- Внимание!А.П.Зильбер, Е.М.Шифман, В.Я.Вартанов HELLP-СИНДРОМ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ ГЕСТОЗА "Знать, чтобы предвидеть;
предвидеть,чтобы действовать;
действовать,-чтобы предупредить."
Огюст Конт. В отечественной литературе почти нет сведений о HЕLLP-синдроме, тогда как в зарубежной эта акушерская патология отмечается все чаще. При тяжелой преэклампсии-эклампсии HELLP-синдром встречается от 4 до 12% случаев [20,25] и характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальной (79 на 1000) смертностью [27]. Наши соображения о клинической физиологии, диагностике, интенсивной терапии и профилактике HELLP-синдрома основаны на четырех собственных наблюдениях и анализе литературных данных. Главные цели этого сообщения в афористической форме выражены в эпиграфе, и применительно к практике акушеров и анестезиологов-реаниматологов родильных домов могут быть сформулированы следующим образом:
- знание клиники и патогенеза HELLP-синдрома позволяет своевременно диагностировать его;
- ранняя диагностика - повод к своевременной и, следовательно, более эффективной интенсивной терапии.
В чем суть HELLP-синдрома?
Термин HELLP-синдром (гемолиз, увеличение
активности печеночных ферментов и
тромбоцитопения)* впервые предложил в 1985 г. Weinstein
L.,связывая приведенные нарушения с тяжелой
формой преэклампсии и эклампсии [41]. При этом под
тяжелой преэклампсией подразумевали состояние,
когда уровень артериальной гипертензии
составляет 160/110 мм.рт.ст., в сочетании с
протеинурией (5 г/сутки) и олигурией. Следует
отметить, что протеинурия может быть обнаружена
в третьем триместре у любой беременной, но
альбуминурия лишь у больных гестозом [9].
Поскольку HELLP-синдром рассматривается как
осложнение или вариант гестоза, то следует
подчеркнуть, что по данным
клинико-физиологических исследований, основу
тяжелого гестоза составляет генерализованный
артериолоспазм, сочетающийся с
гемоконцентрацией и гиповолемией [5], развитием
гипокинетического режима кровообращения [7],
повреждением эндотелия и развитием дыхательной
недостаточности вплоть до отека легких [6].
В литературе встречаются и более ранние
описания триады симптомов, характерной для
HELLP-синдрома, при тяжелом гестозе [27]. Так Goodlin R.C. et
al.,описывая этот симптомокомплекс, выделили его
как отдельную форму под названием " EPH гестоз
тип В" [цит. по 29]. T.H.Kirschbaum вообще считает, что
HELLP-синдром имеет чисто метаболическую природу и
не связан с артериальной гипертензией [23]. Таким
образом возникает вопрос, характерен ли
HELLP-синдром только для тяжелых форм гестоза или
он может быть печальным финалом и других
критических состояний?
Недостаток знаний о клинических и
лабораторных проявлениях этого
симптомокомплекса привел в последние годы к
явной гипердиагностике HELLP-синдрома. Течение
тяжелого гестоза может быть многоликим, и не
случайно R.S. Goodlin называет преэклампсию "great
impostor " -- "великим обманщиком" [18]. Поэтому
диагностика тяжелого гестоза с HELLP-синдромом
нередко является ошибочной, в действительности
за описанной патологией могут скрываться
гепатиты, жировой гепатоз беременных,
наследственная тромбоцитопеническая пурпура и
даже острый гангренозный холецистит. Довольно
часто под маской HELLP-синдрома лежит
неразпознанный акушерский сепсис. В связи с этим
надо отметить, что около 70% всех синдромов
рассеянного внутрисосудистого свертывания,
возникающих в родах, в действительности
оказываются не чисто акушерскими , как считали до
недавнего времени, а связаны с септическими
состояниями [1]. Сочетание гемолиза, повышения
активности печеночных ферментов и
тромбоцитопении может наблюдаться и при
кокаиновой наркомании, и при спонтанных разрывах
печени у беременных, системной красной волчанке
и других заболеваниях [35]. Следовательно,
обнаружение триады - гемолиз, рост печеночных
ферментов и тромбоцитопения у беременных не
должны вести к немедленному установлению
диагноза HELLP-синдром. Лишь
клинико-физиологическая интерпретация этих
симптомов в каждом конкретном случае,
позволяющая исключить их другие причины,
позволяет диагностировать HELLP-синдром, как форму
гестоза, который, в свою очередь в далеко
зашедших случаях является по сути вариантом
полиорганной недостаточности. - во-первых, такие
основные признаки, как тромбоцитопения и
нарушение функции печени достигают при
HELLP-синдроме максимума своего развития спустя 24-48
часов после родов, в то время как просто при
тяжелом гестозе, наоборот, наблюдается регресс
этих показателей в течении первых суток
послеродового периода; - во-вторых, среди больных HELLP-синдромом
довольно высокий процент ( 42%) многорожавших,
тогда как среди первородящих этот процент крайне
низкий [20]. В сыворотке пациенток с HELLP-синдромом
обнаруживаются не только антитромбоцитарные,
антиэндотелиальные, но и другие аутоантитела [40].
Их количество и при тяжелом гестозе, и в случаях
хронической артериальной гипертензии,
протекающей на фоне беременности, практически
одинаково [15]. Возможно, поэтому частота гестоза,
осложненного HELLP-синдромом, выше у многорожавших,
чем у первородящих. Период 24-48 часов после родов --
это время максимального иммунного ответа после
гормональной бури, которую несет в себе сам
момент родов. В связи с этим довольно убедительна
точка зрения, что беременность представляет
собой случай аллотрансплантации [17], а HELLP-синдром
как аутоиммунная реакция проявляется
обострением в послеродовом периоде.
Аутоиммунный механизм повреждения эндотелия,
гиповолемия со сгущением крови и образование
микротромбов с последующим фибринолизом --
основные этапы развития HELLP-синдрома при тяжелых
формах гестоза [32]. Повреждение эндотелия
увеличивает агрегацию тромбоцитов, вовлекая в
этот процесс волокна коллагена, фибрин, IgG, IgM и
систему комплемента [34,42]. Эти иммунные комплексы
обнаруживаются в печеночных синусах и даже при
пункционной биопсии эндокарда [10,11]. С этим
связаны рекомендации использовать при
HELLP-синдроме иммунодепрессанты и
глюкокортикоиды [31]. Интересным представляется
факт, что среди описания случаев беременности и
родов у женщин после трансплантации сердца,
легких и печени, не встречаются описания
тяжелого гестоза с HELLP-синдромом [22], что,
возможно, связано с применением у них
иммунодепресантов. Разрушение тромбоцитов
приводит к высвобождению тромбоксанов и
нарушению равновесия
тромбоксан-простациклиновой системы, что в свою
очередь вызывает [16,21,39]: 1) генерализованный артериолоспазм с
усугублением артериальной гипертезии, отек
мозга и судороги; 2) ухудшение маточно-плацентарного кровотока; 3) повышение агрегации тромбоцитов и отложение
фибрина и эритроцитов главным образом в
плаценте, почках и печени. Все это создает порочный круг, разорвать
который на данном этапе можно прерыванием
беременности.
Ранними клиническими симптомами HELLP-синдрома
могут быть тошнота и рвота (86%), боли в
эпигастральной области (86%) и правом подреберье,
выраженные отеки (67%). Часто лабораторные
изменения, при HELLP-синдроме появляются задолго до
описанных жалоб и клинических проявлений [27].
Нередко лабораторные показатели оценивают лишь
в плане потенциального риска возникновения
ДВС-синдрома. На этом же принципе основаны
некоторые классификации HELLP-синдрома. Например,
P.A.Van Dam et al. разделяют больных по этим показателям
на три категории: с явными, подозреваемыми и
скрытыми признаками внутрисосудистой
коагуляции [38]. По этому же принципу построена и
классификация J.N.Martin, разделяющая пациенток с
HELLP-синдромом при гестозе на два класса: 1-й класс -
число тромбоцитов <50 000/мм3 и 2-й класс число
тромбоцитов >50 000, но <100 000 [25]. Важным является
определение активности лактатдегидрогеназы,
отражающей повреждение гепатоцитов и тяжесть
гемолиза. Отношение аланин- и
аспартатаминотрансферазы при HELLP-синдроме
обычно около 0,55 [37].
Гестоз, уже сам по себе, является синдромом
полиорганной функциональной недостаточности,
развивающейся в результате беременности [8], а
присоединение HELLP-синдрома очевидно указывает на
крайнюю степень развития дезадаптации систем
организма матери в попытке обеспечить
потребности плода. Во многих тяжелых случаях это
приводит к внутрисосудистому свертыванию и
тяжелым акушерским кровотечениям.
В качестве иллюстрации приводим следующее
наблюдение. Больная Г-К., 20 лет (история родов N 1936)
поступила в отделение реанимации НИИ ОЗМиР 27.04.90
г. c диагнозом: Беременность 36-37 недель. Роды
первые . Сочетанный гестоз на фоне хронического
пиелонефрита, тяжелая форма. Преэклампсия. Общее
состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное,
оценка глубины комы по шкале Глазго-Питтсбург
составила 20 баллов. Пульс 124 в мин, А/Д 220/145
мм.рт.ст. Генерализованные отеки. Уже первичный
осмотр выявил иктеричность склер, тенденцию к
олигурии и петехии, что позволило заподозрить
гепато-ренальный синдром. Немедленно начатая
терапия оказалась неэффективной, и уже спустя 10
мин после поступления у больной развился
судорожный синдром. Учитывая наличие
выраженного отека дисков зрительных нервов и
кровоизлияний на глазном дне, принято решение об
экстренном оперативном родоразрешении. Кесарево
сечение выполнено под общей анестезией с
миоплегией, ИВЛ на фоне управляемой гипотензии
нитропруссидом натрия при стабильных
показателях гемодинамики (А/Д 140/100 мм.рт.ст., ЧСС
96-108 уд/мин, ЦВД +6 см.вод.ст.). Кровопотеря
составила 600 мл. Во время операции тенденция к
олигурии. Спустя 20 мин после операции отмечено
появление незначительных кровянистых выделений
из половых путей, при этом кровь, выделяемая из
матки, свертывалась на 3 мин быстрее венозной, что
позволило заподозрить развитие I стадии
ДВС-синдрома. Полученные к этому времени
результаты лабораторных исследований выявили
выраженный гемолиз, причем интенсивность его
была такова, что билирубин не поддавался
подсчету, тромбоцитопению (110 000), наличие
свободного гемоглобина в моче; уровень АЛаТ и
АСаТ достигал 3,86 и 3,16 соответственно. Эта
клиническая картина в сочетании с полученными
лабораторными данными дали основание
заподозрить, хотя и довольно поздно, HELLP- синдром.
Через 30 мин после операции началось обильное
маточное кровотечение. Несмотря на немедленно
начатую коррекцию гемокоагуляции, кровотечение
усилилось, и к 15 час 30 мин ни маточная, ни венозная
кровь не свертывались. В связи с продолжающимся
кровотечением была произведена релапаратомия с
надвлагалищной ампутацией матки. В этих
условиях, по-видимому, правильнее было бы
выполнить экстирпацию матки, что подтвердилось
впоследствии. Уже через 2 часа 35 мин после второй
операции началось профузное кровотечение из
культи шейки матки, не поддающееся
консервативной терапии (инфузия
свежезамороженной плазмы, прямое переливание
крови, ингибиторы протеолиза, тугая тампонада
влагалища). Предпринятая третья лапаратомия с
последующей экстирпацией культи шейки матки
продолжалась 2 часа 35 мин, но, в плане
хирургического гемостаза, оказалась
неэффективной. Общая кровопотеря составила 12
литров. Спустя 8 час 35 мин больная скончалась.
Столь драматический ход акушерских событий
явно связан с несвоевременной постановкой
диагноза HELLP-синдрома при гестозе. Если бы это
было правильно и своевременно расценено, то
после перевода больной на ИВЛ необходимо было
прибегнуть к стабилизации системы свертывания
крови, а лишь затем решать вопрос об оперативном
родоразрешении. Безусловно, эклампсия является
показанием к срочному родоразрешению, однако
усердие при этом не должно преобладать над
разумом.
Лабораторные изменения максимально
проявляются в послеродовом периоде, в это же
время развертывается и полная клиническая
картина HELLP-синдрома. Анализируя
клинико-лабораторные данные, надо отметить два
важных обстоятельства;
Резюмируя представления о патогенезе
HELLP-синдрома, надо отметить, что это осложнение
гестоза или вариант его течения имеет все
признаки синдрома полиорганной недостаточности
с преобладанием аутоиммунных реакций.
Построенные на этом представлении принципы
интенсивной терапии и профилактики должны
оказаться наиболее эффективными.
Как проводить интенсивную терапию и
профилактику HELLP-синдрома?
Чтобы несколько ослабить агрессию
тромбоксана при тяжелых гестозах, рекомендуют
назначать аспирин. Профилактическое назначение
аспирина с 12-28 недель беременности в дозе 60-100
мг/сутки, в большинстве случаев предотвращает
развитие тяжелого гестоза и связанного с ним
HELLP-синдрома [13]. Если это мнение подтвердится,
аспирин может занять в акушерстве такое же место,
как дигиталис в кардиологии.
В послеродовом периоде у пациенток с
HELLP-синдромом на фоне тяжелого гестоза
достаточно эффективно проведение плазмафереза с
заменным переливанием свежезамороженной плазмы
[25,36], устранение гиповолемии [3,32], индивидуально
ориентированная антигипертензивная терапия
типа гемодинамических нарушений [2,7]. Уже
упоминалась ранняя оценка и коррекция системы
свертывания крови, а также возможное применение
иммунодепресантов. Следует особо подчеркнуть,
что своевременная диагностика HELLP-синдрома в
раннем послеродовом периоде улучшает результаты
его интенсивной терапии. Примерами могут служить
следующии наблюдения.
Больная К., 22 лет (история родов N 82) поступила
в роддом Яловенской ЦРБ 26.01.92 г. с диагнозом:
Беременность 35-36 недель. Роды II, преждевременные.
Потужной период. Спустя четыре с половиной часа
после поступления родила недоношенного мальчика
с гипотрофией II степени. Через восемь часов после
отделения последа появились жалобы на боли в
эпигастральной области, тошноту, рвоту. В момент
осмотра развились клинико-тонические судороги.
А/Д в момент приступа 160/120 мм рт.ст. В связи с
развившейся эклампсией начата
антигипертензивная терапия (дибазол, папаверин,
сульфат магния), назначены седативные средства.
Впервые обращено внимание на макрогематурию в
сочетание с лейкоцитурией, что расценено как
острый гломерулонефрит. При этом сохранялась
стойкая артериальная гипертензия (что и не
удивительно при столь "серьезной"
антигипертензивной терапии). Учитывая
прогрессирующее ухудшение состояния больной, к
утру следующего дня вызывается санитарная
авиация. Осмотр консультанта выявил у больной
выраженную желтуху (билирубин: общий-172,3 ммоль/л,
непрямой 96,9 и прямой 66,6 ммоль/л), гипопротеинемию
(общий белок 51,3), протеинурию (3,3 г/сутки),
повышение уровня сывороточных трансаминаз (АлАТ
3,04 и АсАТ 1,67). Повторились три следующих друг за
другом приступа эклампсии. Описанная
клиническая картина позволила предположить
HELLP-синдром при тяжелой эклампсии, что
подтверждалось низким (96 000) количеством
тромбоцитов. Оценить гемолиз по уровню
свободного гемоглобина в тех условиях было
невозможно. Больная была переведена на ИВЛ, и на
фоне управляемой гипотензии нитропруссидом
натрия начата коррекция волемических нарушений.
Состояние значительно ухудшилось в связи с
профузным носовым кровотечением, которое,
несмотря на последовательно выполненную
переднюю и заднюю тампонады, удалось купировать
лишь с помощью электрокоагуляции. Кровопотеря
при этом составила 800 мл. С целью купирования
коагулопатии проводилась дополнительно
трансфузия свежезамороженной плазмы,
тромбоцитарной и эритроцитарной массы. Спустя 26
часов при стабилизации гемодинамики,
устраненных явлений коагулопатии больная была
переведена на самостоятельное дыхание.
Восстановительный период протекал благоприятно,
и 11.02 выписана домой в удовлетворительном
состоянии.
Больная Л., 26 лет ( история родов N 92)
поступила в роддом Рыбницкой ЦРБ 13.03.91 г. с
диагнозом: Беременность 38 недель. Роды первые.
Сочетанный гестоз второй половины беременности
на фоне хронического пиелонефрита, тяжелая
форма. Преэклампсия. При поступлении состояние
расценено как тяжелое. В связи с выраженной
артериальной гипертензией проводилась
магнезиальная терапия. Спустя 30 мин после
поступления возник приступ судорог, и больная
была переведена на ИВЛ. На фоне управляемой
гипотензии проведена предоперационная
подготовка инфузией свежезамороженной плазмы и
криопреципитата. Кесарево сечение выполнено в
условиях общей анестезии, миоплегии
миорелаксантами, ИВЛ. Спустя 2 часа 25 мин после
экстубации развился повторный приступ судорог
на фоне артериальной гипертензии (220/130 мм.рт.ст.).
Из лабораторных показателей обращали на себя
внимание гипопротеинемия (общий белок 38 г/л),
гипербилирубинемия (общий билирубин 136 ммоль/л,
непрямой 88 ммоль/л), тромбоцитопения(96 000),
увеличение активности сывороточных трансаминаз
(АлАТ 3,4; АсАТ 2,1). Отмечена тенденция к олигурии (10
мл/час). Больная была реинтубирована, переведена
на ИВЛ. В условиях управляемой гипотензии ( в
течении 6 часов 30 мин) проведена инфузия раствора
альбумина и свежезамороженной плазмы в объеме
двух литров, тромбоцитарной массы, стимуляция
диуреза. Спустя двое суток при стабилизации
гемодинамики, восстановлении сознания и
регрессе неврологической симптоматики больная
была экстубирована. В течение последующих пяти
суток уменьшился уровень билирубина, проявления
гемолиза, степень протеинурии и гипертензии.
Через две недели после поступления больная в
удовлетворительном состоянии выписана домой.
Следует таким образом еще раз подчеркнуть
важность своевременного выявления и коррекции
нарушений системы свертывания при HELLP-синдроме.
Кесарево сечение при HELLP-синдроме
производится довольно часто ( от 58 до 76%).
Естественно, что это требует наиболее щадящих
методов защиты матери и плода от акушерской
агрессии. Останавливая свой выбор на
перидуральной или спинномозговой анестезии, не
следует забывать о высоком риске экстра- и
субдуральных кровотечений при тромбоцитопении.
Тромбоцитопению 100 000 следует считать
критическим пределом для проведения регионарной
анестезии при тяжелом гестозе с HELLP-синдромом [19].
Субдуральные гематомы могут возникать при
регионарной анестезии и у беременных с тяжелым
гестозом, длительно получавших аспирин [14].
Интенсивная терапия новорожденных должна с
первых же часов включать в себя профилактику и
борьбу с коагулопатией. Тромбоцитопения
новорожденных при HELLP-синдроме встречается в 36%
случаев, что приводит к развитию у них
кровоизлияний и поражений нервной системы [12,28].
На аутопсии характерными являются
полисерозит и асцит [24], двухсторонний
эксудативный плеврит, множественные
петехиальные кровоизлияния в брюшину и в ткани
поджелудочной железы [26], субкапсулярные
гематомы и даже разрывы печени [41]. Вот один
пример.
Больная Ю., 24 лет ( история родов N 1955)
поступила в родильный дом N 2 г.Петрозаводска 28.05.89
г. с диагнозом: Беременность 37 недель. Гестоз,
тяжелая форма. Миопия высокой степени. В анамнезе
родоразрешение операцией кесарева сечения в 1985
г. при развившейся эклампсии в сроке 35 недель. В
связи со стойкой артериальной гипертензией,
постоянной судорожной готовностью и выраженными
болями в эпигастральной области 3.06. 89 г. в срочном
порядке произведена операция кесарева сечения. В
раннем послеоперационном периоде сохранялась
стойкая артериальная гипертензия (200/130 мм.рт.ст.),
выявлена тромбоцитопения, увеличение активности
сывороточных трансаминаз, гемолиз. 6.06.89 г. при
нарастающих явлениях печеночно-почечной
недостаточности больная скончалась.
Паталогоанатомическое исследование выявило
разрыв печеночной капсулы, массивные
кровоизлияния в тканях поджелудочной железы,
печени, почек, головного мозга и брюшины,
интерстициальный отек легких и головного мозга.
В заключение надо еще раз подчеркнуть, что
успех интенсивной терапии HELLP-синдрома при
тяжелом гестозе во многом предопределен
своевременной диагностикой, как до родов, так и в
послеродовом периоде. Таким образом, несмотря на
крайнюю тяжесть течения HELLP-синдрома, его
присоединение не должно служить оправданием
смертельного исхода тяжелого гестоза, а скорее
свидетельствует о несвоевременной диагностике и
поздней или неадекватной интенсивной терапии.
- Оригинальный
текст этой работы Вы можете найти на страницах
журнала "Вестник интенсивной
терапии" 1993 год N 2
Тем специалистам, кто хочет более
глубоко изучить проблемы, затронутые в этой
статье, мы рекомендуем обратиться к книге
А.П.Зильбер,
Е.М.Шифман. "Этюды критической медицины, том 3.
Акушерство глазами анестезиолога."
Л И Т Е Р А Т У Р А:
1. Баркаган З.С. Узловые вопросы комплексной терапии острого и подострого ДВС-синдрома. // Вестник интенсивной терапии, 1992, N1, с.11-16.
2. Гладун Е.В., Вартанов В.Я., Шифман Е.М. и др. Метод верификации типа гемодинамики при гестозе . // Медицинский курьер, 1991, N.6, с.8-10.
3. Ецко Л.А., Вартанов В.Я., Шифман Е.М. Нарушения волемии и гемодинамики при артериальной гипертензии, обусловленной беременностью. // Здравоохранение, 1991, N.2, с.55-58.
4. Зильбер А.П. Клиническая физиология для анестезиолога.-М.-1977.- 431 с.
5. Зильбер А.П. Интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии.- Петрозаводск.-1982.-с.70-84.
6. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность.-М.-1989.-с.420-422.
7. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Вартанов В.Я. Изменение центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда в процессе интенсивной терапии гиподинамического варианта артериальной гипертензии у больных гестозом. // Вестник интенсивной терапии, 1992, N.1, с.28-31.
8. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство.- М.- 1989.-с.145-152.
9. Шифман Е.М., Флока Е.И., Вартанов В.Я. Клиническая оценка лабораторных тестов у больных гестозом. // Медицинский курьер.- 1991, N.3, с.56-60.
10. Arias F., Mancilia-Jimener R. Hepatic fibrinogen depozits in preeclampsia. Immunofluorescent evidence . // N. Engl. J. Med., 1976, v.295, p. 578.
11. Barton J.R., Hiett A.K., O Connor W.N. et al. Endomyocardial ultrastructural finding in preeclampsia. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1991, v.165, p.389-391.
12. Brazy J.E., Grimm J.K., Little V.A. Neonatal manifestations of severe maternal hypertension ocurring before the thirty sixth week of pregnancy. // J. Pediatr., 1985, v.100, p. 265.
13. Cunningham F.G., Gant N.F. Prevention of preeclampsia - a reality ? // N. Engl. J. Med., 1989, v.321, N.9, p.606-607.
14. Edelson R.N., Chernik N.L., Posner A.B. Spinal subdural hematomas complicating lumbar puncture. Occurence in trombocytopenic patients. // Arch. Neurol., 1974, v.31, p.134-137.
15. El-Roeiy A., Myers S.A., Gleicher N. The relationship between autoantibodies and intrauterine growth retardion in hypertnesive disorders of pregnancy. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1991, v.164, p.1253-1261.
16. Fitzgerald D.J, Eutman S.S., Mulloy K. et al. Decreased prostacyclin biosynthesis preceeding the clinical manifestation of pregnancy induced hypertension. // Circulation, 1987, v.75, p. 956-963.
17. Gleicher N., El-Roeiy A., Confino E. et al. Reproductive failure because of autoantibodies: unexplained infertility and pregnancy wastage. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1989, v.160, p.1376-1385.
18. Goodlin R.S. Preeclampsia as the great impostor. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1991, v.164, p. 1577-1581.
19. Hew-Wing P., Rolbin S.H., Hew E. et al. Epidural anaesthesia and trombocytopenia. // Anaesthesia, 1989, v.44, p.775-777.
20. Hernandez C., Cunningham F.G. Eclampsia. // Clin. Obstet. Gynecol., 1990, v.33, p. 460-466.
21. Thiagarajah S., Borgeosis A., Harbert G.M. Trombocytopenia in pre-eclampsia: Associated abnormalities and management principies. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1984, v.150, p.1-7.
22. Kirk E.P. Organ transplantation and pregnancy. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1991, v.164, p.1629-1634.
23. Kirschbaum T.H. Year Book of Obstetrics and Gynecology. Chicago, 1987, p.59.
24. Mabie W.C., Dacus J.V., Sibai B.M. et al. Computed tomography in acute fatty liver of pregnancy. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1988, v.158, p.142-145.
25. Martin J.N., Files J.C., Blake P.G. ft al. Plasma exchange for preeclampsia I. Postpartum use persistently, severe preeclampsia- eclampsia with HELLP syndrome. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1990, v.162, p.126-137.
26. McKee C.M., Weier P.E., Foster J.M. et al. Acute fatty liver of pregnancy and diagnosis by computed tomography. // Br. Med. J. 1986, v. 292, p. 291.
27. Pritchard J.A., Weisman R., Ratnoff O.D. et al. Intravascular hemolysis, trombocytopenia and other hematologic abnormalites associated with severе toxemia of pregnancy. // N. Engl. J. Med., 1954, v.250, p.89.
28. Pritchard J.A., Cunningham F.G., Pritchard S.A. et al. How often maternal preeclampsia-eclampsia incite trombocytopenia in the fetus? // Obstet. Gynecol. 1987, v.69, part I, p.292-295.
29. Ramanthan I., Khalil M., Sibai B.M. et al. Anesthetic management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count ( HELLP) in severe preeclampsia. A retrospective study. // Region. Anesth., 1988, v.13, p.20-24.
30. Ramanthan I., Sibai B.M., Chauhen D. Correlation between bleeding times and platelet counts in women with preeclampsia undergoing Cesarean section. // Anesthesiology, 1989, v.71, p.188-191.
31. Rappaport V.J., Hirata G., Yapp H.K. et al. Antivascular endothelial cell antibodies in severe preeclampsia. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1990, v.162, p.138-146.
32. Rodgers G.M., Taylor R.N., Roberts I.M. Preeclampsia is associated with a serum factor cytotoxic to human endothelial cells. // Amer. J. Obstet. Gynecol.,1988, v.159, p.908-914.
33. Romero R., Vizoro J., Emamian M. et al. Clinical significance of liver dysfunction in pregnancy induced hypertension. // Amer. J. Perinatol.,1988, v.5 p.146-151.
34. Sagawa N., Kariya M., Kanzaki H. et al. A case of postpartum hemolytic uremic syndrome with severe elevations of liver enzimes. // Obstet. Gynecol., 1985, V.65, P.761-764.
35. Schwartz M.L., Brenner W. Toxemia in a patient with none of the standard signs and preeclampsia. // Obstet. Gynecol., 1985, v.66, p.19-21.
36. Schwartz M.L. Possible role for exchange plasmapheresis with fresh frosen plasma for maternal indications in selected cases of preeclampsia and eclampsia. // Obstet. Gynecol., 1986, v.67, p.136- 137.
37. Schanklin D., Sommers S., Brown D.A. et al. The pathology of maternal mortality. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1991, v.165, part I, p.1138-1139.
38. Van Dam P.A., Renier M., Baekelandt M. et al. Disseminated intravascular coagulation and the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets in severe preeclampsia. // Obstet. Gynecol.,1989, V.73, p.97-102.
39. Walsh S.W. Preeclampsia. An imbalance in placental prostacyclin and tromboxane production. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1985, v.152, p.335-340.
40. Watson W.J., Katz V.L., Bowes W.A. Plasmapheresis during pregnancy. // Obstet. Gynecol., 1990, p.451-457.
41. Weinstein L. Preeclampsia / eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes and trombocytopenia. // Obstet. Gynecol., 1985, v.66, p.657-660.
42. Yanagisava M., Kuvishara H., Kimura S. et al. A more potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells. // Nature, 1988, v.332, p.411-415.