Влияние преинфузии на состояние гемодинамики беременных во время спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения. Промежуточные результаты мультицентрового исследования «Безопасность спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения»

Филиппович Г. В., Шифман Е. М .

Республиканский перинатальный центр МЗ Республики Карелия, Петрозаводск

Цель исследования. Одной из задач продолжающегося мультицентрового исследования «Безопасность спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения» является изучение влияния преинфузии на состояние гемодинамики у беременных во время спинномозговой анестезии (СА). Кроме того, у российских акушерских анестезиологов, благодаря данному исследованию, наконец, появилась реальная возможность проверить на большом статистическом материале состоятельность широко распространенного мнения о том, что преинфузия представляет собой эффективный способ профилактики артериальной гипотонии во время проведения нейроаксиальных методов обезболивания .

Мультицентровое исследование было организовано по решению I Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 26–28 мая 2003 г.). В сборе статистических материалов согласно единому протоколу исследования, разработанному отделением анестезии Республиканского перинатального центра МЗ РК г. Петрозаводска, приняли участие отделения анестезии: «Перинатального центра» г. Соликамска; Городского перинатального центра г. Алмааты; МСЧ ОАО «Запорожсталь» (г. Запорожье); родильного дома № 1 г. Барнаула; Областного родильного дома г. Ярославля; Перинатального центра ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница» (г. Липецк); Городского родильного дома г. Находки; ММУЗ «Муниципального перинатального центра» г. Оренбурга; родильного дома ГУЗ ООКБ № 2 г. Оренбурга; специализированной МСЧ № 2 г. Южноукраинска; Краевого акушерского консультативного центра г. Красноярска; Ухтинского межтерриториального родильного дома (г. Ухта).

Материалы и методы. Из общей базы данных мультицентрового исследования были отобраны протоколы СА, для осуществления которой применялись изобарический 2% раствор лидокаина, изобарический 0,5% раствор маркаина, гипербарический 0,5% раствор маркаина. Из этой совокупности данных были исключены протоколы СА у беременных

• с преэклампсией;
• c патологией сердца;
• со сроком беременности, составляющим менее 36 недель;
• c многоплодной беременностью;
• с исходным систолическим АД, составляющим 100 мм рт.ст. и ниже этого уровня.

Объем полученной выборки составил 905 протоколов СА при операциях кесарева сечения. Из них было выделено три исследуемых группы:

• случаи СА с применением изобарического 2% раствора лидокаина;
• случаи СА с применением гипербарического 0,5% раствора маркаина;
• случаи СА с применением изобарического 0,5% раствора маркаина.

В свою очередь, каждая из этих трех исследуемых групп была разбита на 2 подгруппы по признаку наличия или отсутствия эпизодов артериальной гипотонии в процессе выполнения обезболивания. Критерием распределения по данному признаку служили факты регистрации в анестезиологической карте эпизодов артериальной гипотонии, расцененных врачами, проводившими СА, не как особенность метода, а именно как осложнение анестезии.

Был проведен статистический анализ, направленный на выявление зависимости частоты и выраженности случаев артериальной гипотонии во время СА от объемов преинфузии. В связи с этим в каждой паре подгрупп были рассчитаны параметры, необходимые для оценки достоверности различий средних значений объемов преинфузии по критерию Стьюдента и сравнения выборок двух подгрупп друг с другом.

Результаты исследования и их обсуждение. Частота гемодинамических осложнений СА в виде артериальной гипотонии в полученной выборке протоколов составила 19,7%. Этот показатель был рассчитан в соответствии с количеством зарегистрированных в базе данных и в протоколах анестезии гемодинамических осложнений, то есть на основании субъективной оценки анестезиологами эпизодов снижения артериального давления у родильниц во время операции.

Если исходить из традиционных критериев, определяющих артериальную гипотонию как осложнение в зависимости от уровня снижения исходного систолического артериального давления, то показатель частоты этого осложнения при СА повышается. Поэтому частота артериальной гипотонии средней тяжести (снижение систолического АД 20%, и < 30% от исходного уровня) в полученной выборке протоколов СА составила 30,5%. Частота тяжелой артериальной гипотонии (снижение систолического АД 30% от исходного уровня) составила 30,1%. Однако такой подход не отражает истинную частоту гемодинамических осложнений во время СА и не позволяет отделить случаи, при которых снижение АД являлось лишь проявлением особенностей метода анестезии, но не ее осложнением.

Полученные результаты по выявлению зависимости частоты артериальной гипотонии от объема преинфузии приведены в таблицах 1, 2 и 3. Критериями отбора в исследуемые подгруппы случаев СА, осложненной артериальной гипотонией, служили только факты регистрации анестезиологами эпизодов артериальной гипотонии, расцененных, по их мнению, именно как осложнения СА.

Таблица 1. Зависимость частоты артериальной гипотонии во время СА от объема преинфузии в группе с применением гипербарического 0,5% раствора маркаина

Подгруппы	Объем преинфузии (мл)
	Среднее значение	Ошибка средней	Стандартное отклонение	Объем выборки
Нет гипотонии	791,21	15,91	317,42	398
Гипотония	892,94	28,17	313,74	124

Таблица 2. Зависимость частоты артериальной гипотонии во время СА от объема преинфузии в группе с применением изобарического 0,5% раствора маркаина

Подгруппы	Объем преинфузии (мл)
	Среднее значение	Ошибка средней	Стандартное отклонение	Объем выборки
Нет гипотонии	545,75	16,90	234,80	193
Гипотония	783,33	50,88	292,26	33

Оказалось, что в исследуемых группах, в которых в качестве местного анестетика применялись гипербарический и изобарический 0,5% растворы маркаина, среднее значение объема преинфузии в подгруппах, где СА осложнилась артериальной гипотонией, значительно превышало таковое в подгруппах, где гемодинамических осложнений не было зарегистрировано. Различие средних значений объемов преинфузии в этих подгруппах является статистически значимым на достаточно высоком уровне. В группе с применением гипербарического 0,5% раствора маркаина коэффициент Стьюдента T =3,11; р < 0,002. В группе с применением изобарического 0,5% раствора маркаина коэффициент Стьюдента T =4,43; р < 0,001.

Таблица 3. Зависимость частоты артериальной гипотонии во время СА от объема преинфузии в группе с применением изобарического 2% раствора лидокаина

Подгруппы	Объем преинфузии (мл)
	Среднее значение	Ошибка средней	Стандартное отклонение	Объем выборки
Нет гипотонии	422,95	20,04	221,39	122
Гипотония	505,00	50,51	225,89	20

И хотя в группе протоколов СА с применением лидокаина различие средних значений объемов преинфузии не является статистически значимым (максимально допустимый уровень значимости принимался равным 0,05), тенденция к зависимости частоты артериальной гипотонии от объема преинфузии, характерная для других исследуемых групп, также отчетливо прослеживается. В подгруппе с зарегистрированными осложнениями СА в виде артериальной гипотонии, средний объем преинфузии был выше, чем в той подгруппе, где не было осложнений. Чувствительность метода в данном случае не превышает 0,15. Можно предположить, что с ее повышением, т.е. с увеличением объема выборки, статистическая достоверность различий средних значений на принятом уровне значимости (a = 0,05) может быть достигнута.

Для изучения вопроса о влиянии «массивной» преинфузии (в объемах 1000 мл) на частоту случаев артериальной гипотоний, осложняющих СА при операции кесарева сечения, в полученной выборке протоколов СА из базы данных были выделены две группы:

• беременные, которым проводилась преинфузия в объеме <1000 мл;
• беременные, которым проводились преинфузии объемом 1000 мл.

В каждой группе подсчитывалось и сравнивалось в процентах от общего числа количество СА, осложнившихся артериальной гипотонией, и количество СА, прошедших без гемодинамических осложнений. Результаты исследования отражены в таблице 4.

Таблица 4. Влияние больших объемов преинфузии на частоту артериальной гипотонии во время СА при операциях кесарева сечения

Исследуемые подгруппы	Частота артериальной гипотонии во время СА (%)
	Гипербарический маркаин	Изобарический маркаин
Объем преинфузии <1000 мл	31,2	12,9
Объем преинфузии 1000 мл	45,2	28,0

Из полученных данных видно, что тенденция в обеих группах одинакова: частота возникновения артериальной гипотонии во время СА значительно выше именно в тех группах родильниц, в которых проводилась преинфузия, превышающая по своему объему 1000 мл. Среди беременных, которым СА проводилась лидокаином, только у двух пациенток проводилась преинфузия в объемах по 1000 мл, поэтому в группе СА с применением лидокаина подобного расчета и сравнения не проводилось.

В полученной выборке протоколов СА количество беременных, которым вообще не проводилась преинфузия было крайне мало: 1 (лидокаин), 4 (гипербарический маркаин) и 11 (изобарический маркаин), что не позволяет пока в настоящее время изучить влияние этого фактора на частоту возникновения артериальной гипотонии во время операции.

Выводы:

1. Преинфузия при спинномозговой анестезии во время операции кесарева сечения не оказывает ожидаемого профилактического действия в отношении артериальной гипотонии.

2. Увеличение объемов преинфузии способствует повышению частоты случаев осложнений в виде артериальной гипотонии во время спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения.