благодаря такому обширному спинальному блоку анестезии более чем достаточно для продолжения операции. Если при тотальной спинномозговой блокаде устранены все нарушения, дыхание и гемодинамика находятся под контролем анестезиолога, можно проводить хирургическое вмешательство. К исключительной ситуации относится операция кесарева сечения, при которой экстренное родоразрешение необходимо провести как можно быстрее, не дожидаясь стабилизации состояния матери. Для обеспечения продолжающейся операции потребуются лишь небольшие дозы седативных препаратов. ИВЛ можно продолжать смесью кислорода и 50—60% закиси азота, что будет одновременно обеспечивать адекватную альвеолярную вентиляцию и вполне достаточную седатацию.

К сожалению, как гласит старая поговорка английских анестезиологов, если в акушерстве что­то пошло плохо, то оно и идет крайне плохо. Поэтому не исключено, что в данном случае могут пригодиться и навыки, полученные при отработке стандарта действий во время «трудной» интубации трахеи.

2. Проведение мероприятий по стабилизации гемодинамики.

Эти мероприятия включают в себя подъем нижних конечностей, внутривенное введение атропина и вазопрессоров, форсированную инфузионную терапию. Препаратом выбора традиционно считается эфедрин, поскольку он одновременно стимулирует сердечный выброс и увеличивает артериальное давление. Однако может применяться и мезатон, который, обладая изолированной a­адреномиметической активностью, сужает венозные сосуды, расширенные вследствие тотальной медикаментозной симпатэктомии.

При глубокой артериальной гипотонии и гипоперфузии, которые грозят трансформироваться в остановку кровообращения, необходимо введение такого мощного вазопрессора, как адреналин.

При своевременном и правильном оказании помощи «тотальная» спинномозговая блокада проходит, как правило, без последствий для пациентки. Утрата сознания вызывает амнезию, так что больная не должна в дальнейшем страдать от неприятных воспоминаний.

9. Чем опасно внутрисосудистое введение растворов местных анестетиков?

Токсическое действие местных анестетиков у человека может проявляться в результате острой передозировки, накопления препарата в организме или, еще чаще, при случайном внутривенном введении этих препаратов. Токсичность местных анестетиков увеличивается в присутствии высоких концентраций прогестерона и, следовательно, во время беременности.
При увеличении концентрации местных анестетиков в плазме пациентки сначала начинают жаловаться на странные ощущения, такие как звон в ушах или онемение кожи вокруг рта, иногда на появление металлического привкуса. Подобные симптомы не имеют строгой последовательности в своих проявлениях, но могут служить как предупреждение. Значительное изменение настроения пациентки предвещает потерю сознания, которое обычно сопровождается появлением судорог типа «гранд­мал».

Затем может наступить остановка дыхания или кровообращения, хотя она обычно является результатом гипоксии, вызванной первичным апноэ и высоким потреблением кислорода тканями во время судорог. Подобная клиника представляет реальную угрозу жизни и требует немедленной коррекции.

Местные анестетики средней длительности действия (лидокаин) чаще вызывают аритмии, при применении анестетиков длительного действия (бупивакаин) чаще возникает фибрилляция желудочков. Ошибки в диагностике могут возникать, если отмечается тремор вследствие охлаждения, страха, эпилепсии или эклампсии. В таком случае в диагностике может помочь определение концентрации лидокаина в плазме: токсические проявления прямым образом зависят от этой концентрации.

10. Что делать, если замечены признаки кардио­ или нейротоксического действия местных анестетиков?

Терапия проявлений кардио­ и нейротоксичности при непреднамеренной внутрисосудистой инъекции растворов местных анестетиков довольно проста. Сначала необходимо обеспечить пациентке адекватную оксигенацию путем достижения проходимости дыхательных путей и искусственной вентиляции легких кислородом. Как правило, судороги довольно быстро прекращаются, если восстановлена оксигенация, но их также можно купировать введением небольших доз антиконвульсантов типа тиопентала, мидазолама или диазепама. Реанимацию при остановке кровообращения следует проводить по общепринятым
стандартам.

11. Как предупредить внутрисосудистую инъекцию растворов местных анестетиков
при выполнении эпидуральной анестезии и анальгезии?

Своевременно заметить признаки внутрисосудистой миграции катетера позволяет медленное введение раствора местного анестетика при постоянном контакте с роженицей. Поэтому с женщиной нужно постоянно разговаривать, для того чтобы вовремя обнаружить все изменения ее самочувствия.

При появлении крови в просвете иглы или катетера их необходимо удалить и повторить процедуру в другом месте. Аспирационная проба у беременных может быть ложноотрицательной. Более достоверен гравитационный тест.

В сомнительных случаях можно повторить введение тестдозы с добавлением адреналина. Если спустя несколько минут у роженицы развивается тахикардия, то конец катетера находится в просвете сосуда. Тест может быть ложноположительным, если пульс измеряют на высоте схватки или у эмоционально лабильных женщин.

Особое внимание анестезиолог должен уделить женщине после введения тест­дозы местного анестетика. Необходимо спросить, не чувствует ли она дрожи или мышечных подергиваний. Чаще всего начальными признаками токсического действия местных анестетиков являются изменение чувствительности губ (покалывание), онемение языка либо металлический
привкус.

12. Чем можно объяснить развитие гипертермии у роженицы на фоне проводимой эпидуральной анальгезии?

Действительно, в литературе встречаются довольно частые сообщения о случаях прямой связи между применением эпидуральной анальгезии родов и развитием гипертермии у матерей. С этим явлением также связана и гипердиагностика хориоамнионита у родильниц.

Известно, что метаболические затраты в родах приводят к повышению температуры тела, причем у первородящих этот процесс выражен сильнее.

Эпидуральная анальгезия также может вносить существенную лепту в изменения терморегуляции роженицы. Развитие гипертермии у рожениц, получающих эпидуральную анальгезию, может быть обусловлено следующими причинами:

• адекватное обезболивание приводит к снижению гипервентиляции, а следовательно, и к снижению потери тепла;
• блокада иннервации потовых желез приводит к снижению потоотделения, которое в свою очередь также является причиной снижения потерь тепла организмом роженицы;
• уменьшает потери тепла и компенсаторная вазоконстрикция в верхних отделах туловища;
• изменение температурной чувствительности в условиях нейроаксиальной блокады (сохранение холодовой чувствительности, преимущественная блокада тепловой чувствительности) приводит к возникновению дрожи, тремора, способствуя тем самым развитию гипертермии.

Таким образом, в условиях эпидуральной анальгезии роженицы вырабатывают больше тепла, чем их организм в состоянии потратить, что и приводит к развитию гипертермии.

Многие исследователи считают тремор основным механизмом подъема температуры у рожениц, и она отмечается примерно у 30% женщин, которым выполняется эпидуральная анальгезия. Один из механизмов возникновения тремора во время эпидуральной анальгезии, возможно, связан с наличием термочувствительной ткани в спинномозговом канале, которая индуцирует дрожь после введения холодного раствора местного анестетика. Однако применение опиоидов в качестве адъювантов при эпидуральной анальгезии может способствовать как снижению температуры, так и профилактике гипертермического синдрома.

13. Можно ли роженице, получающей эпидуральную анальгезию, вставать и ходить?

Исследования по применению низкоконцентрированных растворов местных анестетиков для эпидуральной анальгезии родов помимо хороших результатов в снижении двигательной блокады привели к тому, что умение проводить обезболивание родов таким образом, чтобы роженица могла свободно вставать с кровати и ходить, совершенно не чувствуя при этом слабости и не падая в обморок, стало считаться признаком хорошей квалификации анестезиолога. Так родилась концепция «подвижности обезболенных рожениц» («walking epidural» или «ambulation in labour»).

Считается, что возможность пациентки активно передвигаться во время родов способствует более эффективной конфигурации плода при прохождении через родовые пути, снижая тем самым и интенсивность родовой боли, что в свою очередь приводит к уменьшению длительности родов и к более высоким оценкам плода по шкале Апгар. Необходимость постоянного контроля за состоянием плода не является существенным препятствием для мобильности рожениц в западных клиниках, где уже с 1970 года начали использовать радиотелеметрические системы фетального мониторинга.

В нашей клинике применяемые методики эпидуральной анальгезии также позволяют пациенткам свободно передвигаться, однако «мобильность» рожениц пока рассматривается анестезиологами нашего отделения только как один из способов удовлетворения индивидуальных потребностей роженицы. В первую очередь нас интересует возможность ограничить влияние двигательной блокады на процесс родов. Ранее мы применяли с этой целью 0,25% раствор лидокаина, в настоящее время более чем прекрасные возможности для претворения принципа «ambulation in labour» в повседневную практику нам предоставляет
ропивакаин.

Доводы сторонников концепции «ambulation in labour» носят пока достаточно спорный характер, но многие авторы не без оснований считают, что такое расширение режима в родах в целом производит приятное впечатление как на саму роженицу, так и на врачей. Также существует мнение, что такое активное поведение женщин в родах уменьшает риск тромбоэмболических осложнений, поскольку при беременности уже исходно существуют все условия для гиперкоагуляции.

14. Какие осложнения и побочные эффекты возникают при спинальных методах
анальгезии с применением опиоидов?

При нейроаксиальной анальгезии наркотическими анальгетиками могут иметь место следующие побочные эффекты: кожный зуд, тошнота и рвота, задержка мочи, депрессия дыхания, нарушения сознания, возбуждение центральной нервной системы, гиперальгезия, реактивация герпетической инфекции, депрессия новорожденных, зрительные нарушения, нарушения функции желудочно­кишечного тракта, нарушения терморегуляции, задержка воды, нарушения сердечного ритма, потеря слуха, нейротоксичность, анафилаксия и др.

Первые четыре побочных эффекта стали уже классическими. Остальные встречаются с разной частотой, но все­таки довольно редко, зависят от дозы и проявляются чаще всего при субарахноидальном, чем эпидуральном пути введения.

15. В чем причина кожного зуда, возникающего при нейроаксиальной
анальгезии наркотическими анальгетиками?

Кожный зуд является типичным проявлением действия побочных эффектов опиоидов, введенных в эпидуральное или субарахноидальное пространство. Наиболее часто возникновение кожного зуда наблюдается при применении морфина. Жалобы пациента на зуд могут появиться уже во время проведения спинномозговой анестезии через несколько минут после введения опиоидов в субарахноидальное пространство и по мере развития анальгезии. Однако максимальная выраженность зуда обычно отмечается спустя несколько часов после операции, а длительность этого эффекта иногда может достигать
24 часов.

Зуд может быть генерализованным, но чаще всего локализуется в области лица, шеи и верхней половины грудной клетки. По данным литературы, частота этого побочного эффекта опиоидов варьирует от 0 до 100%, что, по­видимому, можно объяснить степенью внимания, которое уделяется ретроспективной регистрации осложнений.

Как правило, в большинстве случаев зуд достаточно легко переносится пациентами и не причиняет им серьезного беспокойства. Тяжелый зуд встречается редко и составляет около 1% всех случаев. Наиболее часто кожный зуд встречается у акушерских больных, особенно к концу срока доношенной беременности. Это обусловлено главным образом взаимодействием эстрогенов и опиоидных рецепторов.

Хотя опиоиды и высвобождают гистамин из тучных клеток, кожный зуд не связывают с этим процессом. Он купируется введением налоксона, и степень тяжести его клинических проявлений не зависит от концентрации гистамина в плазме. Дополнительным подтверждением этому служит также и тот факт, что при возникновении зуда, как правило, не наблюдается кожной сыпи. Непонимание сути механизмов возникновения зуда при интратекальном применении опиоидов приводит к тому, что иногда анестезиологи используют для лечения зуда антигистаминные препараты. Получаемый в этих случаях слабый терапевтический эффект чаще всего обусловлен седативным действием данных препаратов. Интенсивность зуда зависит от дозы введенного опиоида и усиливается с увеличением его концентрации в ликворе. О центральных механизмах возникновения кожного зуда, связанного с нейроаксиальной анестезией, свидетельствует отсутствие зуда при внутримышечном и внутривенном применении различных опиоидов.

Опиоид, введенный в субарахноидальное пространство, может распространиться в ликворе до структур головного мозга. Такое распространение наиболее характерно для морфина, что обусловлено его хорошей водорастворимостью. В связи с этим частота кожного зуда при субарахноидальном и эпидуральном использовании морфина значительно выше по сравнению с липофильными опиоидами. Гидрофильные опиоиды обычно мигрируют с током ликвора в ростральном направлении. После проникновения опиоида к стволовой части мозга происходит его взаимодействие с ядром тройничного нерва, которое расположено поверхностно в области моста. В ядре и волокнах тройничного нерва присутствуют опиоидные рецепторы. В связи с этим наиболее частой локализацией зуда является область, иннервируемая тройничным нервом. Ядро тройничного нерва достигает шейного уровня спинного мозга, где заканчивается желатинозной субстанцией. Не исключено, что взаимодействие опиоидов с рецепторами желатинозной субстанции также может быть одной из причин развития кожного зуда.

16. Чем купировать кожный зуд, развившийся при нейроаксиальной
анальгезии наркотическими анальгетиками?

Внутривенное введение антагониста опиоидных рецепторов налоксона (0,1— 0,2 мг) очень эффективно устраняет этот побочный эффект. Но в некоторых, более тяжелых, случаях кожного зуда могут потребоваться и внутривенные инфузии налоксона в дозе 1 мкг/кг/ч с постепенным ее увеличением вплоть до получения лечебного эффекта. Кожный зуд может быть также устранен назначением препаратов группы агонист­антагонистов, например буторфанола тартрата в дозе 0,25—0,5 мг или налбуфина в дозе 1—3 мг.

17. В чем причина задержки мочеиспускания при нейроаксиальных методах анальгезии?

Задержка мочеиспускания — очень тягостный побочный эффект нейроаксиального применения опиоидов. Частота развития этого осложнения у пациентов общехирургического профиля составляет 15—90%, причем у молодых мужчин задержка мочеиспускания встречается чаще. Задержка мочи при спинальных методах анальгезии наркотическими анальгетиками обусловлена их взаимодействием с опиоидными рецепторами, локализованными в сакральном отделе спинного мозга. В результате этого взаимодействия наступает угнетение парасимпатической иннервации в сакральном отделе и паралич детрузора мочевого пузыря, что приводит к увеличению его максимальной емкости и задержке мочи. Паралич детрузора наступает спустя 15 минут после введения морфина в эпидуральное пространство и продолжается до 16 часов. Это осложнение хорошо купируется налоксоном.

18. В чем причина нарушений дыхания, наблюдаемых иногда при спинальных методах обезболивания?

Дыхательные расстройства, обусловленные спинальными методами обезболивания, могут быть вызваны:

• высоким уровнем блока;
• параличом дыхательных мышц и диафрагмы;
• депрессией дыхательного центра опиоидами, седативными препаратами;
• ишемией дыхательного центра вследствие артериальной гипотонии;
• сочетанием вышеперечисленных факторов.

19. Каким образом опиоиды, применяемые для нейроаксиальной анальгезии,
могут вызвать депрессию дыхательного центра?

Наиболее серьезным побочным эффектом спинального введения опиоидов, потенциально опасным для жизни пациента, является угнетение дыхания. Это осложнение возникает в результате поступления опиоида к стволовой части мозга, происходящего либо вследствие ростральной миграции препарата с током ликвора, либо посредством абсорбции опиоида в кровь с последующим его переносом в мозг.

Угнетение дыхания возникает в связи с активацией m₂­опиоидных рецепторов и снижением реакции дыхательного центра в стволе мозга на повышенную концентрацию двуокиси углерода в артериальной крови (PaCO₂), в результате чего происходит снижение объема вентиляции. Степень этого угнетения пропорциональна дозе опиоида.

Опиоиды со свойствами агонистов также подавляют дыхательные центры в области моста и продолговатого мозга, где регулируется ритм дыхания. Это проявляется удлинением пауз между вдохами, замедленным вдохом и возникновением периодического дыхания. Снижение возбудимости дыхательных центров к своему естественному стимулятору CO₂ приводит к росту содержания углекислого газа в крови и к респираторному ацидозу. Раздражающим и стимулирующим активность дыхательного центра становится новый, более высокий уровень PaCO₂. Клинически это выражается снижением числа дыхательных движений и часто сопровождается увеличением дыхательного объема. Однако подобная компенсация оказывается недостаточной, что подтверждается дальнейшим ростом PaCO₂. Высокие дозы опиоидов или отсутствие своевременных мер при наличии прогрессирующей гиповентиляции могут привести к апноэ.

Интересно, что у беременных риск депрессии дыхания при применении опиоидов несколько меньший вследствие значительного повышения концентрации прогестерона, который является стимулятором дыхательного центра. Тем не менее депрессия дыхания у родильниц при использовании опиоидов во время операций кесарева сечения имеет место. Правда, в абсолютном большинстве случаев гиповентиляция оказывается настолько умеренной, что часто, особенно если анестезию проводят не совсем внимательные врачи, остается нераспознанной из­за отсутствия клинических проявлений и проходит без негативных последствий для пациенток.

20. Какие меры предосторожности следует соблюдать при нейроаксиальном применении опиоидов?

Для своевременного выявления нарушений дыхания, связанных с центральным действием наркотика, необходимо тщательное наблюдение за состоянием пациентки, так как в отличие от нарушений дыхания, связанных с высоким уровнем моторного блока, в этих случаях родильница никогда не будет жаловаться на ощущение нехватки воздуха. При постепенно нарастающих гипоксии и гиперкапнии женщина будет чувствовать себя более­менее комфортно.

Более того, опиоидная депрессия дыхания практически всегда сочетается с седативным эффектом. Поэтому наряду с мониторингом частоты дыхания необходимо постоянно обращать внимание на уровень седации у пациентки. Следует отметить, что контроль за частотой дыхания не всегда сможет достаточно охарактеризовать степень угнетения дыхания. Даже при нормальной частоте дыхательных движений могут развиваться изменения дыхательного объема, сдвиги показателей PaCO₂ и нарушение реакции дыхательного центра на гиперкапнию. Непосредственное визуальное наблюдение за больной может выявить урежение частоты дыхания, поверхностное дыхание и характерные для гиперкапнии гиперемию кожи лица и потливость кожных покровов. Другие характерные для состояния гиперкапнии признаки — тахикардия и артериальная гипертензия — в условиях спинномозговой анестезии из­за симпатической блокады, как правило, не возникают.

При дыхании воздухом пульсоксиметром выявляется снижение насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. После нескольких глубоких вдохов, сделанных женщиной по просьбе анестезиолога, показатель сатурации может на некоторое время нормализоваться. При дыхании кислородно­воздушной смесью сатурация снижается только при выраженной гиповентиляции. Если ингаляция кислорода во время выполнения спинномозговой анестезии — жесткий стандарт в клинике, то очень часто эпизоды умеренной депрессии дыхательного центра проходят незамеченными. Более глубокие нарушения дыхания, замаскированные поначалу постоянной ингаляцией кислорода, выявляются пульсоксиметрией, когда гиповентиляция достигает критической степени. Поэтому оценка дыхания должна быть комплексной, включающей как показатели пульсоксиметрии, так и наблюдение за частотой и глубиной дыхательных движений и уровнем седации пациентки.

Выраженной наркотической депрессии во время спинномозговой анестезии может способствовать не только неадекватно завышенная доза опиоида, но и ряд следующих факторов:

• предшествующее спинномозговой анестезии или назначенное в раннем послеоперационном периоде парентеральное введение опиоидов;
• одновременное назначение седативных препаратов;
• индивидуальная непереносимость опиоидов;
• повышенное торакоабдоминальное давление;
• пожилой возраст пациентов.

Поэтому, используя в качестве адъювантов опиоиды, анестезиолог должен быть всегда готов к развитию глубокой наркотической депрессии дыхательного центра. Несвоевременное выявление данного осложнения и отсутствие соответствующих лечебных мероприятий могут привести к острой гипоксии головного мозга и к уже вторичному угнетению дыхательного и сосудодвигательного центров. В этом случае замкнувшийся порочный круг нарушения дыхания потребует уже настоящих реанимационных мероприятий.

Лечение нарушений дыхания, вызванных опиоидной депрессией дыхательного центра, достаточно просто и сводится к профилактике гипоксии. Небольшое повышение PaCO₂ (45—50 мм рт. ст.) или умеренное снижение числа дыхательных движений (8—10 в 1 минуту) у здоровых пациенток не требует никаких вмешательств анестезиолога, кроме тщательного дальнейшего наблюдения и ингаляции кислорода. Сопутствующая седация и отсутствие реакции дыхательного центра на повышение в артериальной крови PaCO₂ способствуют тому, что больная просто­напросто «забывает» дышать. В таком случае следует периодически напоминать женщине об этом и заставлять ее время от времени делать по нескольку глубоких вдохов, наблюдая за результатом по показаниям пульсоксиметра.

При возникновении апноэ или критическом снижении уровня сатурации необходимо проводить кратковременную вспомогательную вентиляцию мешком наркозного аппарата, стараясь не допускать гипервентиляции, так как при установившемся новом ориентире дыхательного центра на более высокий уровень PaCO₂ можно только отсрочить переход пациентки на спонтанную вентиляцию.

Как правило, интубация трахеи и ИВЛ требуются только в очень редких случаях, например при сочетании факторов, вызывающих нарушения дыхания (высокий моторный блок, ишемия дыхательного центра вследствие глубокой артериальной гипотонии), или при индивидуальной повышенной чувствительности женщины к опиоидам.

21. Какие еще встречаются осложнения при нейроаксиальном применении опиоидов?

Изменения психики. Наиболее часто отмечается седативный эффект, который зависит от дозы вводимого препарата. Депрессия центральной нервной системы может иногда даже достигать комы. Глубокая седатация сопровождается также депрессией дыхания. Кроме седативного эффекта могут отмечаться эйфория, страх, галлюцинации и даже параноидные психозы и кататония.

Изменения психики, обусловленные введением опиоидов субарахноидально и эпидурально, также являются результатом краниальной миграции препаратов с током ликвора и взаимодействием их с опиоидными рецепторами головного мозга. Предполагаемый механизм этих осложнений объясняют взаимодействием вводимых препаратов с опиоидными рецепторами, расположенными в таламусе, лимбической системе и коре головного мозга. Другие поведенческие реакции, возникающие при введении наркотических анальгетиков, обусловлены их взаимодействием с опиоидными рецепторами миндалевидного тела.
Возбуждение центральной нервной системы. Мышечная ригидность, напоминающая судороги, — хорошо известное осложнение, которое может возникнуть при внутривенном введении больших доз наркотических анальгетиков. При спинальных методах обезболивания наркотическими анальгетиками это ослож­нение встречается крайне редко. Чаще всего его наблюдают при эпидуральном введении морфина и субарахноидальном введении фентанила. При эпидуральной анальгезии морфином в родах может наблюдаться повышение глубоких сухожильных рефлексов, увеличение мышечного тонуса и даже мышечный спазм нижних конечностей. Возбуждение центральной нервной системы и гипертонус мышц не купируются налоксоном, что свидетельствует о том, что в механизме этих нарушений опиоидные рецепторы играют не первостепенную роль. Полагают, что это осложнение развивается вследствие взаимодействия препаратов с неопиоидными рецепторами ствола мозга. Высказываются также предположения, что возбуждение центральной нервной системы является результатом блокады опиоидами глицин­ и/или ГАМК­эргических систем.

Возможно также развитие судорожного синдрома, который нередко принимают за эклампсию. Ввиду вероятности провоцирования судорожного синдрома при спинальных методах анальгезии опиоидами их не следует использовать для обезболивания у беременных с преэклампсией.

Гиперальгезия. Парадоксально, но факт, что спинальные методы анальгезии морфином могут вызывать гиперальгезию. Чаще это возникает при использовании больших доз или при многократных повторных введениях препарата.

Реактивация герпетической инфекции. Существует связующее звено между эпидуральной анальгезией у акушерских больных и реактивацией герпетической инфекции. Наиболее часто реактивация герпетической инфекции наблюдается в период c 2­х по 5­е сутки после применения спинальных методов анальгезии в родах с использованием наркотических анальгетиков.

Наиболее частая локализация герпетических высыпаний наблюдается в зоне, иннервируемой ветвями тройничного нерва. Предполагаемый механизм развития этого осложнения — краниальная миграция опиоидов с током ликвора к опиоидным рецепторам ядра тройничного нерва где, как известно, длительное время присутствует вирусная инфекция в латентной форме.
Нарушение половой функции. У здоровых мужчин­добровольцев введение морфина в эпидуральное пространство приводит к длительной эрекции и увеличению времени наступления эякуляции. У женщин не отмечено серьезных изменений половой функции непосредственно после эпидуральной анальгезии наркотическими анальгетиками. Существуют предположения, подтвержденные экспериментальными исследованиями на животных, что субарахноидальное введение морфина у женщин впоследствии приводит к резкому увеличению сексуальной чувствительности.

Зрительные нарушения. Среди нарушений зрения, возникающих при спинальных методах анальгезии опиоидами, могут встречаться нистагм и синдром Меньера. Время развития этих осложнений совпадает со временем наступления пиковых концентраций наркотических анальгетиков в плазме. Такие нарушения довольно успешно и быстро купируются введением налоксона. Оба факта свидетельствуют о том, что данные осложнения развиваются вследствие краниальной миграции наркотических анальгетиков со спинномозговой жидкостью и взаимодействием с опиоидными рецепторами ЦНС.
Спинальные методы анальгезии могут сопровождаться миозом. Этот симптом должен насторожить анестезиолога, так как свидетельствует, что вводимые медикаменты попали в спинномозговую жидкость и достигли среднего мозга, за чем обычно следует депрессия дыхания.

Задержка жидкости. Олигурия и задержка воды наиболее часто отмечаются при субарахноидальном введении морфина. Эти побочные эффекты обусловлены высвобождением вазопрессина под влиянием взаимодействия вводимых препаратов и опиоидных рецепторов, расположенных в задней доле гипофиза.

22. Какие факторы являются ведущими в механизме возникновения тошноты и рвоты
во время спинномозговой анестезии?

В настоящее время хорошо известно, что основными пусковыми факторами возникновения тошноты и рвоты при спинномозговой анестезии являются:

• снижение перфузии головного мозга, а следовательно, и возникновение ишемии нейронов рвотного центра, при наличии артериальной гипотонии;
• преобладание активности парасимпатической системы во время нейроаксиального блока;
• непосредственное раздражение рвотного центра опиоидами, используемыми в качестве адъювантов.

Более того, в возникновении тошноты и рвоты во время спинномозговой анестезии могут участвовать сразу несколько взаимовлияющих друг на друга факторов и механизмов, и ведущая роль какого­либо из них в отдельных случаях может быть весьма спорной.

23. Можно ли применять метоклопрамид для профилактики и лечения тошноты и рвоты
во время спинномозговой анестезии?

В современной литературе очень часто можно встретить советы включать в премедикацию (как перед общей, так и перед нейроаксиальной анестезией) метоклопрамид (церукал, реглан), обладающий выраженными противорвотными свойствами. Метоклопрамид не обладает седативными свойствами и реализует свой противорвотный эффект частично через воздействие на серотониновые 5­НТ₃­рецепторы, частично через дофаминовые (Д₂) рецепторы, а также посредством увеличения тонуса пищеводного сфинктера и ускорения опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этот препарат был и пока остается довольно популярным в акушерской анестезиологии. Обычно его назначают внутримышечно по 10 мг за 60—90 минут до операции либо по 10 мг внутривенно перед срочной операцией. По данным некоторых авторов, метоклопрамид значительно уменьшает вероятность возникновения тошноты и рвоты во время операции кесарева сечения. Благодаря подобным публикациям, метоклопрамид довольно долгое время оставался в европейских странах, и в частности в Германии, наиболее часто применяемым для профилактики послеоперационной рвоты антиэметиком. Впоследствии, однако, выяснилось, что такая широкая популярность препарата самым очевидным образом противоречит весьма слабому антиэметическому эффекту метоклопрамида, что было доказано метаанализом результатов более чем 100 исследований. Кроме того, выяснилось, что попытки лечения внутривенным введением метоклопрамида тошноты и рвоты во время спинномозговой анестезии способствуют дальнейшему углублению артериальной гипотонии.

Другим серьезным побочным эффектом метоклопрамида является его способность вызывать экстрапирамидные нарушения, обусловленные ингибированием допаминэргических рецепторов. Эти экстрапирамидные эффекты метоклопрамида, а также и дроперидола, могут проявляться такими эпизодами, как глазовращающий криз (спазм экстраокулярных мышц, что приводит к фиксированному положению глаз), спазм мышц языка, лица, шеи или области спины. Паркинсоноподобные эффекты действия этих препаратов проявляются брадикинезией, ригидностью мышц и тремором.

Наиболее частым экстрапирамидным нарушением, обусловленным побочным действием метоклопрамида, является акатизия — выраженное субъективное чувство дискомфорта у больного с постоянным стремлением к движениям. Это явление наблюдается в 20—25% случаев после внутривенного введения 10 мг метоклопрамида, если премедикация не включала бензодиазепины. Сочетание метоклопрамида с ранитидином, обычно применяемым во время анестезии при кесаревом сечении, повышает частоту возникновения акатизии. Так как по понятным причинам седативные препараты практически не включаются в премедикацию перед операцией кесарева сечения, метоклопрамидиндуцированная акатизия у данной категории хирургических больных возникает гораздо чаще. В большинстве случаев это осложнение легко поддается лечению внутривенным введением малых доз бензодиазепинов.

24. Какие опасности возникают при взаимодействии между лекарственными препаратами,
применяемыми при спинальных методах анальгезии, и препаратами,
используемыми во время беременности и родов?

Острое или хроническое назначение различных лекарственных средств беременной или роженице может вызвать во время проведения спинальных методов анестезии и анальгезии различные нежелательные эффекты.

Окситоцин, назначаемый в общепринятых дозировках при различных акушерских ситуациях, не вызывает серьезных изменений уровня артериального давления. Тем не менее внутривенное болюсное назначение окситоцина в дозах, превышающих 5—10 ЕД, вызывает:

• снижение ОПСС на 50%;
• уменьшение среднего артериального давления на 30%, которое может потенцировать артериальную гипотонию, обусловленную симпатической блокадой;
• увеличение на 30% частоты сердечных сокращений, что в случае коррекции артериальной гипотонии эфедрином может провоцировать различные аритмии.

Окситоцин обладает довольно выраженным антидиуретическим действием, что может оказать ряд нежелательных эффектов при ведении родов у беременных с различной патологией органов малого круга кровообращения. В дополнение к этому с введением окситоцина связывают гипербилирубинемию новорожденных.

Метилэргометрин вызывает генерализованный спазм сосудов, рост ОПСС, снижение венозной емкости и рост артериального давления. Наиболее опасно сочетание с эфедрином или другими вазопрессорами, применяющимися с целью коррекции или профилактики артериальной гипотонии, так как может приводить к головокружению, судорогам, разрывам мозговых аневризм, отслойке сетчатки и нарушениям зрения. В ряде случаев это может быть ошибочно принято за проявления нейро­ и кардиотоксичности растворов местных анестетиков или эклампсию.

Блокаторы Н₂­гистаминовых рецепторов (гистадил, циметидин и т. д.) ухудшают метаболизм в печени местных анестетиков амидной группы. Это приводит к увеличению их концентрации в плазме на 30%, что в некоторых случаях сопровождается токсическими проявлениями.

Ингибиторы синтеза простагландинов (нестероидные противовоспалительные препараты и ацетилсалициловая кислота в терапевтических дозах) приводят к гипокоагуляции. В связи с высоким риском развития субдуральных гематом многие анестезиологи предпочитают воздерживаться от выполнения спинномозговой анестезии и анальгезии, если с момента прекращения приема терапевтических доз ингибиторов синтеза простагландинов прошло менее 7 дней.

Токолитическая терапия адреномиметиками в сочетании со спинальными методами анальгезии в родах может способствовать более стойкой и продолжительной артериальной гипотонии, поскольку под влиянием препаратов этой группы (партусистен, гинипрал и т. д.) отмечается достаточно стойкая и продолжительная вазоплегия. В то же время, несмотря на артериальную гипотонию, перфузия в бассейне маточной артерии в этих случаях, остается достаточной для сохранения нормальной доставки кислорода к плоду, вследствие остаточного действия адреномиметиков. В случае проведения спинальных методов анальгезии у рожениц, получавших адреномиметики с целью премедикации, атропину следует предпочесть метацин, а при необходимости коррекции артериальной гипотонии использовать вазопрессоры с преимущественно адреномиметическими свойствами (мезатон, норадреналин, гутрон и т. д.).

Применение адреномиметиков замедляет моторику желудочно­кишечного тракта и увеличивает вероятность проявления рвотного рефлекса. В связи с этим беременные, получающие токолитическую терапию адреномиметиками относятся к группе риска по развитию аспирационных осложнений.

При выполнении спинномозговой анестезии следует избегать стандартного введения болюса жидкости, так как на фоне продолжающегося последействия адреномиметиков избыточная трансфузия может спровоцировать отек легких. Взамен стандартного болюса жидкости следует ограничиться введением 250—500 мл коллоидных растворов.

25. Что такое транзиторные корешковые расстройства?

В современных классификациях осложнений регионарной анестезии термин транзиторные корешковые расстройства появился относительно недавно. В англоязычных публикациях для обозначения этих неврологических расстройств очень часто употребляется аббревиатура TNS (transient neurologic symptoms) — транзиторные (преходящие) неврологические симптомы (признаки). В статьях, посвященных данной теме, часто употребляется и аббревиатура TRI (transient radicular irritation) — транзиторное раздражение нервных корешков.

По данным литературы, частота возникновения синдрома TNS после нейроаксиальной анестезии колеблется в пределах от 10 до 37%. Частота возникновения синдрома TNS у акушерских больных неизвестна.

Суть этого неврологического осложнения спинномозговой анестезии заключается в том, что спустя 2—5 часов после восстановления нормальных сенсорных и моторных функций у пациентов возникают тупые, тянущие, иногда пульсирующие боли и дизестезии в нижних конечностях, а также в области ягодиц и промежности. В большинстве случаев проявления синдрома раздражения нервных корешков купируются в течение 3—5 дней. Этиология и патофизиология данного осложнения пока окончательно не ясны.

26. Как избежать неприятностей, связанных с возможным развитием синдрома TNS?

Исходя из экспериментальных данных, доказывающих нейротоксическое действие высококонцентрированных растворов лидокаина, в целях профилактики возникновения других, куда более серьезных, чем синдром TNS, неврологических осложнений следует строго соблюдать правило «четырех НЕ»:

• НЕ использовать для нейроаксиальной анестезии гипербарические растворы лидокаина;
• НЕ применять лидокаин в концентрации выше 2%;
• НЕ применять субарахноидальные дозы лидокаина выше 60 мг;
• НЕ применять в качестве адъюванта адреналин.

27. Какие требования существуют к реаниматологическому оснащению операционных,
в которых проводится спинномозговая анестезия?

Спинномозговую анестезию можно выполнять только в операционной, полностью оснащенной оборудованием для мониторинга, общей анестезии и реанимационных мероприятий. Это условие является строго обязательным, поскольку при спинномозговой анестезии существует реальный риск развития таких осложнений, как выраженная артериальная гипотония, тяжелая брадикардия, высокий спинномозговой блок и т. д. Время, необходимое для развертывания и подключения требуемого оборудования в случае возникновения осложнений, является фактором, определяющим исход лечения — успех или неудачу, которая может привести даже к гибели пациента.

В развитых странах вопрос с необходимым стандартом мониторинга при спинномозговой анестезии решен однозначно, и он включает в себя ЭКГ­контроль, измерение артериального давления и пульсоксиметрию, что позволяет своевременно выявлять гемодинамические расстройства и предпринимать соответствующие меры в течение того периода, пока сердечный выброс и артериальный кровоток еще обеспечивают транспорт лекарственных средств к органам­мишеням. В российских условиях такой стандарт мониторинга удается обеспечить далеко не во всех клиниках, но к выполнению этих условий необходимо стремиться.

Перечень необходимого реанимационного оборудования для оказания помощи в случае возникновения осложнений спинномозговой анестезии:

1. Наркозный аппарат для своевременного перехода на общую анестезию или подачи кислорода через маску (интубационную трубку).
2. Мешок Амбу.
3. Комплект прозрачных лицевых дыхательных масок.
4. Орофарингеальные и назофарингеальные воздуховоды.
5. Ларингоскоп с набором клинков, комплект интубационных трубок, проводник.
6. Прибор для неинвазивного измерения артериального давления.
7. Пульсоксиметр.
8. Отсос.
9. Набор инфузионных средств и препаратов, необходимых для общей анестезии и реанимационных мероприятий (особенно тиопентал натрия, калипсол, сукцинилхолин, атропин, адреналин, мезатон).

Отсутствие в операционной вышеперечисленного оборудования является абсолютным противопоказанием к проведению спинномозговой анестезии. Наличие в оперблоке монитора с возможностью постоянного контроля показателей артериального давления и ЭКГ желательно, но не строго обязательно. Но обязательное наличие в операционной пульсоксиметра в настоящее время уже не подлежит какому­либо обсуждению и оправдательным ссылкам на плохое финансирование лечебного учреждения. Само собой разумеется, что пульсоксиметр должен соответствовать всем требованиям, предъявляемым к приборам данного класса.

28. Как уменьшить количество жалоб и судебных разбирательств?

Акушерство вообще и акушерская анестезия в частности в настоящее время нередко являются объектом жалоб и предметом судебного разбирательства. К сожалению, требования женщин к организации акушерской помощи растут гораздо быстрее, чем уровень их компетентности. Поэтому имевшие место какие­либо проблемы в родах, связанные или не связанные с халатностью и профессиональной некомпетентностью медицинского персонала, могут в одинаковой мере дать повод женщинам обратиться в суд с жалобой на то, что помощь им оказывалась не наилучшим образом.

Симптомы, чаще всего являющиеся причинами жалоб:

Головная боль. Это самая частая жалоба, сопровождающая проведение регионарной анестезии в акушерской практике.

Боль в спине. Соответствующий инструктаж женщины еще во время предварительного осмотра может с максимальной вероятностью предотвратить подачу жалобы на анестезиолога именно из­за боли в спине.

Боль в животе. Она может возникнуть в результате недостаточной анестезии (особенно если женщина молчит об этом во время родов или операции).

Проблемы с ребенком. Чаще всего юридически такие проблемы никак не связаны с анестезиологом, однако если анестезиолог не работает в команде, то есть отделяется от бригады и не навещает женщину после родов, то вполне возможно, что и ему тоже достанется.

Неврологические последствия. Вопреки распространенному мнению, эти последствия чаще всего связаны именно с акушерскими осложнениями, а не с анестезией, поэтому раннее привлечение невропатолога к лечению женщины совершенно необходимо. Невропатолог должен рассматриваться женщиной как независимый специалист, и он обязан поставить более точный диагноз, нежели анестезиолог. Необходимо убедиться в том, что у вас всегда есть возможность вызвать квалифицированного невропатолога, который хорошо понимает, что неврологические последствия — это вовсе не обязательно последствия регионарной анестезии, поскольку акушерство тоже имеет свои опасности и осложнения.

Важно не переоценить опасность методов регионарной анестезии, разбираясь с неврологическими проблемами, так как повреждение периферических нервов иногда возникает не только в полости таза, но и путем компрессии (например, седалищный нерв может быть сдавлен тканями ягодицы или промежностный нерв — головкой бедренной кости). Убедитесь в том, что акушерки информированы о таких возможных осложнениях и умеют их предупреждать.

Мы делаем многое для того, чтобы избежать ошибок, незаконных действий и бездействия вообще. Но вместе с этим есть много важных мелочей, и если их учитывать в совокупности, то количество неудовольствия и жалоб со стороны матерей будет гораздо меньше.

29. Каковы основные причины недовольства матерей?

Отсутствие информации и согласия женщины. Это довольно частый повод для подачи жалобы на анестезиолога. Многие женщины в случае возникновения осложнений говорят: «Ну, если бы я знала, что все так будет, я бы ни за что не согласилась». Иногда женщины попадают в родильный дом с исходным устойчивым отрицательным отношением к спинномозговой или эпидуральной анестезии и соглашаются на ее проведение только тогда, когда ситуация становится «или­или», когда уже не до подробнейших объяснений или фиксирования внимания женщины на особенностях и возможных осложнениях анестезии. Именно эта категория женщин часто подает жалобы в суд, как бы анестезиологи ни пытались убеждать их, что тот или иной неприятный симптом вряд ли вызван спинномозговой или эпидуральной анестезией.

«Слишком долго идет анестезиолог». Конечно, это чаще всего случается в небольших больницах, где у анестезиолога не всегда есть возможность своевременно прийти на помощь акушеру. Поэтому она иногда бывает не самой лучшей и не самой быстрой.

Потеря доверия к анестезиологу. Все возможное должно быть сделано для того, чтобы женщина была полностью уверена в своем анестезиологе. То, как медицинский персонал разговаривает с анестезиологом, может в значительной степени повлиять на мнение женщины о нем. Кроме того, если сам анестезиолог появится перед ней излишне самоуверенным, несобранным, наигранно хохочущим или, наоборот, мнительным и страшно неуверенным, то вполне естественно, что это вызовет недоумение у женщины и ее мужа, если тот находится в родильном зале. Исход этого сценария легко прогнозируем: любая возникшая проблема, вне зависимости от ее масштаба, будет «хорошеньким подарочком» врачу, не следящему за соблюдением своего достойного в глазах больных имиджа.

Боль в месте спинномозговой или эпидуральной пункции. Слишком эмоциональная женщина может довольно бурно реагировать даже на простую процедуру инфильтрации кожи раствором местного анестетика и еще активнее — на парестезии во время введения катетера, особенно если ее не предупредили о возможности таких явлений. Эти парестезии иногда сопровождаются последующим возникновением слабости или стреляющих болей в ногах после родов.

Анестезиолог должен иметь в виду, что повреждение нервных корешков при пункции спинномозговой иглой все­таки возможно. Общепринятым является мнение, что о подобных неприятностях женщину нужно предупредить заранее, до проведения анестезии.

Неудовлетворительное качество анестезии. Женщина может на одном дыхании выпалить, что она никогда не хотела, чтобы ей делали эпидуральную анестезию в родах, и к тому же эта эпидуральная анестезия «совершенно не работает». Равнодушный человек скажет, что у такой женщины нет настоящих жалоб, поскольку она испытывала боль в родах, которых сама хотела. Как говорится, что хотела — то и получай. Несмотря на подобные высказывания, неэффективное обезболивание в родах — объективная и частая причина для неудовольствия матерей. Неэффективная спинномозговая анестезия при хирургическом вмешательстве, безусловно, представляет собой еще более серьезную проблему и в настоящее время является частой причиной для судебного разбирательства.

Анестезиолог, с симпатией и добрыми чувствами относящийся к своей пациентке, особенно если у той есть причина пожаловаться (чаще всего это головная боль), может «завербовать» женщину на свою сторону. Даже в случае выраженного синдрома постпункционной головной боли немедленно начатое и эффективное лечение в совокупности с доброжелательным отношением анестезиолога практически во всех случаях исключают вероятность подачи женщиной жалобы в суд.

Мораль...

• Не пытайтесь заниматься спинномозговой или эпидуральной анестезией там, где для этого нет достаточно персонала и оборудования.
• Женщина должна быть информирована обо всем, что касается эпидуральной или спинномозговой анестезии, и ваша прямая обязанность — донести до нее эту информацию.
• Неважно, какое у вас настроение, прекрасное или ужасное, когда вы идете к роженице, но общение с ней должно быть теплым и несуетливым. Будьте вежливы и спокойны с роженицей и ее мужем все время, даже если они ведут себя грубо и не склонны к сотрудничеству.
• Решите для себя, какой именно объем информации нужно дать женщине.
• Предупредите женщину, что инфильтрация раствором местного анестетика может быть слегка болезненна и что при введении катетера в эпидуральное пространство могут быть парестезии.
• Убедитесь, что обезболивание родов было адекватным. После того как вы произвели анестезию, не отходите от женщины до тех пор, пока боль у нее не прекратится совсем. Зайдите к ней еще раз во время родов и убедитесь, что акушерка знает о том, где вас найти в случае возобновления боли.
• Внимательно относитесь к проблеме послеоперационного обезболивания.
• После операции или родов обязательно навестите женщину.

И еще:

Избегайте настоящих ошибок. Случайная пункция твердой мозговой оболочки. Частота этого осложнения должна определяться обязательно. Будущих матерей нужно информировать и о том, как часто это может происходить. Каждый анестезиолог, работающий в родовспомогательном учреждении, должен быть соответствующим образом обучен, и его знания необходимо обязательно проверять, прежде чем допускать его к самостоятельной работе.

При тщательном обучении и использовании подходящей методики эпидуральной анестезии возможно достичь очень низких показателей этого осложнения даже среди врачей­интернов и врачей, проходящих первичную специализацию, —
менее 1%.

Адекватная настороженность врача и внимательное наблюдение за пациенткой, которой случайно сделали пункцию твердой мозговой оболочки, — это правильный подход, позволяющий избежать проблем. В то же время неспособность установить правильный диагноз, неумение правильно лечить такую больную могут привести к бесконечным для женщины проблемам в послеродовом периоде. Естественно, что она будет не самым лучшим образом настроена по отношению к анестезиологу.
Неправильное лечение постпункционной головной боли иногда приводит к ее хронизации даже в отсутствие постоянной утечки ликвора. Ведь эта проблема не ограничивается только истериками пациенток. Сама по себе непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки не может рассматриваться как повод для жалобы, а вот неспособность врача предусмотреть ее возможность и неадекватное лечение этого состояния как раз подходят для того, чтобы на него была подана
жалоба.

Неправильно проведенная инъекция. Постоянно говорить о том, что необходимо использовать только рекомендуемые лекарственные препараты и тщательно проверять их перед использованием, достаточно утомительно. Однако этот вопрос становится жизненно важным при субарахноидальной инъекции, где особенно легко навредить.

Если два человека проверяют ампулы (врач и медсестра­анестезист), то этого вполне достаточно для обеспечения безопасности. Тем не менее ошибки случаются и бывают предметом судебного разбирательства. Уставший врач может перепутать концентрации и ввести препарат для внутривенного использования в эпидуральное или субарахноидальное пространство и наоборот.

Если подобное случается — честное и доброжелательное поведение по отношению к женщине и ее мужу может облегчить ситуацию. Если совершенная ошибка имеет отрицательные последствия, то это, безусловно, вина анестезиолога.

Ведите точные записи. Бывают такие судебные дела, когда против врача выдвигают обвинения, хотя реальных оснований для этого нет. Обвинение выдвигается просто на основании того, что записи были неполными. Поэтому необходимо вести точные и подробные записи. При появлении какой­то проблемы, записывайте данные обо всем, что происходит, как можно быстрее — желательно сразу же после случившегося, пока вся информация свежа в голове. Если же возникает судебное дело, то вы сможете подготовить точный и подробный отчет со ссылками как на соответствующие записи, так и на собственные воспоминания о произошедшем несчастье.

30. Кто и как должен все это контролировать?

Проверять приходится практически везде и всегда. В акушерской анестезиологии проверка и контроль особенно важны. Минимум, необходимый для адекватной проверки, — это сбор информации, касающейся всей выполняемой работы.

Заведующий анестезиологическим отделением в родовспомогательном учреждении обязан знать все про сильные и слабые профессиональные качества своих подчиненных, в том числе и какие встречаются осложнения у каждого врача, и, что особенно важно, как часто бывают у них случайные пункции твердой мозговой оболочки. Любой анестезиолог, у которого произошло это неприятное осложнение, обязан тщательно проанализировать все свои действия и попробовать выяснить, почему получилась непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки, а самое главное — как избежать подобных проблем в будущем.

Анестезиолог должен рассматривать пункции сосудов или твердой мозговой оболочки во время эпидуральной анестезии не как досадную случайность, а как ошибку, которую нужно обязательно проанализировать и попытаться избежать в будущем.

Чтобы информировать женщин, которым планируются оперативное вмешательство или анестезия, нужно располагать информацией, скольким пациенткам была проведена эпидуральная или спинномозговая анестезия и какова частота осложнений. Каждая бригада должна знать, сколько раз у них были непреднамеренные пункции твердой мозговой оболочки при попытках проведения эпидуральной анестезии.

Анестезиология			Главная страница сайта