БЕЗОПАСНОСТЬ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ (пилотное исследование)

Е. М. Шифман, Г. В. Филиппович

Республиканский перинатальный центр Министерства здравоохранения
Республика Карелия, г. Петрозаводск

Отношение к использованию спинномозговой анестезии (СА) во время операций кесарева сечения у беременных с преэклампсией всегда было довольно сдержанным. Даже в современных работах можно встретить советы избегать применения СА как метода обезболивания при тяжелой преэклампсии, поскольку он способен вызывать катастрофическое снижение артериального давления (АД), а назначение вазопрессорных препаратов и больших объёмов жидкости для этой категории больных крайне опасно [9]. К сожалению, во многих клиниках эти рекомендации постепенно распространились на всю популяцию беременных с преэклампсией и стали правилом без исключений даже для больных с легкой формой преэклампсии. Из нейроаксиальных методов анестезии, даже если они используются, более предпочтительной для беременных с преэклампсией считается эпидуральная анестезия [1].

Цель исследования. Оценить безопасность применения спинномозговой анестезии для обезболивания операции кесарева сечения у беременных с преэклампсией.

Дизайн исследования. Было проведено ретроспективное обсервационное исследование 54  случаев СА при операциях кесарева сечения у беременных с преэклампсией. В исследуемую группу вошли 9 беременных с тяжелой формой преэклампсии и 45 беременных с легкой формой. Диагноз преэклампсии был поставлен в соответствии с классификацией ВОЗ [4]. Возрастные и статистические характеристики исследуемой группы представлены в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика беременных в исследуемой группе

Исследуемая группа	Число беременных	Среднее значение	Стандартное отклонение	Медиана	Максимальное значение	Минимальное значение
	Возраст (лет)
Преэклампсия	54	27,5	6,8	26	40	17
- легкая форма	45	27,6	6,4	26	40	17
- тяжелая форма	9	26,8	7,3	24	37	19
	Срок гестации (недели)
Преэклампсия	54	38,0	2,4	39	41	28
- легкая форма	45	38,4	2,6	39	41	28
- тяжелая форма	9	36,1	2,3	37	39	32
	Рост (см)
Преэклампсия	54	164,2	5,7	164	179	150
- легкая форма	45	164,8	6,1	164	179	151
- тяжелая форма	9	161,1	6,8	164	170	150
	Вес (кг)
Преэклампсия	54	78,79	12,46	78	116	56
- легкая форма	45	80,00	12,55	80	116	56
- тяжелая форма	9	72,89	16,03	66	108	60

В предоперационную подготовку были включены: тест на выявление скрытого синдрома аорто-кавальной компрессии (АКК) [3]; бинтование нижних конечностей эластическими бинтами до верхней трети бедра; исследование показателей центральной гемодинамики (сердечный индекс, конечно-диастолический объем (КДО), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС)). Состояние центральной гемодинамики исследовали методом двухмерной  эхокардиографии аппаратом ShimasonicSD1-310. Преинфузия проводилась в режиме терапевтической гемодилюции (ТГ). Показанием для ее использования явились следующие критерии: (КДО ≤1 00 мл, гематокрит ≥ 35%, положительный тест на выявление скрытого синдрома АКК ). ТГ проводилась 6% раствором пентакрахмала (Рефортан, «Берлин-Хеми/Группа Менарини») в объеме от 250 до 500 мл и 0,9% раствором хлорида натрия. Этот же раствор использовался во время операции для лечения артериальной гипотонии.  В качестве премедикации за 15 ­- 20 минут до операции внутривенно вводился метоклопрамид (10 мг). Для достижения спинномозгового блока использовался 0,5 % изобарический раствор бупивакаина, который вводился в дозах от 10 до 19 мг. Пункции выполнялись на уровнях L₂-L₃ и L₃-L₄ в положении пациентки сидя. Для профилактики синдрома АКК всем пациенткам под правый бок укладывался валик. Во время анестезии проводились: постоянная ингаляция увлажнённого кислорода, стандартный мониторинг показателей артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SpO₂) монитором «Cardiocap II CG-CS» (Datex). Измерения АД проводились через каждые 2 минуты до извлечения плода и в последующем через каждые 5 минут до перевода родильницы в восстановительную палату. Распределение результатов исследований соответствовало нормальному закону распределения, поэтому для статистического анализа данных использовали параметрические методы оценки равенства средних, основанные на критерии Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. У всех пациенток в исследуемой группе операция и анестезия протекали без осложнений. Особенности операции и анестезии, оценки новорожденных по шкале Апгар отражены в табл. 2. По нашему мнению, особенность оценки новорожденных по шкале Апгар отчасти была определена тяжестью преэклампсии. Тем не менее нами не было выявлено значимой связи между тяжестью состояния женщин и оценкой новорожденных по шкале Апгар (Т₁ = 1,22; Т₂ = 1,8). Мы полагаем, что на эти результаты повлияло недостаточное количество наблюдений.

Таблица  2

Особенности проведения СА и оперативного вмешательства

Исследуемая группа	Число беременных	Среднее значение	Стандартное отклонение	Медиана	Максимальное значение	Минимальное значение
	Доза бупивакина (мг)
Преэклампсия	54	15,7	1,9	15	19	10
- легкая форма	45	15,8	1,4	15	19	14
- тяжелая форма	9	15,0	2,5	15	18	10
	Длительность операции (мин)
Преэклампсия	54	50,0	10,0	50	85	25
- легкая форма	45	50,7	11,4	54	85	25
- тяжелая форма	9	44,0	9,0	41	64	34
	Кровопотеря (мл)
Преэклампсия	54	521,3	136,2	500	800	300
- легкая форма	45	530,0	124,5	500	800	300
- тяжелая форма	9	477,8	130,2	400	700	300
	Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар при рождении
Преэклампсия	54	7,6	0,8	8	9	5
- легкая форма	45	7,7	0,8	8	9	5
- тяжелая форма	9	7,3	0,9	7	9	6
	Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар через 5 минут
Преэклампсия	54	7,8	0,7	8	9	5
- легкая форма	45	7,9	0,7	8	9	5
- тяжелая форма	9	7,3	0,9	7	9	6

В соответствии с традиционными представлениями об отрицательном влиянии СА на состояние гемодинамики у беременных с преэклампсией следовало бы ожидать в исследуемой группе значительную частоту случаев развития артериальной гипотонии. Наши наблюдения противоречат этим данным. В табл. 3 представлены данные по исходному состоянию параметров гемодинамики у беременных в исследуемой группе перед началом СА и изменения уровней АД и ЧСС под влиянием СА. Отсутствие клинически значимых случаев артериальной гипотонии мы объясняем тщательным соблюдением правил подготовки больных и использованием индивидуально ориентированной инфузионной терапии растворами пентакрахмала в зависимости от выявленных изменений параметров гемодинамики и гематокрита. Тем не менее корреляционный коэффициент между КДО и Δ систолического АД показал отсутствие линейной зависимости (r). По-видимому, необходимо исследовать вероятность зависимости другими методами и выяснить, например, экспоненциальную зависимость.

Таблица 3 

Изменения параметров гемодинамики у беременных с преэклампсией в процессе проведения СА

Исследуемая группа	Число беременных	Среднее значение	Стандартное отклонение	Медиана	Максимальное значение	Минимальное значение
	КДО (мл)
Преэклампсия	40	122,6	12,1	119	153	78
- легкая форма	31	122,5	12,1	118	153	78
- тяжелая форма	9	122,7	14,2	123	147	94
	ОПСС (дин∙см∙сек-5)
Преэклампсия	40	1251,5	510,8	1147,5	3182	788
- легкая форма	31	1131,7	243,4	1118,0	1722	788
- тяжелая форма	9	1663,9	702,0	1650,0	3182	905
	Исходное систолическое АД (мм рт.ст.)
Преэклампсия	54	138,7	17,8	140	200	100
- легкая форма	45	134,6	17,8	135	170	100
- тяжелая форма	9	159,4	22,3	160	200	125
	Максимальное снижение систолического АД (мм рт.ст.)
Преэклампсия	54	99,5	18,9	95	140	60
- легкая форма	45	96,7	19,3	92	140	60
- тяжелая форма	9	113,4	18,5	115	140	80
	Δ систолического АД (мм рт.ст.)
Преэклампсия	54	39,2	20,4	35	90	0
- легкая форма	45	37,8	19,3	35	80	0
- тяжелая форма	9	46,0	24,8	50	90	10
	Исходное диастолическое АД (мм рт.ст.)
Преэклампсия	54	85,5	14,1	85	110	50
- легкая форма	45	82,5	14,6	85	110	50
- тяжелая форма	9	100,6	11,3	105	110	80
	ЧСС (в мин)
Преэклампсия	53	93,5	21,2	90	132	50
- легкая форма	44	92,7	19,0	89	132	60
- тяжелая форма	9	97,2	26,8	110	125	50
	Максимальное снижение ЧСС (в мин)
Преэклампсия	53	72,8	13,2	72	120	40
- легкая форма	44	73,1	13,7	74	120	46
- тяжелая форма	9	71,0	15,7	70	92	40
	Δ ЧСС
Преэклампсия	53	20,6	19,3	22,0	57	-21
- легкая форма	44	19,5	18,1	20,5	57	-21
- тяжелая форма	9	26,2	17,6	23,0	55	0

Как видно из данных, представленных в табл. 3, в исследуемой группе среднее значение снижения АД у беременных во время СА не относится к разряду критических. Вместе с тем в данной группе нами совсем не было отмечено случаев снижения АД, потребовавших какого-либо вмешательства. У одной пациентки отмечалось транзиторное снижение АД до 60 мм рт. ст., не потребовавшее назначения вазопрессорных средств. Среднее значение Δ систолического АД составило 39,2 мм рт. ст. при среднем значении в группе исходного систолического АД 138,7 мм рт.ст. Нами не выявлено никакой связи между оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар и Δ систолического АД (r = 0,14; r = 0,19). Это подтверждает существующую точку зрения о том, что во многих случаях влияние артериальной гипотонии на состояние плода во время СА при операции кесарева сечения несколько преувеличено [7].

Ни одна пациентка во время анестезии не предъявляла жалоб, характерных для артериальной гипотонии  при СА (слабость, головокружение, тошноту), и ни в одном случае нам не приходилось применять вазопрессоры с целью купирования артериальной гипотонии. Назначение 6% раствора Рефортана позволило во всех случаях успешно справиться с развившейся артериальной гипотонией. 

Надежным стандартом безопасности пациентов является обязательное бинтование перед операцией нижних конечностей эластическими компрессионными бинтами или использование специальных чулок [8]. Если критическое снижение АД все же происходит, бороться с данным осложнением при наличии искусственного уменьшения емкости венозного русла нижних конечностей становится значительно легче. После окончания операции не стоит торопиться снимать бинты прямо на операционном столе, так как наложение последнего шва и конец операции еще не означают окончания симпатической блокады, а пациентке предстоит еще как минимум два перекладывания (с операционного стола на каталку и с каталки на койку). Мы считаем этот момент очень важным, поскольку такое фатальное осложнение СА, как остановка сердца, часто происходит именно после изменения положения тела или перекладывания пациента. Для выполнения СА мы использовали изобаричный раствор местного анестетика, так как совершенно нельзя игнорировать факт снижения плотности ликвора у беременных к концу срока гестации. Поэтому применяемые для СА во время операций кесарева сечения изобарические растворы либо сохраняют свою изобаричность, либо даже приобретают некоторые гипербарические свойства [6].

Смещение матки влево и агрессивная внутривенная преднагрузка долгое время являлись основными, не подлежащими критике и пересмотру,  рекомендуемыми постулатами для профилактики гипотонии во время кесарева сечения. И если эффективность смещения матки влево была хорошо доказана всем опытом акушерской анестезиологии, то более современные исследования не сумели доказать эффективность преинфузии в профилактике артериальной гипотонии [2, 5]. В нашей клинике предварительная инфузионная терапия проводится в основном только с целью поддержания венозного доступа и ликвидации умеренной гипогидратации, которая может возникать у женщин, длительно находящихся в родах. Мы применяем растворы кристаллоидов и пентакрахмала (Рефортан) в относительно небольших количествах (табл. 4). Безусловно, что только дальнейшие исследования и обобщение опыта использования СА у беременных с преэклампсией позволят подтвердить или опровергнуть справедливость выдвинутой концепции.

Таблица  4

Инфузионная терапия у беременных в исследуемой группе

Исследуемая группа	Число беременных	Среднее значение	Стандартное отклонение	Медиана	Максимальное значение	Минимальное значение
	Объем преинфузии ( мл )
Преэклампсия	54	508,3	195,8	400	1000	200
- легкая форма	45	512,2	185,9	400	1000	200
- тяжелая форма	9	488,9	167,3	400	800	250
	Общий объем инфузий за сутки
Преэклампсия	54	1707,4	456,1	1700	3000	650
- легкая форма	45	1793,3	370,1	1800	3000	900
- тяжелая форма	9	1277,8	416,9	1300	2100	650

Выводы. Разработана стратегия СА, которая эффективна в отношении профилактики гемодинамических осложнений при обезболивании как плановых, так и срочных операций кесарева сечения у беременных с преэклампсией. Отсутствие осложнений и стабильность показателей гемодинамики во время спинномозговой анестезии у беременных с преэклампсией мы связываем со строгим выполнением следующих мер безопасности:

тест на выявление скрытого синдрома аорто-кавальной компрессии, бинтование нижних конечностей эластическими бинтами, валик под правый бок либо наклон операционного стола влево на 15°; постоянная ингаляция увлажненного кислорода, индивидуально ориентированная терапевтическая гемодилюция в комплексе предоперационной подготовки в зависимости от выявленных волемических нарушений, использование 6% раствора пентакрахмала для лечения артериальной гипотонии.

Литература

1. Hood D. D., Curry R. Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section in severely preeclamptic patients: A retrospective survey // Anesthesiology. 1999. V. 90. P. 1276 - 1283.

2. Jackson R., Reid J., Thorburn J. Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section // Br. J. Anaesth. 1995. V. 75. P. 262 –265.

3. Kinsella S. M., Norris M. C. Advance prediction of hypotension at cesarean delivery under spinal anesthesia // Int. J. Obstet. Anesth. 1996. V. 5. P. 3 - 7.

4. Mushambi M. C., Halligan A., Wiliamson K. Recent developments in the pathophysiology and management of preeclampsia // Br. J. Anaesth. 1996. V. 76. P. 133-148.

5. Park G. E., Hauch M. A., Curlin F., Datta S., Bader A. M. The effects of varying volumes of crystalloid administration before cesarean delivery on maternal hemodynamics and colloid osmotic pressure // Anesth. Analg. 1996. V. 83. P. 299 - 303.

6. Richardson M. G., Wissler R. N. Density of lumbar cerebrospinal fluid in pregnant and nonpregnant humans // Anesthesiology. 1996. V. 85. P. 326 - 330.

7. Santos A. C. Spinal anesthesia in severely preeclamptic women: When is it safe? // Anesthesiology. 1999. V. 90. P. 1252 - 1254.

8. Van Bogaert L. J. Prevention of post-spinal hypotension at elective cesarean section by wrapping of the lower limbs // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1998. V. 61. P. 233 –238.

9. Wallace D. H., Leveno K. J., Cunningham F. G., Giesecke A. H., Shearer V. E., Sidawi E. Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated by severe preeclampsia // Obstet. Gynecol. 1995. V. 86. P.193 - 199.