Стадол при эпидуральной аналгезии в родах

Стадол – коммерческое название буторфанол–тартрат ( (– ) - 17 (циклобутил-метил) 3,14 дигидроксиморфина тартрат) — синтезирован в 1971 г. Наиболее полно изучено применение препарата в качестве компонента общей анестезии и послеоперационного обезболивания [1]. Несмотря на существующие мнения об эффективности и безопасности добавления стадола при эпидуральной аналгезии [2], в повседневной клинической практике акушерских анестезиологов этот метод используется всё еще достаточно редко.

Цель настоящего исследования: клиническая оценка эффективности и безопасности применения стадола при эпидуральной аналгезии (ЭА_н) родов у рожениц группы высокого риска по развитию перинатальных осложнений.

Материал и методы исследования

Исследование проведено в группе, состоящей из 28 рожениц в возрасте от 18 до 36 лет (В настоящее время ЭА_нс добавлением стадола проведена при обезболивании свыше 200 родов).
Женщины в исследуемой группе были распределены по возрасту следующим образом: от 18 до 20 лет - 6; от 21 до 30 лет - 13 и старше 30 лет - 9 рожениц. Первобеременных было 11 человек (39,29 %), повторнобеременных первородящих - 13 (46,3 %), повторнородящих - 4 (14,29%). Первородящих старше 28 лет было 7 (25%).
Срок беременности на момент родов в 27 случаях был от 37 до 41 недели. У всех произошли срочные роды. В одном случае были преждевременные роды при сроке беременности 33- 34 недели.
Все роженицы имели отягощённый акушерско- гинекологический анамнез и относились к группе высокого риска по перинатальной патологии и осложнениям у матери. Характер акушерской и соматической патологии рожениц отражен в таблицах 1 и 2. В анамнезе у 11 беременных были медицинские аборты, у 7 самопроизвольные выкидыши, у 3 срочные роды, у 1 беременной преждевременные роды. Причём в 2- х случаях предыдущие срочные роды были закончены наложением акушерских щипцов в связи с тяжёлой формой преэклампсии и соматической патологией.

Табл. 1. Осложнения беременности у рожениц в исследуемой группе

Табл.2. Сопутствующая патология у рожениц в
исследуемой группе

Показанием для выполнения ЭА_н в родах были болезненные схватки в 12 случаях (42.86%), состояние шейки матки в 9 случаях (32.14%), соматическая патология в 7 случаях (25%).
Пункция и катетеризация эпидурального пространства проводилась в положении женщины на левом боку, на уровне от Th₁₂до L₂с проведением катетера на 3 см краниально. Использовались наборы фирмы “Braun” с иглами 18 калибра (Ж 1.2 мм).
Введение стадола начинали через 15- 20 минут после введения тест- дозы 2% раствора лидокаина (40 мг) без добавления адреналина. Доза для однократного введения стадола составила 0.008 и 0.016 мг/кг. В данном исследовании использовался стадол, выпускаемый в ампулах по 1 мл, содержащих 2 мг стадола. Содержимое ампул разводилось физиологическим раствором до 4 мл для последующего дробного введения в эпидуральный катетер.
Во всех случаях проводился кардиомониторный контроль состояния плода фетальным монитором “ Fetalgard” . Во время ЭА_н всем роженицам проводился мониторинг жизненно важных функций. Использовались мониторы “SatLite Trans” и “Cardiocap II CG-CS” фирмы “Datex” (SpO₂, плетизмограмма, частота пульса, тренды параметров, ЭКГ, измерение АД неинвазивным методом).

Результаты исследования и их обсуждение

Не смотря на довольно длительную историю применения ЭА_н для обезболивания родов, точки зрения на влияние этого метода обезболивания на продолжительность родового акта остаются противоречивыми. Основное яблоко раздора – изменяет ли ЭА_н течение родов и какое влияние она оказывает на состояние плода. По нашему мнению низкая продуктивность этой дискуссии обусловлена тремя основными причинами:
Во-первых, в большинстве этих исследований нет четкого разграничения нормальных и патологических родов.
Во-вторых, в публикуемых исследованиях нет достаточно четкого разделения определений, а следовательно и методик эпидуральной анестезии и аналгезии. Если в первом случае применяются растворы общепринятой концентрации, вызывающие двигательный блок и угнетающие родовую деятельность, то во втором - растворы местных анестетиков низкой концентрации, наркотические аналгетики, агонист- антагонисты и адренергические препараты. Не учитывая особенности клинической фармакологии препаратов, вводимых в эпидуральное пространство, и объединяя все методы термином, характеризующим технику выполнения процедуры, большинство участников этой дискуссии упорно настаивает на своём, сравнивая несопоставимые результаты.
В-третьих, поскольку подобные исследования проводятся, как правило или акушерами, либо анестезиологами или неонатологами, то и полученные результаты грешат серьёзной тенденциозностью.
Учитывая, что результат ведения родов обеспечивается коллективным трудом акушера, анестезиолога и неонатолога, мы решили представить мнение этих специалистов, принимавших участие в исследовании.

Анестезиолог

Как правило, во всех случаях имел место хороший эффект обезболивания, позволяющий уменьшить дозу лидокаина или совсем отказаться от его введения. Однократное введение стадола в дозе 0.008 мг/кг обеспечивало хороший эффект обезболивания в течение 60± 11.5 мин. Повышение однократной дозы стадола до 0.016 мг/кг увеличивает продолжительность обезболивания на 35± 7.2 мин. В 17 наблюдениях во время первого периода родов потребовалось дополнительное введение стадола и лидокаина. Повторное введение стадола в дозе 0,008 мг/кг позволяло продлить аналгетический эффект еще на 60± 5.6 мин. В том случае если повторное введение стадола сочеталось с введением 80 мг лидокаина, эффект аналгезии увеличивался до 98± 7.4 мин. Повторное введение стадола в дозе 0.016 мг/кг в сочетании с введением 80 мг лидокаина продлило эффект аналгезии до 128± 9.2 мин. Таким образом, увеличение дозы стадола при повторном введении и сочетание его с лидокаином позволяет увеличить продолжительность действия.
Во всех случаях отмечен хороший эффект обезболивания. Уже на 3- 5 минуте после введения стадола в эпидуральное пространство роженицы отмечали отсутствие боли при сохраняющихся схватках. Все женщины отмечали исчезновение эмоциональной напряжённости, беспокойства и появление ощущения состояния психологического комфорта. В 39% случаев непосредственно после введения стадола роженицы отмечали появление ощущения сонливости. Этот эффект продолжался около 15 минут.
При проведении биомониторного контроля, нарушений сократительной деятельности матки и отрицательного воздействия на плод выявлено не было. Следует иметь ввиду, что увеличение однократно вводимой дозы стадола свыше 3 мг может вызвать нарушение сердечного ритма у плода [3].
Повидимому, небольшое число наблюдений не позволило выявить серьёзных осложнений и побочных эффектов. В 40 % случаев наблюдалась транзиторная эйфория. Этот побочный эффект не зависел от дозы введённого препарата и довольно быстро самостоятельно проходил, что согласуется с наблюдениями большинства авторов [5].
В нашем исследовании введение стадола в эпидуральное пространство не отражалось на состоянии гемодинамики. Учитывая описанные в литературе осложнения в виде артериальной гипертензии, мы сознательно не использовали стадол при ЭА_н у рожениц с тяжёлой формой преэклампсии. Лишь только в одном случае мы использовали стадол при ЭА_н у такой роженицы на фоне предварительно введённого внутримышечно 100 мкг клофелина. В данном случае клофелин был введён при исходном АД 150/95 мм рт.ст. Через 15 минут было катетеризировано эпидуральное пространство и введена тест- доза лидокаина. Ещё через 15 минут на фоне полного раскрытия маточного зева и начала потуг было введено 0.5 мг стадола (0.008 мг/кг). Этой же дозы оказалось достаточно для проведения ручного обследования полости матки и обезболивания перинеорафии.
Отсутствие отрицательного воздействия стадола на гемодинамику расширило возможности для обезболивания родов у женщин с исходной артериальной гипотонией. В настоящее время у нас есть несколько наблюдений проведения ЭА_нпри исходном систолическом АД 80- 90 мм рт.ст. Лидокаин в данных случаях использовался только для проведения тест- дозы. Обезболивание родов обеспечивалось только введением стадола в эпидуральное пространство. Отрицательного воздействия ЭА_н на плод, не смотря на наличие артериальной гипотонии у матери выявлено не было. В качестве иллюстрации приводим запись кардиотокограмм (рис.1,2 и 3).

Рис. 1. Кардиотокограмма (КТГ) записана до начала родовой деятельности у плода роженицы с исходной артериальной гипотонией. По балльной системе Фишера оценивается как компенсированная (6- 7 баллов). Умеренная брадикардия 100- 110 мин^-1. В начале записи монотонный ритм. Возможно, что это либо фаза сна, либо проявление синдрома аорто- кавальной компрессии.

Рис. 2. КТГ II записана во время активных схваток перед введением стадола в эпидуральное пространство. По балльной системе Фишера оценивается как компенсированная. Базальный ритм в пределах 100 мин^-1. Акцелерации базального ритма свидетельствуют об адекватных компенсаторных возможностях сердечно- сосудистой системы плода.

Рис.3. КТГ III записана у роженицы с исходным АД 80/60 мм рт.ст.. Через 10 минут после тест- дозы лидокаина введено 0.5 мг стадола в эпидуральное пространство. По балльной системе Фишера КТГ оценивается так же как компенсированная. Нарушений со стороны сердечно- сосудистой системы плода после введения стадола не выявлено.

Добавление стадола к растворам местных анестетиков в послеродовом периоде обеспечивает более качественную анестезию во время малых акушерских операций. В 2 случаях применение стадола в дозе 0.016 мг/кг позволило провести ручное обследование полости матки и ручное выделение последа, не прибегая к традиционной в данной ситуации общей анестезии. В 14 случаях для обеспечения восстановления целостности мягких тканей родовых путей пришлось использовать общую анестезию.
В качестве примера использования стадола для обезболивания родов при выраженной соматической патологии приводим следующее наблюдение.
У повторнородящей М. 30, лет возникла необходимость решить вопрос о методе обезболивания родов. Срок беременности на момент родов составил 39 недель. Предыдущие срочные роды в связи с соматической патологией были завершены наложением выходных акушерских щипцов. Сопутствующая патология: Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный митральный порок. Комисуротомия в 1991 г. Рестеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Сердечная недостаточность I—II. Хронический пиелонефрит. Из гинекологических заболеваний в анамнезе эрозия шейки матки. Течение настоящей беременности на 34 неделе осложнилось отёками. Дважды при сроках 26 и 34 недели получала стационарное лечение. Введена в программированные роды методом амниотомии. Родовая деятельность развилась спонтанно через 1.5 часа. Показаниями для ЭА_нпослужили соматическая патология и болезненные схватки. В родах до начала ЭА_н находилась 4 часа. Проводилась родостимуляция окситоцином. Пункция и катетеризация эпидурального пространства произведены на уровне L₂-L₃. Открытие маточного зева на момент начала ЭА_н составляло 3- 4 см. Через 15 минут после введения тест- дозы в эпидуральное пространство введено 1.5 мг стадола. Эффект аналгезии хороший. Через 40 минут в начале II периода родов введён ещё 1 мг стадола. Роды завершились благополучно рождением ребёнка с оценкой по шкале Апгар 8- 8 баллов. Данной дозы стадола оказалось достаточно также для обезболивания перинеорафии. Гемодинамика на протяжении всех родов оставалась стабильной. Жалоб со стороны пациентки на качество обезболивания не было. В удовлетворительном состоянии переведена в послеродовое отделение.

Акушер- гинеколог

Клинический анализ течения родов показал, что в исследуемой группе спонтанное развитие родовой деятельности было в 3 случаях; программированые роды методом амниотомии в 5 случаях; роды, осложнившиеся преждевременным излитием околоплодных вод в 11 случаях, ранним излитием околоплодных вод в 1 случае. Предшествующий родам патологический прелиминарный период, потребовавший предоставления лечебно- акушерского сна- отдыха, имел место в 8 случаях. У 17 пациенток родовая деятельность развилась спонтанно после амниотомии или излития околоплодных вод. Родовая деятельность развилась на фоне родовозбуждения энзапростом у 7 рожениц, окситоцином у 4, энзапростом и окситоцином у 1 роженицы. Без использования тономоторных средств роды протекали у 5 рожениц. В остальных случаях роды протекали на фоне родостимуляции окситоцином (14 случаев), энзапростом (2 случая), окситоцином и энзапростом (7 случаев).
Открытие маточного зева на момент обезболивания было 3- 5 см. Продолжительность родов до выполнения ЭА_нсоставила от 2 до 8 часов 30 минут. Продолжительность ЭА_н до окончания родов составляла от 1 часа 30 минут до 6 часов 40 минут. Общая продолжительность родов у первородящих составила от 3.5 до 11.5 часов, у повторнородящих около 4 часов. Таким образом, при применении стадола в качестве компонента ЭА_н раскрытие шейки матки происходило несколько быстрее, чем обычно.
Сократительная деятельность матки у всех пациенток в родах была физиологической, не смотря на то, что в 82 % случаев роды проходили на фоне введения тономоторных средств.
При анализе родового травматизма матери в исследуемой группе выявлено, что разрывы шейки матки I- II степени имели место в 9 случаях, разрывы стенки влагалища в 5 случаях, перинеотомия была выполнена в 11 случаях, ручных обследований полости матки было 3.
Использование стадола у рожениц со спонтанным развитием родовой деятельности и не получающих родостимуляции тономоторными средствами, не привело к ослаблению родовой деятельности и в дальнейшем не потребовало её коррекции.
В отличии от общепринятого мнения о влиянии ЭА_н с добавлением стадола на течение родов [4], нами отмечено некоторое ускорение темпа родов у первородящих. Однако, надо принимать во внимание, что эти роды, как правило, протекали на фоне родостимуляции окситоцином, что, вероятно, и способствовало их быстрому окончанию. Введение стадола в конце I и во II периоде родов не оказало отрицательного влияния на плод. Кровопотеря в родах была физиологической у 27 родильниц. В 1 случае имело место гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, связанное с особенностями расположения плаценты, быстрым темпом родов и назначением неадекватной родостимуляции.
Травматизм мягких тканей в данной группе не превысил таковой при физиологических родах. Применение стадола при ЭА_н, повидимому, нежелательно при преждевременных родах. Характерное для этого вида обезболивания значительное укорочение первого периода должно пока вызывать настороженность как возможный фактор родовой травмы.

Неонатолог

В исследуемой группе женщин родилось 28 детей. 27 родов были срочными, 1 роды преждевременные при сроке 33- 34 недели. Средняя масса плода составила примерно 3300 г. Крупных детей не было. Со сниженной массой тела (менее 3000 г) родилось 8 детей. Вес плода при преждевременных родах составил 1400 г.
Оценка по шкале Апгар у 21 ребёнка составила в среднем 8- 9 баллов, у 2 детей 7- 7 баллов. 5 детей родилось с явлениями асфиксии лёгкой и средней степени тяжести. По нашему мнению случаи асфиксии у детей в данной группе не связаны с назначением стадола. Причинами асфиксии у этих детей явились:
- преждевременные роды и тяжёлая форма преэклампсии у 1 ребёнка;
- физиологическая незрелость у 3 детей;
- родовая травма у 1 ребёнка.
Отрицательное влияние ЭА_н стадолом на плод могло иметь место у детей с физиологической незрелостью. Масса плодов соответственно составляла 2700 и 2800 г. В этих случаях нашли подтверждения литературные данные об отрицательном влиянии на плод стадола у детей со сниженной массой. У этих детей в течение первых суток имели место проявления синдрома угнетения. На следующие сутки состояние детей позволило перевести их с поста интенсивного наблюдения в отделение новорожденных.
Учитывая некоторую субъективность оценки по шкале Апгар, наблюдение за всеми детьми велось на протяжении всего раннего неонатального периода. Выявлено, что из группы детей с оценкой по шкале Апгар 8- 9 баллов у 3 имел место синдром угнетения в первые 5 часов наблюдения. Затем эти дети были благополучно переведены в отделение новорожденных. Масса тела этих детей приближалась к 4000 г. По всей видимости, синдром угнетения у крупных детей может быть связан с липофильностью препарата. Это мнение подтверждается значительно большим числом наших наблюдений при использовании стадола для внутривенной анестезии при кесаревом сечении. Таким образом, анестезиолог при планировании ЭА_н помимо учёта других факторов всегда должен интересоваться предполагаемым весом плода.

Выводы

Анализ проведенного исследования показал высокую эффективность использования ЭА_н с добавлением стадола при обезболивании родов у рожениц с тяжелой соматической патологией, составляющих группу высокого риска по развитию перинатальной патологии.
ЭА_н с добавлением стадола не оказывает отрицательного влияния на плод, даже при наличии плацентарной недостаточности и преждевременных родах.
Стадол хорошо совместим с лекарственными препаратами, используемыми в родах.