Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия: метод для "любой" ситуации.

Введение

Свою первую комбинированную спинально-эпидуральную анестезию я провела в сентябре 1993 года. Мне сразу стало ясно, что эта методика обладает многими достоинствами, а доступ к субарахноидальному и эпидуральному пространствам открывает новые возможности комбинирования лекарственных препаратов и их доз. Спинномозговая анестезия при кесаревом сечении становится все более популярной (1), хотя было немало высказываний об ее потенциальной опасности и ранимости субарахноидального пространства. Итак, почему же комбинированная спинально-эпидуральная анестезия до сих пор противопоказана при родах и кесаревом сечении, а прошедшее десятилетие не охладило накал дебатов?

В медицине редко о чем-то, возможно, говорить как о непреложной истине, более обоснованным подходом будет использование слов "часто" или "иногда ", но в Соединенном Королевстве наряду с тем, что в некоторых отделениях упомянутая методика применяется почти всегда, во многих других она никогда не используется (2). В моей собственной практике я все еще в ряде ситуаций часто выполняю только спинномозговую, или только эпидуральную анестезию, но также признаю, что комбинированная спинально-эпидуральная анестезия может применяться почти в любой ситуации, когда показано выполнение регионарной анестезии. Мне трудно понять полное игнорирование этой методики. Обучение анестезиолога акушерского профиля проведению комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, помимо всего прочего, расширяет арсенал его действий при разнообразных ситуациях, с которыми приходится сталкиваться в родах.

Если давать самое точное определение, можно охарактеризовать комбинированную спинально-эпидуральную анестезию только как метод проведения одной иглы через другую, хотя я считаю, что к ней можно отнести любую методику, где обеспечивается доступ к субарахноидальному и эпидуральному пространствам. Вариант описания комбинированной спинально-эпидуральной анестезии как метода проведения иглы через иглу несомненно наиболее удачный, но он должен сопровождаться упоминанием о размещении эпидурального или сначала спинального катетера в одном или двух межпозвонковых пространствах. Свои сторонники есть у каждого подхода, которые в разных ситуациях могут обладать объективными достоинствами. Мне кажется, что в спорах технические аспекты комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (3) могут затмевать гораздо более важные вопросы взаимодействия нескольких лекарственных препаратов, их распределения и дозировки в двух пространствах. Выбор правильной комбинации препаратов и дозы для начальной инъекции в субарахноидальное пространство и последующий выбор подходящего времени и концентрации анестетика для добавления его в эпидуральное пространство требует практики и мастерства и диктуется акушерскими показаниями.

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия в родах показана и является эффективной методикой, как в начале, так и в конце родов. В начале родового акта незначительная доза местного анестетика при добавлении к фентанилу или суфентанилу может обеспечить обезболивание в течение нескольких часов практически без моторного блока (4, 5), в то время как в конце родов несколько большая доза местного анестетика может обеспечить полную анальгезию, когда женщина очень в этом нуждается (6, 7). Характерные черты быстрой сакральной анальгезии также делают комбинированную спинально-эпидуральную анестезию идеальной для осмотра шейки матки у женщин, которые плохо переносят это обследование, взятия проб крови у плода, амниотомии и инструментального родоразрешения через естественные родовые пути, в то время как расположение катетера в эпидуральном пространстве при выполнении анестезии позволяет приспосабливаться к большинству ситуаций.

Возрастающее использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии для обезболивания родов и кесаревого сечения требует правильного обучения техническим аспектам этой процедуры. Многие протоколы кесаревых сечений носят обучающий характер, где врач-консультант и стажер входят в тесный контакт. Эти протоколы предоставляют идеальную возможность для обучения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с акцентом на технических деталях в относительно спокойной обстановке операционной, где находится нерожающая беременная.

А какие же недостатки имеет одномоментная спинномозговая анестезия при кесаревом сечении? В большинстве случаев действительно никаких, но также имеется много ситуаций, когда в качестве метода обезболивания предпочтение следует отдать комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. В большом исследовании 131 беременная женщина из 1074 (12,1%), которым выполнялась одномоментная спинномозговая анестезия по поводу кесаревого сечения, нуждалась в дополнительном назначении обезболивающих препаратов (8). Боль и длительные операции рассматривались как обычные проблемы. Таким образом, используйте комбинированную спинально-эпидуральную анестезию только тогда, когда операции могут быть продлены, например, если кесарево сечение дополняется стерилизацией. Это, тем не менее, не является исчерпывающим ответом, поскольку прогнозирование длительной операции может быть непростой задачей, и, кроме того, где доказательства, что комбинированная спинально-эпидуральная анестезия разрешит эти проблемы? Я не знаю ни одного исследования, которое продемонстрировало бы, что частота дополнительной ингаляционной или внутривенной анестезии во время кесаревого сечения под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией уменьшается, но считаю, что записи отдельных анестезиологов, проводивших пособие при более чем 100 кесаревых сечениях без перехода к общей анестезии или необходимости в дополнительном применении неэпидуральных методов обезболивания, могут говорить сами за себя. Это возвращает нас назад, но не к техническим вопросам выполнения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, а к тому, что делать, если вы когда-нибудь воспользуетесь этим методом. Умение оценить выраженность и уровень блокады и знание того, когда и что использовать, приходит с опытом применения методики. Если комбинированную спинально-эпидуральную анестезию применять нерегулярно, то это не позволит накопить достаточно знаний для того, чтобы полностью раскрыть ее потенциал.

Возрастает увлечение применением низких доз анестетиков при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии по поводу кесаревого сечения. Эта методика предназначена для подбора подходящей дозы для каждого пациента, что импонирует ее сторонникам. Помимо одномоментной спинномозговой анестезии, существуют и другие ситуации, когда выбранная доза препарата для требуемой ответной реакции превышает ED 95. Поскольку примерно у 50% матерей адекватное обезболивание во время кесаревого сечения достигается назначением лишь около 8 мг бупивакаина (9, 10), неудивительно, что использование большой дозы при всех методах приведет к развитию артериальной гипотонии и высокого спинального блока (11). Даже если вам кажется, что для соматически здоровой матери это – неактуальный вопрос, задумайтесь о большой важности достижения очень стабильного функционирования сердечно-сосудистой системы, чего можно добиться, используя при кесаревом сечении комбинированную спинально-эпидуральную анестезию с низкими дозами анестетиков. Врач, выполняющий этот вид анестезии нерегулярно, не накопит достаточно знаний, а, следовательно, опыта для успешного применения ее в большинстве требуемых ситуаций. Старшему стажеру на недавно проводившемся цикле обучения акушеров предложили провести комбинированную спинально-эпидуральную анестезию с низкими дозами анестетиков. Первые 10 анестезий под непосредственным наблюдением он выполнял с большой неохотой, при любом удобном случае находя предлог для отказа. После следующих 10 он почувствовал некоторую уверенность и несколько пособий провел самостоятельно, но ему потребовалось сделать около 30 процедур, чтобы обрести полную уверенность и начать применять свои новые знания в акушерской практике гораздо чаще. Этот случай является типичным примером обучения широкому диапазону анестезиологических навыков, и врач, который применяет методику только в случае крайней необходимости в ней, вряд ли приобретет уверенность и достигнет оптимальных результатов.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – это замечательный метод, который позволяет обеспечить максимальную приспособляемость к широкому спектру анестезиологических ситуаций в акушерстве. Этому виду анестезии, однако, необходимо научиться. Обучение техническим аспектам наилучшим образом происходит на основе протоколов плановых кесаревых сечений, причем это является относительно легкой задачей по сравнению с гораздо более сложными вопросами, касающихся вида препарата и диапазона доз. Анестезиологу акушерского профиля будет нелегко применять эту методику, пока он не приобретет уверенность в выборе подходящей дозы для спинальной инъекции и знания о том, как использовать дополнительное введение анестетика в эпидуральное пространство для усиления действия первого вида обезболивания. Если ему это удастся, то овладение комбинированной спинально-эпидуральной анестезией может оказаться поводом для применения ее при всех анестезиологических пособиях в акушерской практике.

Литература :

1. KU Shibli, IF Russell. A survey of anaesthetic techniques for Caesarean section in the UK in 1997. International Journal of Obstetric Anesthesia 2000; 9: 160–168.
2. Burnstein R, Buckland R, Pickett JA. A survey of epidural analgesia for labour in the United Kingdom. Anaesthesia 1999; 54: 634–640.
3. Cook TM. Combined spinal epidural techniques. Anaesthesia 2000; 55: 42–64.
4. Dunn SM, Connely NR, Steinberg RB, Lewis TJ, Bazzell CM, Klatt JL, et al. Intrathecal sufentanil versus epidural lidocaine with epinephrine and sufentanil for early labour analgesia. Anesth Analg 1998; 87: 331–5.
5. Sia AT, Chong JL, Tay DH, Lo WK, Chen LH, Chiu JW. Intrathecal sufentanil as the sole agent in combined spinal-epidural analgesia for the ambulatory parturient. Can J Anaesth 1998; 45: 620–5.
6. Collis RE, Baxandall ML, Srikantharajan ID, Edge G, Kadim MY, Morgan BM. Combined spinal epidural (CSE) analgesia: Technique, management, and outcome of
7. 300 mothers. International Journal of Obstetric Anesthesia 1994; 3: 75–81.
8. Stacey RG, Watt S, Kadim MY, Morgan BM. Single space combined spinal-extradural technique for analgesia in labour. Br J Anaesth 1993; 71: 499–502.
9. Garry M, Davies S. Failure of regional blockade for Caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia 2002; 11: 9–12.
10. Vercauteren M. P., et al., Small-dose hyperbaric versus plain bupivacaine during spinal anesthesia for cesarean section. Anesthesia & Analgesia, 1998. 86 (5): p. 989–93.
11. Swami A., et al., Combined spinal and epidural anaesthesia for caesarean section: Use of small dose subarachnoid injection. International Journal of Obstetric Anesthesia, 1993. 2 (1).
12. Collis R, Daoud Z, Ateleanu B, Mapleson WW. Evaluation of S1 motor block to determine a safe, reliable test dose for epidural analgesia. British Journal of Anaesthesia 2002; 89 : 442

Анестезиология			Главная страница сайта