Б.Д.Вайнштейн, Д.П.Антипин,
С.Н.Аксенова
Опыт применения спинальной анестезии в
акушерстве.
Отделение анестезиологии и реанимации родильного дома
г. Соликамск
618500, Пермская область, г. Соликамск, ул. Набережная, 6
Перинатальный центр "Неомед"
отделение анестезиологии и реаниматологии
Заведующий отделением Вайнштейн Б.Д.
Телефон 8-(34253)-7-03-86, E-mail: mks@permonline.ru
Итак, борьба между
сторонниками общей и региональной анестезии в
акушерстве закончена за явным преимуществом
последних. В настоящее время по данным
статистики соотношение между этими видами
анестезий составляет примерно 30 на 70 %. Всем ясно,
что региональная анестезия (РА) безопасней для
матери, меньше влияет на состояние плода как во
время операции, так и в ближайшем
послеоперационном периоде, экономичней и, по
сравнению с общей анестезией (ОА), дает
дополнительные возможности хорошего
послеоперационного обезболивания[1,9,14].
Вместе с тем даже самые ярые
сторонники РА не могут отрицать и многие
негативные ее стороны, что в большей степени
относится к наиболее популярной у нас в стране
эпидуральной анестезии (ЭА). Это - техническая
трудность пункции и идентификации эпидурального
пространства, продолжительное время наступления
анестезии и ее негарантированность
(односторонняя и мозаичная анестезия - по данным
статистики процент неудачных анестезий
составляет от 1,5% до 25%), опасность развития
эпидуральной гематомы и внутривенного введения
местного анестетика (МА), токсичность больших
количеств МА для матери и плода, относительная
дороговизна [4,10,13]. Эти недостатки не дают
возможности сделать победу РА полной и
абсолютной, а ОА при операции кесарево сечение
(КС) использовать как исключение, нежели правило.
Существуют два пути решения
данных проблем. Первый путь - это
совершенствование методики ЭА: введение в
эпидуральное пространство альфа-2-агониста
клофелина, либо наркотических анальгетиков (НА),
что укорачивает время начала анестезии, удлиняет
ее продолжительность и усиливает анальгезию, но,
в свою очередь, не решает других проблем [ 6,11,19].
Второй путь - это использование спинальной
анестезии (СА) [8,9,14,17], что основной массой
анестезиологов в акушерстве воспринимается с
осторожным скепсисом из-за боязни резких
гемодинамических сдвигов в ходе анестезии, а
также развития высокого спинального блока.
Авторы надеются, что
результаты работы нашего отделения помогут
коллегам избавится от здравствующих
предубеждений, и, возможно, поставят новые
вопросы, решение которых поможет качественно
улучшить этот, по нашему мнению, надежный и
удобный метод анестезии.
Мы проанализировали 193 случая СА
проведенных на операции КС в нашем стационаре.
Возраст женщин колебался от 17 до 43 лет, средний
возраст 24 ± 3 года. В
экстренном порядке прооперировано 95 человек(49%),
в плановом - 98 (51%). Лидокаин использовался в 42
случаях (22%), маркаин - в 151 случае (78%). Морфин
добавлялся к МА в 164 случаях (85%).
Показаниями к операции являлись:
острая внутриутробная гипоксия плода,
дискоординация и слабость родовой деятельности,
рубец на матке, преэклампсия, возрастная
первородящая с осложненным
акушерско-гинекологическим анамнезом,
клинически и анатомически узкий таз, ягодичное
предлежание плода, различная экстрагенитальная
патология.
При проведении анализа нас
интересовали следующие вопросы: влияние
различных МА на гемодинамику, уровень и
продолжительность анестезии; влияние общего
обьема и качественного состава преинфузии на
состояние гемодинамики женщины; влияние
интратекального введенного морфина на
показатели вентиляции женщины и КОС крови;
влияние СА на плод; процент осложнений и их исход.
Подготовка и проведение анестезии
осуществлялись на основе стандартов ASA [14].
Премедикация при плановой операции включала в
себя Н2-блокатор гистодил на ночь и за два часа до
операции по 200-400 мг в/м, церукал 10 мг в/м; при
экстренной операции - эвакуация желудочного
содержимого через толстый зонд и церукал 10 мг в/в.
Непосредственно стандарт проведения СА
заключался в следующем: определение разницы АД
на левой руке и левой ноге для выявления скрытого
синдрома аорто-кавальной компрессии;
транспортировка женщины в операционную на левом
боку; бинтование ног эластичными бинтами до
верхней трети бедра; подготовка аппаратуры,
инструментария, медикаментов для общей
анестезии, ИВЛ, сердечно-легочной реанимации;
гарантированный венозный доступ; преинфузия в
объеме до 2000 мл; использование спинальных игл 25G,
26G; пункция текального пространства на уровне L3-L4,
L2-L3 в положении женщины на левом боку; срез иглы
параллельно волокнам твердой мозговой оболочки;
дозы МА, вводимых интратекально: лидокаин 5% - 1,2-1,5
мл (60-75 мг), либо маркаин 0,5% - 2,4-2,6 мл (12-13 мг);
наркотических анальгетиков, добавляемых к МА:
морфин 0,2-0,4 мг; при укладывании на спину поворот
стола на 15-20 градусов влево, подушка под голову.
Мониторинг во время операции
осуществлялся по Гарвардскому стандарту.
Использовался монитор "Hewlett Packard" для
постоянного контроля неинвазивного АД, ЭКГ, SpO2,
платизмографической кривой, EtCO2. Сердечный
выброс, минутный объем крови, фракцию изгнания
контролировали при помощи тетраполярного
реографа семейства "Кентавр" фирмы
"Микролюкс" (г. Челябинск) по методу
Кубечека. Этот прибор работая в локальной сети
позволяет не только следить за состоянием
гемодинамики в режиме непрерывного
мониторирования, но и одновременно фиксировать
выходящие данные в виде анестезиологической
карты и проводить их обработку и архивирование
по оригинальной программе. В 70 случаях
контролировалось КЩС крови женщины аппаратом
"ABL - 300". Параметры гемодинамики, дыхания и
КЩС регистрировали на трех этапах операции и
анестезии: исходные показатели в положении
женщины на левом боку (1-й), на высоте анестезии до
извлечения плода (2-й), через 6-8 часов по окончании
операции на максимуме действия спинально
введенного морфина (3-й).
Для выявления зависимости
состояния гемодинамики женщины от объема и
качественного состава преинфузии исследуемых
разделили на 2 группы. 1-ю группу составили
оперированные женщины, у которых для
стабилизации гемодинамики был применен
симпатомиметик эфедрин; 2-ю группу - женщины, у
которых в ходе анестезии гемодинамика была
стабильна и не требовала поддержки
симпатомиметиками. Определялось количество
коллоидов и кристаллоидов используемых для
проведения в ходе преинфузии, объем
интраоперационной инфузии, общий объем инфузии в
ходе анестезии.
В 26 случаях на операции КС
контролировалось КЩС новорожденного по крови из
взятой из пупочной вены сразу после рождения. Мы
сравнили между собой две группы: первая -
контрольная группа новорожденных после
родоразрешения через естественные родовые пути
(35 наблюдений), вторая - группа с родоразрешением
путем кесарева сечения под спинальной
анестезией (26 наблюдений).
Статистическую обработку
результатов исследований проводили на ПЭВМ IBM
"Pentium - 166" методом вариационной статистики с
использованием пакета программ t - критерию
Стьюдента была меньше 5% (p < 0,05).
В ходе исследования исходные
показатели АД составили 124,5±2,03/72,6±1,76 мм рт. ст., на
втором и третьем этапах АД соответственно
составило 113,7±1,67/62±1,33 мм рт. ст. и 118,1±1,64/67,5±67,5 мм
рт.ст., что достоверно отличается от исходного АД
.
Таблица 1. Основные показатели гемодинамики и КЩС на
этапах исследования (M ± m).
Параметры |
Этапы измерений |
||
1 этап |
2 этап |
3 этап |
|
Ад с |
124,5 ± 2,03 |
113,7 ± 1,67** |
118,1 ± 1,64 |
Ад д |
72,6 ± 1,76 |
62 ± 1,33** |
67,5 ± 1,3** |
Адср |
89,9 ± 1,64 |
79,2 ± 1,31** |
82,3 ± 1,87* |
ЧСС |
87,1 ±2,5 |
96,5 ± 3,53* |
71,6 ± 2,55** |
УО |
47,8 ± 2,65 |
56,8 ± 3,06* |
64,7 ± 3,34* |
МОК |
4,1 ± 0,24 |
5,4 ± 0,27** |
4,6 ± 0,23* |
ФВ |
67,1 ± 0,71 |
68,6 ± 0,72 |
68,3 ± 0,49 |
ЧД |
18,2 ± 0,44 |
16,2 ± 0,91** |
15,6 ± 0,36 |
рН |
7,42 ± 0,004 |
7,38 ± 0,004** |
7,37 ± 0,006 |
рО2 |
78,4 ± 1,04 |
82,11 ± 1,2** |
78,4 ± 1,3** |
рСО2 |
29,9 ± 0,5 |
31,1 ± 0,38** |
34,7 ± 0,42** |
АВЕ |
(-4,4) ± 0,23 |
(-5,7) ± 0,21** |
(-4,9) ± 0,2** |
Примечание. АДс, АДд, АДср -
систолическое, диастолическое, среднее
гемодинамическое (в мм рт.ст.); ЧСС - частота
сердечных сокращений в мин; УО - ударный объем (в
мл); МОК - минутный объем крови (в л/мин); ФВ -
фракция выброса (в %); ЧД - частота дыханий в мин; рН
- рН смешанной капиллярной крови ( шкала рН ); рО2 -
парциальное давление кислорода ( мм.рт.ст. ); рСО2 -
парциальное давление углекислого газа ( в
мм.рт.ст. ); АВЕ - актуальный избыток оснований (
ммоль/л ).
* - показатели достоверно отличаются от этапа к этапу (р<0,05).
**- показатели достоверно отличаются от этапа к этапу (р<0,01).
Исходная ЧСС составила
87,1±2,5 в мин, на втором этапе произошло увеличение
до 96,5±3,53 в мин (р<0,05), а на третьем - снижение до
71,6±2,55 в мин (p<0,01). УО достоверно повышался от
этапа к этапу: 47,8±2,65 - 56,8±3,06 - 64,7±3,34 мл, что на
втором этапе объясняется проведенной
преинфузией, а на третьем - устранением аорто -
кавальной компрессии. В то же время МОК
достоверно повышался на втором этапе
относительно исходного с 4,1±0,24 до 5,4±0,27 л/мин
(p<0,01), а затем, на третьем этапе, снижение до
4,6±0,23 л/мин (р<0,05). ФВ на всех трех этапах
достоверно не изменялась. При сравнении
изменений показателей гемодинамики в группе
больных, где в качестве МА использовался маркаин
(n = 151) (таблица 2)
Таблица 2. Сравнение изменений показателей гемодинамики между
двумя группами при СА на операции КС (М±м).
Группа 1 (n=42) |
Группа 2 (n=151) |
|
| АДс исходное | 116,5±5,2 |
122,2±2,8 |
| Изменение АДс на 2-м этапе | (-27,3)±1,8 |
(-18,5)±1,8** |
| Изменение АДс на 3-м этапе | 17,5±1,6 |
12,5±1,5* |
| ЧСС исходное ) | 91,6±4,5 |
86,1±2,8 |
| Изменение ЧСС на 2-м этапе | 8,9±2 |
8±1,3 |
| Изменение ЧСС на 3-м этапе | (-26,3)±1,2 |
(-24,2)±1,6 |
| УО исходный | 45,8±3,4 |
45,5±4 |
| Изменение УО на 2-м этапе | 8,6±2,4 |
12,8±0,5* |
| Изменение УО на 3-м этапе | 12,6±0,3 |
4,9±0,8** |
| МОК исходный | 4,1±0,3 |
3,8±0,3 |
| Изменение МОК на 2-м этапе | 0,3±0,2 |
1,6** |
| Изменение МОК на 3-м этапе | (-0,6)±0,2 |
(-1)** |
| ФВ исходная | 62,5±1,3 |
62,8±1,1 |
| Изменение ФВ на 2-м этапе | 4,8±0,4 |
6,5±0,1** |
| Изменение ФВ на 3-м этапе | 0,6±0,2 |
(-0,7)±0,3** |
Примечание.
Группа 1 (n=42) - женщины, у которых при СА использовался лидокаин.
Группа 2 (n=151) - женщины, у которых при СА использовался маркаин.
Положительные числа в таблице говорят о повышении значения данного показателя гемодинамики, отрицательные - о снижении такового.
* - показатели достоверно отличаются между группами (p<0,05)
** - показатели достоверно отличаются между группами (
p<0,01) АДс снизилось на втором
этапе по отношению к исходному на 18,5±1,8 мм. рт.ст.,
против 27,3±1.7 в группе больных (n = 42), где с этой
цель применялся лидокаин (р< 0.01). УО в группе с
маркаином увеличился на 12,8±0,5 мл против 8,6±2,4 мл в
группе с лидокаином (р<0.05), МОК увеличился на
1,6±0,1 л/мин, против 0,3±0,2 л/мин (р<0,01). Данные
результаты говорят о наиболее благоприятном
влиянии маркаина на гемодинамику при СА на
операции КС.
Снижение АДс ниже 90 мм рт. ст. или
более 25% от исходного АДс, что потребовало
введение эфедрина в дозе от 12,5 до 50 мг, отмечено в
30 (15,5%) случаях. Выявлена явная зависимость
применения эфедрина от количественного и
качественного состава преинфузии (таблица 3).
Таблица 3. Сравнение количественного и
качественного составов инфузии в исследуемых
группах в ходе спинальной анестезии на операции
кесарево сечение (M ± m).
| ГРУППЫ БОЛЬНЫХ | 1-я (с эфедрином) |
2-я (без эфедрина) |
| ПРЕИНФУЗИЯ | ||
| коллоиды | 214,6 ± 26,2 |
349,1 ± 9,43** |
| кристаллоиды | 887,8 ± 45,7 |
849,1 ± 22,2 |
| общий объем | 1102,4 ± 45,3 |
1198,2 ± 19,2** |
| ИНФУЗИЯ | ||
| интраоперационная | 858,4 ± 50,6 |
712,3 ± 27,7** |
| общий объем | 1904,8 ± 70,8 |
1910,6 ±28,1 |
Примечание. 1-я - группа больных, у которых для стабилизации гемодинамики применялся эфедрин. 2-я - группа больных со стабильной гемодинамикой.
* - показатели достоверно отличаются (р<0,05)
** - показатели достоверно отличаются (р<0,01)
В случаях с применением
эфедрина общая преинфузия составила в среднем
1102,4±45,3 мл, причем соотношение
коллоиды/кристаллоиды составило 214,6±26,2/887,8±45,7 мл,
а в случаях без коррекции гемодинамики эфедрином
отмечается больший объем преинфузии - 1198,2±19,2 мл с
достоверно большим соотношением в пользу
коллоидов относительно первой группы:
349,1±9,43/849,1±22,2 мл. Надо отметить, что последующая
интраоперационная инфузия во второй группе была
достоверно меньше, а общий объем инфузии не
отличался в обеих группах.
При проведении анализа КЩС крови
параллельно с измерением частоты дыхания с целью
исследования влияния интратекально введенного
морфина на вентиляцию женщин следует отметить,
что ЧД уменьшилась на втором этапе с 18,2±0,44 до
16,2±0,91 в мин (р<0,01), рН хоть достоверно и
уменьшилась с 7,42±0,004 до 7,38±0,004, но осталась в
пределах нормы. Показатель рО2 достоверно вырос
на втором этапе с 78,4±1,04 до 82,1±1,2 мм рт.ст. (p<0,01), а
на третьем - снизился до 78,4±1,3 мм рт.ст. (p<0,01).
Пониженные значения рСО2 на первом и втором
этапах 29,9±0,5 и 31,1±0,38 мм рт.ст. являются следствием
физиологического респираторного алкалоза
беременных, на третьем этапе исследования, где
рСО2 достоверно повышается до 34,7±0,42 мм рт.ст. и
приходит к норме. На втором этапе достоверно
увеличивается дефицит оснований с -4,4±0,23 до -5,7±0,21
ммоль/л (p<0,01), а на третьем - снижение последнего
до -4,9 ммоль/л (p<0,01).
Состояние плода, оцениваемое
врачами-неонатологами по шкале Апгар через 1 и 5
мин после извлечения, составило 7,6±0,17 и 8,6±0,11
(таблица 4).
Таблица 4. Сравнительная оценка состояния плода в исследуемых группах по шкале Апгар и КОС (M ± m).
| Показатель | Апгар1 |
Апгар5 |
рН |
рСО2 |
рО2 |
АВЕ |
| Группа 1 | 7,4 ± 0,25 | 8,1 ± 0,21 | 7,2 ± 0,02 | 52,2 ± 2,08 | 34,5 ± 2,91 | (-9,8) ± 0,89 |
| Группа 2 | 7,6 ± 0,17 | 8,6 ± 0,11* | 7,24 ± 0,02* | 54,5 ± 2,03 | 21,3 ± 1,8** | (-6,2) ± 0,59** |
Примечание. Группа 1 (n = 35) - новорожденные при вагинальном родоразрешении. Группа 2 (n = 26) - новорожденные при операции кесарево сечение.
Апгар 1 - оценка по шкале Апгар через 1 минуту после рождения; Апгар 2 - оценка по шкале Апгар через 5 минут после рождения; рН - рН крови с пупочной вены при рождении (шкала рН ); рО2 - парциальное давление кислорода ( мм.рт.ст. ); рСО2 - парциальное давление углекислого газа ( в мм.рт.ст. ); АВЕ - актуальный избыток оснований ( ммоль/л ).
* - показатели достоверно отличаются между группами (р<0,05).
**- показатели достоверно отличаются между группами (р<0,01).
По данным зарубежных
исследований некорректно использовать шкалу
Апгар для ретроспективной оценки состояния
плода во время родов, т.к. она является
суммирующей и, в большей степени, говорит о
функциональной зрелости и компенсаторных
возможностях новорожденного, тогда как рН-метрия
является одним из наиболее точных
прогностических методов для определения наличия
и степени тяжелой асфиксии [9,14,]. Нормальные
границы рН крови плода при физиологических
родах, протекающих без патологии, составляют от
7,19 до 7,4. Среднее значение рН крови
новорожденного сразу после извлечения на
операции кесарево сечение, проводимой под СА,
составило 7,24±0,02. Учитывая, что 49% вмешательств в
исследуемой группе проводилась по экстренным
показаниям, связанным с состоянием плода, можно
сказать, что СА не только не несет
дополнительного риска внутриутробной асфиксии
плода, но и в какой-то мере нивелирует предыдущие
нарушения.
Дополнительная внутривенная
анестезия у исследуемых женщин потребовалась в 7
случаях, что составило 3,5% от числа СА: в 4 случаях
отмечался недостаточный уровень анестезии
(верхний уровень ThVIII-ThIX и в 3 случаях после 40
минуты анестезии, ввиду недостаточной ее
продолжительности. Во всех случаях применялся
лидокаин. При использовании маркаина уровень
чувствительной блокады не опускался ниже ThIV-ThV, и
продолжительность анестезии превышала 1,5 часа.
Послеоперационная анальгезия,
обусловленная интратекальным введением морфина,
продолжалась 22±6 часов. Все женщины в первые
сутки после операции наблюдались в палате
интенсивной терапии, где проводился постоянный
мониторинг жизненно важных функций организма по
вышеуказанному стандарту.
Среди осложнений СА были отмечены
2 случая высокого моторного блока во время
анестезии ( в обоих случаях использовался
лидокаин ), когда понадобилась экстренная
интубация трахеи и ИВЛ, после чего анестезия
протекала без осложнений и по окончании операции
женщины были экстубированы на фоне адекватного
спонтанного дыхания; 6 случаев постпункционных
головных болей в ближайшем послеоперационном
периоде, которые были купированы рутинными
мероприятиями (постельный режим в течение двух
суток и гипергидратация); 3 случая болей в спине,
что было связано с техническими трудностями и
неоднократными попытками пункции текального
пространства. Отдаленных осложнений мы не
наблюдали.
Экономическая эффективность СА по
сравнению с ЭА вытекает из существенной разницы
в стоимости расходуемых материалов.
ВЫВОДЫ:
- При соблюдении стандартов подготовки и проведения спинальная анестезия является технически простым, безопасным, экономичным методом обезболивания при операции кесарево сечение.
- Для профилактики выраженных гемодинамических сдвигов необходимым условием является проведение преинфузии в объеме не менее 1200 мл, включая инфузию коллоидов не менее 400 мл.
- Из местных анестетиков для спинальной анестезии предпочтительнее применение маркаина в 0,5% концентрации, т.к. он обладает мягким действием на гемодинамику, низким уровнем моторного блока, более продолжительным временем анестезии, чем лидокаин.
- Клинически значимого влияния на плод спинальная анестезия с использованием маркаина и лидокаина не оказывает.
- Интратекальное применение морфина в дозировке 0,2 - 0,4 мг безопасно и существенно не влияет на функцию дыхания оперированных женщин.
P.S. Эта работа не научное исследование, а скорее попытка осмысления четырехлетнего опыта работы анестезиологической службы акушерского стационара. Из более чем 500 спинальных анестезий, проведенных за это время на операциях кесарево сечение, мы проанализировали 193 случая. Это те анестезии, в ходе которых мы смогли провести наиболее полный комплексный мониторинг жизненоважных функций, как во время анестезии, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Но хотя и получены статистически достоверные данные, которые позволили сделать нам вышеуказанные выводы, остались и вопросы, которые по нашему мнению нуждаются в дальнейшей проработке. Примером этому может являться решение вопроса о рациональном объеме преинфузии. После введения в нашем стационаре стандарта обязательной преинфузии в объеме не менее 1200 мл, с включением 400 мл коллоидов, процент применения эфедрина для стабилизации гемодинамики снизился с 15% до 4-5% к общему количеству анестезий. И хотя на лицо явный положительный результат, остается вопрос поведения гемодинамики у тех 5% женщин, у которых преинфузия не дала положительного результата. Интересно, что в данных случаях увеличение скорости инфузии в ходе анестезии еще более усугубляло нарушение гемодинамики. Напротив, при полном прекращении инфузии гемодинамика стабилизировалась. В чем же причина? Пока мы можем предположить два наиболее вероятных механизма: либо сердце, и так работающее с повышенной нагрузкой, не справляется с дополнительно вводимым объемом жидкости, либо происходит разобщение центральных и периферических механизмов регуляции кровообращения, причиной которой является не только сам спинальный блок, но и непосредственно объемная нагрузка перед анестезией [2, 3] Решение этого и других подобных вопросов поможет сделать СА анестезию еще более безопасной. Поэтому авторы будут беспредельно признательны всем, кто выскажет существенные замечания к нашей работе, задаст новые вопросы и ,тем более, выскажет противоположную точку зрения. Дискуссия поможет нам улучшить качество оказываемой помощи, так как высшее искусство в анестезиологии, по нашему мнению, не умение быстро и эффективно разрешать критические ситуации, а умение так организовать работу, чтобы вероятность возникновения такого рода ситуаций была минимальной.
Литература.
1. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. С-Пб., 1991.
2. Астахов А.А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (с помощью системы "КЕНТАВР"), Челябинск, 1996.
3. Астахов А.А. и соавт. Регуляторные сдвиги кровообращения под влиянием симпатического блока после инфузии солевого раствора. /Всероссийская научно-практическая Конференция "Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии", 1996, Екатеринбург, с. 10-12.
4. Бабаев В.А.. Ошибки и опасности эпидуральной анестезии в акушерстве. /Всероссийская научно-практическая Конференция "Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии", 1996, Екатеринбург, с. 12-14.
5. Буров Н.Е. Кислотно-аспирационный синдром.//Вестник интенсивной терапии, 1995, №3, с. 1-5.
6. Варасси Дж., Марсили И. (Л`Аквила, Италия). Анестезия и анальгезия в акушерстве. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. 9-Й Европейский конгресс анестезиологов. Иерусалим; -Архангельск; Тромсе, 1994- с.210-222.
7. Городецкий А.И., Духин В.А. и др. Профилактика осложнений при спинальной анестезии. /Всероссийская научно-практическая Конференция "Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии", 1996, Екатеринбург, с. 23-25.
8. Давыдова Н.С., Шарипов А.В. и др. Первый опыт применения спинальной анестезии при акушерских и гинекологических операциях. /Всероссийская научно-практическая Конференция "Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии", 1996, Екатеринбург, с. 27-29.
9. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Этюды критической медицины. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск, 1997, с. 91-92; 323-336.
10. Ланцев Е.А. Эпидуральная анестезия и анальгезия в акушерстве. Свердловск: Изд-во УрГУ, 1990, с. 168 - 185.
11. Мороз В.В., Розентул И.Г. Перидуральная анестезия лидокаином с клофелином при абдоминальном родоразрешении. //Вестник
интенсивной терапии, 1993, № 2-3, с. 14-15.
12. Роке Д. (Дурбан, ЮАР). Анестезия и смертность в акушерстве. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. 10-й всемирный конгресс анестезиологов. Гаага, Нидерланды ; - Архангельск; Тромсе, 1992,- с. 225-231.
13. Эбаулиш Э. (Хьюстон, США). Анестезия при кесаревом сечении - общая или регионарная? Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций.
14. Anesthesia for Obstetrics / edited by Sol M.Shnider, Gershon Levinson.-3rd ed.-Baltimor. 1993, P. 211-305, P. 397-407, P. 657-671.
15. Anesthesia. Second edition. / edited by Ronald D.Miller, New York, 1986.
16. Ezzat Abouleish, Narinder Rawal. Combined intrathecal morphine and bupivacaine for Cesarean Section.// Anesthesia and Analgesia, 1988.
17. John J. Bonica. Obstetric Anesthesia and Analgesia. / Obstetric Anesthesia and Perinathology, Appleton, Century, Crofts, 1981.
18. Randall L.Carpenter, Robert A. Caplan. Incidence and Risk Factors for Side Effects of Spinal Anesthesia. //Anesthesiology, 76: 906-9166 1992.
- S. Liu.MD, et al. Epidural Anesthesia and Analgesia. // Anesthesiology 82: 1474-1506, 1995.
20. Michael F. Mulroy. Regional Anesthesia. Boston: Little, Brown & Company, 1991
618500, Пермская область, г. Соликамск, ул. Набережная, 6
Перинатальный центр "Неомед"
отделение анестезиологии и реаниматологии
Заведующий отделением Вайнштейн Б.Д.
Телефон 8-(34253)-7-03-86, E-mail: mks@permonline.ru