Интраоперационные тошнота и рвота как осложнения спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения. Промежуточные результаты мультицентрового исследования «Безопасность спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения».

---

Шифман Е. М.¹, Филиппович Г. В.¹, Антипин Д. П.², Белоцерковский В. А.³, Букин В. Е.⁴, Вайнштейн Б. Д.², Геронимус В. Ю.⁵, Жемчугов А. В.⁶, Зарубина И. Е.⁷, Калинин А. Л.⁸, Кацман А. Б.⁹, Кацман О. Б.¹⁰, Маслак В. Н.¹¹, Скоробогатов А. Ю.¹², Смирнов И. В.⁶, Терентьев Н. В.¹³.

¹ Республиканский перинатальный центр МЗ РК, Петрозаводск, 2 ММУ «Перинатальный центр», Соликамск, ³ Городской перинатальный центр, Алмааты, ⁴ МСЧ ОАО «Запорожсталь», Запорожье, ⁵ Родильный дом № 1, Барнаул, ⁶ Областной родильный дом, Ярославль, ⁷ Перинатальный центр ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница», Липецк, ⁸ Городской родильный дом, Находка, ⁹ Родильный дом ГУЗ ООКБ № 2, Оренбург, ¹⁰ ММУЗ «Муниципальный перинатальный центр», Оренбург, ¹¹ Специализированная МСЧ № 2, Южноукраинск, ¹² Краевой акушерский консультативный центр, Красноярск, ¹³ Ухтинский межтерриториальный родильный дом, Ухта.

В соответствии с решениями I Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 26–28 мая 2003 г.) инициативной группой из участников конференции было организовано проведение мультицентрового исследования «Безопасность спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения». В исследовании приняли участие 13 клиник из России, Украины и Казахстана. Одной из задач данного исследования стало изучение эффективности профилактики и лечения интраоперационных тошноты и рвоты (ИОТР) при спинномозговой анестезии (СА) кесарева сечения, а также изучение роли и взаимовлияния этиопатогенетических факторов, способствующих возникновению ИОТР при СА.

Материалы и методы. С целью изучения проблемы ИОТР при СА операций кесарева сечения в рамках промежуточного подведения итогов мультицентрового исследования из общей базы данных было отобрано 1400 протоколов анестезий операций кесарева сечения. В сборе статистических материалов согласно единому протоколу исследования, разработанному отделением анестезии Республиканского перинатального центра МЗ РК г. Петрозаводска, с августа 2003 года кроме данного лечебного учреждения принимали участие отделения анестезии «Перинатального центра» г. Соликамска; Городского перинатального центра г. Алмааты; МСЧ ОАО «Запорожсталь», г. Запорожье; Родильного дома № 1 г. Барнаула; Областного родильного дома г. Ярославля; Перинатального центра ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница» г. Липецка; Городского родильного дома г. Находки; ММУЗ «Муниципального перинатального центра» г. Оренбурга; Родильного дома ГУЗ ООКБ № 2 г. Оренбурга; Специализированной МСЧ № 2 г. Южноукраинска; Краевого акушерского консультативного центра г. Красноярска; Ухтинского межтерриториального родильного дома, г. Ухта.

Дата завершения получения протоколов анестезии – 20.05.04. Все расчеты произведены на 30.05.04. Пациентки были рандомизированы по возрасту, сроку гестации, акушерской и соматической патологии, особенностям метода проведения СА (местные анестетики и адъюванты, дозы препаратов), предоперационной подготовки и интраоперационной инфузионной терапии. При анализе протоколов анестезии оценивались частота зарегистрированных случаев ИОТР, корреляция частоты этих осложнений с артериальной гипотонией и другими факторами, способствующими возникновению ИОТР при СА.

Было также проведено сравнение профилактической антиэметической эффективности различных методов премедикации, включающих внутривенное введение атропина, ондансетрона и метоклопрамида. В связи с этим отдельным ретроспективным обсервационным исследованием, проведенным в рамках промежуточного анализа результатов текущего мультицентрового исследования, из общей базы данных было отобрано 360 протоколов СА. По критериям качественного состава премедикации из них было выделено четыре исследуемые группы:

I группа (60 случаев СА). Для профилактики ИОТР за 10 минут до проведения СА пациенткам данной группы внутривенно вводилось 8 мг ондансетрона.

II группа (100 случаев СА). В качестве премедикации использовалось внутривенное введение атропина (0,3–0,5 мг).

III группа (100 случаев СА). Премедикация в данной группе не проводилась.

IV группа (100 случаев СА). Всем беременным в данной группе за 10 минут до начала проведения анестезии внутривенно вводилось 10 мг метоклопрамида. Других различий в предоперационной подготовке между исследуемыми группами не было.

Результаты исследования и их обсуждение. По результатам продолжающегося мультицентрового исследования на 30.05.04 частота случаев интраоперационной тошноты во время спинномозговой анестезии составляет 10,95%, частота случаев интраоперационной рвоты – 1,52%.

Ведущая этиологическая роль артериальной гипотонии в возникновении интраоперационных тошноты и рвоты давно доказана и хорошо отражена в литературе . Не стали исключением и результаты нашего мультицентрового исследования. На представленном графике (рис. 1) отражена корреляция между снижением уровня систолического артериального давления и частотой ИОТР. Согласно единому протоколу исследования во всех случаях СА регистрировались значения уровней максимального снижения артериального давления (АД). Для анализа взаимосвязи артериальной гипотонии и частоты ИОТР в данном случае нами применялся следующий критерий отбора – уровень максимального снижения систолического АД ниже 90 мм рт. ст. Были исключены протоколы СА, при которой в качестве адъювантов применялись опиоиды. В соответствии с результатами мультицентрового исследования на 30.05.04 можно констатировать, что снижение во время СА систолического АД ниже уровня 90 мм рт. ст. приводит к повышению частоты случаев интраоперационной рвоты до 1,20% и тошноты до 14,11%.

Рис. 1. Зависимость частоты ИОТР от артериальной гипотонии во время СА

Нас интересовала практическая значимость такого стандарта, как бинтование нижних конечностей пациенток перед СА, которое проводится с целью профилактики артериальной гипотонии. Эта мера безопасности воспринимается некоторыми анестезиологами довольно скептически и трактуется в дискуссиях как нелепый и совершенно бесполезный анахронизм. Однако результаты нашего исследования показывают, что пренебрежение данной мерой безопасности приводит к повышению частоты ИОТР при СА (рис. 2).

Рис. 2 . Бинтование ног и частота ИОТР

Гемодинамический характер механизмов возникновения ИОТР при СА подчеркивает тот факт, что интраоперационное применение препаратов гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) приводит к снижению частоты ИОТР (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная инфузия препаратов ГЭК и частота ИОТР

Значительную роль в возникновении периоперационной тошноты и рвоты играет стимуляция серотониновых 5- HT₃ рецепторов. Манипуляции хирургов на органах брюшной полости и брюшине вызывают раздражение и повреждение энтерохромаффинных клеток. Это, в свою очередь, приводит к выбросу в кровь серотонина и непосредственной стимуляции 5- HT₃ рецепторов триггерной зоны и «рвотного центра», а также к стимуляции серотониновых 5- HT₃ рецепторов на центростремительных волокнах блуждающего нерва и запуску рвотного рефлекса [6] . По результатам проведенного нами мультицентрового исследования выяснилось, что наличие в анамнезе беременных операций на органах брюшной полости и малого таза повышает частоту ИОТР во время СА. По всей видимости, это можно объяснить тем, что хирургические манипуляции в условиях спаечного процесса являются дополнительным раздражающим фактором для брюшины во время операции (рис. 4).

Рис. 4. Зависимость частоты ИОТР от наличия в анамнезе беременных операций на органах брюшной полости и малого таза

На рис. 5 представлена выявленная нами зависимость частоты ИОТР при СА от применяемых местных анестетиков. Обращает на себя внимание тот факт, что из всех сочетаний местных анестетиков и адъювантов наибольшая частота ИОТР имеет место при применении лидокаина или при сочетании его с морфином. Ответ на вопрос: «Закономерна или случайна выявленная тенденция?» – станет одной из ближайших задач продолжающегося исследования.

Рис. 5. Препараты местных анестетиков и частота ИОТР при СА

I. Изобарический р-р бупивакаина 0,5%.

II. Гипербарический р-р бупивакаина 0,5%.

III. Гипербарический р-р бупивакаина 0,5% c добавлением морфина в качестве адъюванта.

IV. Лидокаин 2%.

V. Лидокаин 2% c добавлением морфина в качестве адъюванта.

Отсутствие полной ясности в вопросах фармакологической профилактики ИОТР при СА во время операции кесарева сечения и противоречивость литературных данных по этой проблеме послужили нам стимулом для проведения в рамках промежуточного анализа дополнительного ретроспективного обсервационного исследования, целью которого стало сравнение эффективности различных методов премедикации, включающих внутривенное введение атропина, ондансетрона и метоклопрамида.

У 39 беременных (10,83%) из 360 во время проведения СА имели место явления ИОТР различной степени тяжести. Распределение эпизодов ИОТР по исследуемым группам отражено в таблице.

Распределение эпизодов ИОТР в исследуемых группах

Исследуемая группа	Число беременных	Нет случаев ИОТР		Только тошнота		Рвота
		n	%	n	%	n	%
I	60	54	90	6	10	0	0
II	100	89	89	10	10	1	1
III	100	90	90	9	9	1	1
IV	100	88	88	11	11	1	1

Примечание:

I – премедикация: 8 мг ондансетрона в/в;

II – премедикация: 0,3-0,5 мг атропина в/в;

III – премедикация в данной группе не проводилась;

IV – премедикация: 10 мг метоклопрамида в/в.

Статистически значимых различий между исследуемыми группами по частоте развития ИОТР выявлено не было. В целом, в общей группе ( n = 360) частота интраоперационной тошноты составила 10%, частота интраоперационной рвоты – 0,83%. Полученные данные подтверждают результаты проведенного нами ранее подобного исследования [4].

Этиология ИОТР во время операции кесарева сечения в условиях СА является многофакторной . Однако ведущей этиологической причиной является снижение перфузии головного мозга, обусловленное артериальной гипотонией, с последующим возникновением ишемии нейронов «рвотного центра» [5]. Следовательно, профилактика и адекватное лечение артериальной гипотонии во время СА является одновременно и наиболее эффективным методом профилактики ИОТР. Во всех исследуемых группах нами не было отмечено случаев клинически значимого снижения АД. По-видимому, ведущую роль в возникновении имевших место немногочисленных случаев ИОТР играли другие этиологические факторы. Низкую частоту случаев ИОТР как в предыдущем, так и в данном исследованиях мы объясняем строгим соблюдением протоколов проведения СА при операции кесарева сечения [1, 2, 3].

Выводы:

1. Существует зависимость между степенью гемодинамических изменений при СА и частотой ИОТР.
2. Профилактическое бинтование нижних конечностей перед выполнением СА приводит к снижению частоты ИОТР.
3. Интраоперационное применение препаратов гидроксиэтилированного крахмала приводит к снижению частоты ИОТР во время СА при операции кесарева сечения.
4. Наличие в анамнезе беременных операций на органах брюшной полости и малого таза повышает частоту ИОТР во время СА.
5. Не выявлено статистически достоверных различий между эффективностью атропина, метоклопрамида и ондансетрона в профилактике ИОТР во время операций кесарева сечения, выполненных в условиях СА.

Литература

1. Филиппович Г. В., Егорова И. М., Ганькова А. А., Мамро Е. А., Савельева В. К. Спинномозговая анестезия и преэклампсия: быть или не быть? // Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». Петрозаводск, 2003 (26–28 мая). С. 59–66.
2. Шифман Е. М., Филиппович Г. В. Гемодинамические изменения у больных преэклампсией в условиях спинномозговой анестезии // Вестник интенсивной терапии. 2003. № 2. С. 206–207.
3. Шифман Е. М., Филиппович Г. В. Безопасность субарахноидальной анестезии при кесаревом сечении у беременных с преэклампсией // Анестезиология и реаниматология. 2003. № 5. С. 38–41.
4. Филиппович Г. В., Шифман Е. М. Профилактика интраоперационной тошноты и рвоты при спинномозговой анестезии во время операции кесарева сечения // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2004. Т . 1. № 2. С. 37–43.
5. Datta S., Alper M. H., Ostheimer G. W., Weiss J. B. Method of ephedrine administration and nausea and hypotension during spinal anesthesia for cesarean section // Anesthesiology. 1982. Vol. 56. P. 68–70.
6. Minami M., Endo T., Hirafuji M. Role of serotonin in emesis // Nippon. Yakurigaku. Zasshi. 1996. Vol. 108 (5). P. 233 – 242.