Особенности
применения миорелаксантов
в акушерской анестезиологии
Бутров А. В.,* Шифман
Е. М., Филиппович Г. В.
*Российский университет дружбы народов, г. Москва,
Республиканский перинатальный центр МЗ РК, г. Петрозаводск
В настоящее время
большинство анестезиологов предпочитают использовать нейроаксиальные
методы для обезболивания операции кесарева сечения. Однако нередко
при операции кесарева сечения приходится применять и общую анестезию,
в связи с тем, что у некоторых беременных и рожениц нейроаксиальные
методы могут быть противопоказаны, а спинномозговая или эпидуральная
анестезия могут просто не получиться или оказаться неэффективными.
Поэтому на фоне всеобщего «спинального бума» анестезиологи должны знать
особенности действия препаратов, применяющихся для проведения общей
анестезии, включая и миорелаксанты.
Беременность как фактор, изменяющий действие мышечных релаксантов
Во время беременности и раннего послеродового периода происходят
глубокие физиологические и анатомические изменения, влияющие на фармакокинетику
и фармакодинамику лекарственных препаратов. Кроме того, сохраняется достаточно
высокий риск развития критических состояний, которые могут значительно изменить
метаболизм лекарственных препаратов. Необходимо учитывать и то, что беременные
и роженицы нередко получают препараты, изменяющие нервно-мышечную передачу и
метаболизм релаксантов.
Второй, а точнее, самый главный момент в подборе лекарственных препаратов
– это интересы плода. Плацента человека относится к классу гемомонохориальных.
Это значит, что только один слой ткани – монохорион отделяет кровь матери от
капилляров плода. Такая структура обеспечивает пассивную диффузию и облегчает
газообмен, а наличие пористых структур – свободную диффузию гидрофильных молекул.
Относительная площадь этих каналов в плаценте составляет 0,0001:1. Препараты,
плохо растворяющиеся в жирах, а именно к ним и относятся миорелаксанты, проходят
через плаценту со скоростью, которая зависит от ее проницаемости, трансплацентарного
градиента, толщины мембраны и поверхности, через которую может происходить обмен.
Все миорелаксанты содержат по крайней мере одну группу четвертичного аммония
и поэтому медленно проникают через плаценту. С этим связана и весьма низкая вероятность
ухудшения состояния плода, хотя полностью исключить это побочное действие невозможно.
Беременная, которой требуется проведение общей анестезии, входит
в группу высокого риска по развитию аспирационных осложнений. Быстрая индукция
и интубация трахеи уже давно стали стандартной практикой для этих клинических
ситуаций. Единственным препаратом, обеспечивающим быструю миорелаксацию, на сегодняшний
день является сукцинилхолин. В большинстве случаев нет противопоказаний к его
применению. Однако существует и альтернативный подход – быстрая последовательная
индукция с применением недеполяризующих миорелаксантов.
Сукцинилхолин
Действие на организм матери. Сукцинилхолин гидролизуется псевдохолинэстеразой
плазмы, которая вырабатывается печенью и затем секретируется в кровь. Концентрация
этого фермента в плазме значительно снижается во время беременности, и это уменьшение
сохраняется вплоть до раннего послеродового периода. Уровень псевдохолинэстеразы
в плазме уменьшается со II триместра на 25%. Еще на 20% концентрация фермента
снижается сразу после родов, возвращается к нормальному уровню только через 6
недель. Хотя уровень псевдохолинэстеразы в плазме и снижен, это не оказывает
практически никакого действия на продолжительность действия сукцинилхолина у
здоровой роженицы. Возможно, что снижение концентрации этого фермента в плазме
происходит и вследствие развития олигоцитемической гиперволемии беременных. Объем
внеклеточной жидкости быстро уменьшается в первую неделю после родов. Поэтому,
когда в послеродовом периоде сукцинилхолин назначается в соответствии с массой
тела, эффективная концентрация препарата оказывается выше, что удлиняет его время
действия. Снижение уровня активности фермента может стать клинически значимым
у пациентов, являющихся гетерозиготами по атипичной холинэстеразе плазмы. В одном
исследовании, продолжавшемся 12 лет, частота носительства аномального генотипа
в группе женщин, которым выполнялось кесарево сечение, составила 1:228. У больных
преэклампсией отмечается также существенное снижение псевдохолинэстеразы плазмы
примерно на 30% по сравнению со здоровыми роженицами. В некоторых случаях у роженицы
несколько раз за время беременности может быть проведен плазмаферез, при этом
уровень холинэстеразы может значительно снизиться. У таких больных лучше предусмотреть
возможность использования одного из нейроаксиальных методов обезболивания или
длительное поддержание проходимости дыхательных путей в послеоперационном периоде.
Эти изменения характерны не только для осложненной беременности,
наблюдаются они и при пузырном заносе. У семи таких больных в данном исследовании
уровень холинэстеразы сыворотки составил только 56% по отношению к уровню, который
характерен для данного срока беременности в 10 недель. У одной из этих больных
блок продолжался очень долго, несмотря на нормальный генотип. У таких женщин
всегда можно ожидать удлинения продолжительности действия сукцинилхолина.
Удлинение периода апноэ после использования сукцинилхолина может
быть связано с передозировкой препарата, генетической аномалией фермента или
снижением его активности из-за применения других лекарственных препаратов. В
связи с этим у рожениц лучше применять недеполяризующие миорелаксанты после обеспечения
надежной проходимости дыхательных путей, а сукцинилхолин использовать только
для быстрой индукции, когда применение недеполяризующих релаксантов по каким-либо
причинам невозможно.
Мышечные подергивания и миалгия
Мышечные подергивания после назначения сукцинилхолина гораздо менее
выражены при доношенной беременности, чем у небеременных женщин (9 и 68% соответственно).
Частота болей в мышцах у женщин, которым проводилось кесарево сечение при доношенной
беременности, варьирует довольно широко – от 2 до 33,7%. Однако эти цифры ниже,
чем у небеременных женщин. Прекураризация в большинстве случаев не снижает частоту
миалгии у рожениц. К тому же если до начала проведения анестезии использовался
сульфат магния, то прекураризация становится опасной, поскольку сульфат магния
потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов. Тем не менее использование
с этой целью рокурония позволяет значительно снизить частоту миалгии, вызванной
сукцинилхолином. Причем сравнительные исследования с другими недеполяризующими
миорелаксантами (тубокурарин, векуроний, атракурий и мивакурий) выявили наибольшую
эффективность в этих ситуациях именно рокурония. Гиперкалиемия, возникающая при
введении сукцинилхолина, особенно опасна у беременных, рожениц и родильниц, страдающих
преэклампсией, эклампсией или получающих с целью токолитической терапии b-адреномиметики.
Применение в такой ситуации рокурония позволяет избежать гиперкалиемии, которая
обусловлена введением сукцинилхолина.
В начале беременности частота мышечных подергиваний и миалгии аналогичны
таковым у небеременных женщин (у 64% наблюдаются мышечные подергивания, а у 42%
– умеренная и выраженная миалгия). Причиной может послужить как прогестерон,
действующий на уровне мембраны клеток скелетных мышц, так и влияние эстрогенов.
Что касается аналогичной частоты миалгии у небеременных и беременных в I триместре,
то это может быть связано с тем, что выраженное повышение концентрации эстрогенов
происходит только к двадцатой неделе беременности.
Проникновение через плаценту и действие на плод
Сукцинилхолин проходит через плаценту в очень небольших количествах,
поскольку плохо растворяется в жирах и имеет высокую степень ионизации. Доза
в 300–500 мг – это тот минимум, который необходимо ввести матери, чтобы обнаружить
следы препарата в крови, взятой из пуповины через 1–5 минут. Концентрация препарата
в крови пуповины обычно в 10 раз ниже, чем в материнской, и не оказывает отрицательного
действия на новорожденного. В эксперименте на кроликах только тысячекратное превышение
дозы препарата оказывало отрицательное воздействие на новорожденных. Однократное
введение матери препарата в дозе 1 мг/кг безопасно для плода, но большие дозы
или повторные введения с небольшим интервалом могут все-таки повлиять на нервно-мышечную
передачу новорожденного.
Плацента очень богата ацетилхолинэстеразой, в основном эти запасы
находятся в трофобласте, но при этом холинэстеразы там содержится совсем незначительное
количество. Поэтому плацента играет очень небольшую роль в гидролизе препарата
(всего около 5% введенной дозы) и метаболизм препарата в плаценте практически
не влияет на его концентрацию в крови матери. При нормально протекающей беременности
все происходит именно так, а вот если и мать, и плод – гомозиготы по атипичной
псевдохолинэстеразе плазмы, то через плаценту может пройти вполне достаточно
сукцинилхолина, чтобы вызвать тяжелое угнетение нервно-мышечной проводимости
у плода. В одной из публикаций мы нашли описание ребенка, рожденного от гомозиготной
матери и гетерозиготного отца: ребенок родился в состоянии паралича и не мог
сам дышать в течение 6 часов из-за того, что матери ввели сукцинилхолин в дозе
100 мг. Впоследствии он оказался «атипичной гомозиготой». У гетерозиготного новорожденного
такого паралича не было бы.
Взаимодействия с другими препаратами
Метоклопрамид. Метоклопрамид также вызывает неконкурентное, зависимое
от дозы, ингибирование холинэстеразы плазмы. Доза препарата в 10 мг в послеродовом
периоде пролонгирует действие сукцинилхолина на 25%, а доза в 20 мг – на 50%.
Несмотря на такой побочный эффект, метоклопрамид в сочетании с блокаторами гистаминовых
Н2-рецепторов или ингибиторами протонной помпы остается важным компонентом премедикации.
В этих случаях обязательным стандартом должно стать применение мониторинга нервно-мышечной
проводимости.
Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов. Существовало предположение,
что циметидин удлиняет продолжительность действия сукцинилхолина, однако последующие
исследования эти данные опровергли. У женщин с доношенной беременностью назначение
циметидина и ранитидина в таблетках не оказывает никакого влияния на продолжительность
действия сукцинилхолина.
Сульфат магния. Сульфат магния на уровне нервно-мышечного синапса
снижает пресинаптический выброс ацетилхолина, чувствительность постсинаптической
мембраны к свободному ацетилхолину и возбудимость мембраны мышечного волокна.
В эксперименте было доказано, что это может усилить действие деполяризующего
блока, вызванного сукцинилхолином, но степень этого потенцирования будет меньше,
чем в отношении недеполяризующих релаксантов.
В клинической практике начало, длительность и интенсивность действия
однократной болюсной дозы сукцинилхолина никак не отличаются у здоровых рожениц
и больных эклампсией, получавших сульфат магния. Мышечные подергивания, вызванные
сукцинилхолином, могут в этом случае значительно уменьшаться, поэтому нельзя
ориентировать на них как на критерий оптимального времени интубации. В идеале
в этих ситуациях лучше применять стимулятор периферических нервов (СПН).
Многочисленные побочные эффекты сукцинилхолина ограничивают его широкое
применение при общей анестезии у беременных и рожениц высокого риска по развитию
жизненно опасных осложнений.
Возможные побочные эффекты и осложнения, связанные с использованием
сукцинилхолина
- Осложнения,
связанные с деполяризацией
- Мышечные
фасцикуляции
- Миалгия
- Увеличение внутричерепного давления
- Увеличение
внутриглазного давления
- Увеличение
внутрижелудочного давления
- Продленная
блокада (дефицит холинэстеразы плазмы)
- Дисритмии
(бради- и тахиаритмия)
- Анафилаксия
- Миоглобинемия/миоглобинурия (может провоцировать ОПН)
- Гиперкалиемия
- Злокачественная
гипертермия
Недеполяризующие мышечные релаксанты
Недеполяризующие миорелаксанты широко применяются для поддержания
релаксации во время операции кесарева сечения после интубации трахеи (после введения
сукцинилхолина). В некоторых случаях они используются как монопрепарат. Каждый
из них медленно проникает через плаценту. В родах реакция на препарат может изменяться
вследствие физиологических сдвигов, обусловленных беременностью, и применения
других лекарственных средств.
Векуроний. Векуроний широко применяется в акушерской анестезиологии
вследствие отсутствия у него действия на сердечно-сосудистую систему и средней
продолжительности действия. Он применяется для поддержания миорелаксации после
быстрой индукции с применением сукцинилхолина, а также как монопрепарат. У беременных
он начинает действовать быстрее. При сочетании с кетамином в дозе 0,1 мг/кг препарат
обеспечивает блокаду нервно-мышечной проводимости на 50%, что достаточно для
интубации в течение 80 секунд в противоположность 144 секундам у небеременных
женщин. В большинстве исследований у беременных и в послеродовом периоде векуроний
имеет большую продолжительность действия. Доза в 0,1 мг/кг во время интубации
действует на 60% дольше, а восстановительный период затягивается в среднем на
25%. Эти данные резко контрастируют с результатами исследования, в котором обнаружено
ускорение клиренса и укорочение времени полужизни препарата у беременных женщин,
которым предстояло кесарево сечение. Возможное объяснение заключается в быстрой
кровопотере, удалении из организма матери плода и плаценты и увеличении метаболизма
в печени во время беременности.
Векуроний используется с целью облегчения интубации трахеи при быстрой
индукции в тех случаях, когда противопоказан сукцинилхолин. Эффективность его
подтверждена множеством исследований, в которых применялась однократно доза от
0,1 до 0,8 мг/кг. В исследовании J. L. Hawkins с соавт. блок наступал через 102
секунды после введения препарата. При использовании более высоких доз – 0,2–0,28
мг/кг время наступления блока варьировало от 64 до 140 секунд, а его продолжительность
в среднем составила 115 минут. Во всех публикациях говорится об удовлетворительных
или хороших условиях для интубации трахеи, и авторы рекомендуют данный метод
для применения при операции кесарева сечения.
Широко распространено мнение, что векуроний плохо проходит через
плаценту (отношение концентрации в пупочной вене к концентрации в крови матери
– 0,11) и не оказывает отрицательного действия на новорожденного в виде остаточной
релаксации. Однако P. A. Dailey с соавт. сообщили, что уровень препарата в пупочных
артериях ниже, чем в пупочной вене, что говорит о метаболизме или перераспределении
релаксанта в организме новорожденного. Исходя из этого, любое применение векурония
до извлечения плода должно быть ограничено и происходить под контролем СПН.
Атракурий. Атракурий – один из наиболее широко используемых релаксантов
в акушерской анестезиологии. Его время полужизни, клиренс и объем распределения
у здоровых рожениц и родильниц не меняются, возможно, вследствие его необычного
пути элиминации (деградация Хоффмана и неспецифический эфирный гидролиз). Атракурий
также может частично метаболизироваться в печени, а 6–11% введенной дозы в неизменном
виде выделяются с мочой. Разнообразные пути элиминации делают этот препарат особенно
привлекательным у рожениц и родильниц при развитии полиорганной недостаточности.
Атракурий также может использоваться у больных с атипичными холинэстеразами,
у которых время его действия не удлиняется. Несмотря на то, что атракурий может
вызывать выброс гистамина, он считается релаксантом, не дестабилизирующим гемодинамику
во время кесарева сечения.
Атракурий распадается на множество метаболитов, наиболее значимыми
из них являются лаудонозин и четвертичные аммониевые соединения. Концентрация
лаудонозина в крови матери после введения ей атракурия в дозе 0,3 мг/кг не превышает
487 нг/мл, что значительно ниже токсического уровня, составляющего около 14000
нг/мл. Концентрация четвертичных аммониевых соединений практически одинакова
у рожениц и небеременных женщин и не оказывает токсического действия.
Атракурий проходит через плаценту медленно, отношение концентрации
в крови плода и матери составляет 0,07–0,12, а максимальная концентрация в крови
новорожденного – примерно треть от той, какая способна вызвать блок. Препарат
не оказывает отрицательного влияния на оценку новорожденных по шкале Апгар. Однако
более точные тесты, например NACS (Neurologic and Adaptive Capacity Scoring),
показали, что нормальные оценки имеют только 55% новорожденных. На втором и двадцать
четвертом часу жизни новорожденных оценки повышались до уровня нормальных показателей.
В отличие от шкалы Апгар, в шкале NACS большее внимание уделяется мышечному тонусу,
поэтому вполне вероятно, что низкие оценки как раз и были связаны с применением
атракурия. В отношении влияния на плод атракурий обладает значительными преимуществами
перед панкуронием, что достаточно отчетливо проявляется при сравнительной оценке
действия препаратов во время внутриматочной инфузии.
Лаудонозин лучше растворяется в жирах, чем атракурий, поэтому концентрация
его в тканях плода будет выше. Токсическое действие этих веществ на незрелую
нервную систему новорожденного пока не было изучено. Моночетвертичный спирт также
проходит через плаценту (примерно десятая его часть). Сообщений о токсическом
действии этого вещества у взрослых или новорожденных в литературе встретить не
удалось. Тем не менее мы стараемся не использовать препарат в случае преждевременных
родов, при наличии различных фетопатий или признаков фетоплацентарной недостаточности.
Относительно недавно был создан новый мышечный релаксант – цисатракурий,
более мощный по силе действия, но при этом свободный от стимуляции выброса гистамина.
К настоящему времени в мире и в нашей стране накоплен значительный клинический
опыт применения препарата у пациентов различных возрастных групп и функционального
состояния организма. Сообщений о применении препарата у беременных встретить
не удалось. Однако результаты исследования действия препарата в раннем послеродовом
периоде выявили значительное укорочение времени начала действия и продолжительности
блока по сравнению с небеременными женщинами.
Мивакурий. Максимальный блок, возникающий после введений двукратной
дозы, появляется через
5 минут, поэтому нет возможности использовать этот препарат для быстрой индукции.
В отличие от других недеполяризующих миорелаксантов, продолжительность максимального
блока и его интенсивность довольно быстро снижаются, что может объясняться быстрым
гидролизом первой дозы препарата холин-эстеразой плазмы.
Мивакурий у родильниц имеет несколько большую продолжительность действия.
В исследовании T. Gin с соавт. среднее удлинение продолжительности действия препарата
во время операции кесарева сечения составило 3 минуты, что коррелирует с активностью
холинэстеразы. Такое незначительное удлинение действия вряд ли важно в клинической
практике. Относительно прохождения этого препарата через плаценту и действия
его на плод до сих пор нет убедительных данных, хотя маловероятно, чтобы большая
ионизированная молекула легко проходила бы через плаценту. Применение мивакурия
должно быть ограничено у женщин с артериальной гипертензией или преэклампсией
и эклампсией. Связано это с возможностью развития глубокой артериальной гипотонии.
Интересно, что гипотензивный эффект наиболее выражен у больных с артериальной
гипертензией и практически отсутствует у пациентов с нормальным артериальным
давлением.
Рокуроний. Рокуроний – самый последний из введенных в клиническую
практику миорелаксантов, который структурно похож на векуроний. Действие препарата
развивается быстрее, чем у других недеполяризующих релаксантов, и после дозы
в 600 мкг/кг максимальный блок развивается через 90 с. В связи с этим существует
мнение, что рокуроний может рассматриваться как альтернатива сукцинилхолину при
операции кесарева сечения вообще и у больных с эклампсией в частности. Однако
даже при использовании четырехкратной дозы действие препарата развивается медленнее,
чем у сукцинилхолина.
Исследование действия рокурония у рожениц показало, что препарат
обеспечивает оптимальные условия для интубации у 80–90% женщин, но это достигается
дозой тиопентала для индукции в 6 мг/кг. В этом исследовании время действия препарата
в среднем составило 33 минуты. Развитие блока было сравнимо с таковым вне беременности.
Тем не менее некоторые авторы считают, что в раннем послеродовом периоде отмечается
отчетливая тенденция к продленному действию. Другие не находят никаких различий
в продолжительности действия рокурония у рожавших и нерожавших женщин. Но при
этом и те, и другие придерживаются мнения о том, что рокуроний обладает рядом
преимуществ, которые позволяют рекомендовать его как препарат выбора во время
беременности, родов и в послеродовом периоде. По сравнению с другими недеполяризующими
релаксантами рокуроний оказывает минимальное воздействие на частоту сердечных
сокращений и другие показатели гемодинамики.
В большинстве работ, которые вышли в период с 1995 по 2002 г., делается
вывод не только о том, что при операции кесарева сечения рокуронию следует отдавать
предпочтение из всех недеполяризующих миорелаксантов, но и неоднократно подчеркивается,
что этот препарат может служить альтернативой сукцинилхолину на этапе интубации
трахеи и извлечения плода. При развитии различных критических состояний, при
которых сукцинилхолин может вызвать ряд побочных действий или осложнений, также
предпочтительно использовать для интубации трахеи рокуроний.
Рокуроний проходит через плаценту с коэффициентом 0,16, этот показатель
лежит между векуронием (0,11) и панкуронием (0,21). Исследования, в которых сравнивали
условия для интубации с применением рокурония в сочетании с тиопенталом или кетамином,
показали, что интубировать можно и на фоне 50% блока проводимости (который в
каждой группе составил менее 60 секунд) при индукции кетамином, но у 75% пациентов
в группе, где применяли тиопентал, это оказалось затруднительным. В обеих группах
не было различий в оценке новорожденных по шкале Апгар. Авторы сделали вывод,
что сочетание кетамина с рокуронием пригодно для быстрой индукции в случаях,
когда противопоказан сукцинилхолин. Однако нельзя забывать о том, что кетамин
противопоказан при артериальной гипертензии, преэклампсии – эклампсии и преждевременных
родах, поскольку обладает симпатомиметическим действием. Применение рокурония
хорошо зарекомендовало себя при операции кесарева сечения у рожениц с различной
сопутствующей патологией, в том числе и у рожениц с серьезной патологией сердца
и сосудов. Одним из преимуществ рокурония является то, что нарушения жирового
обмена у женщин не влияют на фармакокинетику препарата.
Активный метаболит рокурония – 17-дезацетилрокуроний, имеющий мощность
примерно 5% от мощности исходного вещества. У взрослых концентрация метаболита
для появления устойчивого блока превышает 1000 нг/мл. Максимальная концентрация
метаболита в крови рожениц составляет 178 нг/мл, что вряд ли способно вызвать
какое-то действие в отношении плода. В этом же исследовании семь новорожденных
имели низкую оценку по шкале Апгар на первой минуте, однако это было связано
с акушерскими причинами. На пятой минуте у всех новорожденных оценка по шкале
Апгар была нормальной. Корреляции между оценкой по шкале NACS и концентрацией
рокурония в плазме не было. Концентрация метаболита препарата в крови плода была
менее 25 нг/мл, что, по нашему мнению, вряд ли способно оказать какое-либо отрицательное
воздействие на новорожденного. Все эти данные привели к успешному применению
рокурония как альтернативы сукцинилхолину при операции кесарева сечения.
Панкуроний. Панкуроний пользуется популярностью, поскольку большинство
анестезиологов считает, что у него практически отсутствует гистаминстимулирующий
эффект. Однако он имеет ваголитическое действие, что может спровоцировать тахикардию
у матери. Время полужизни препарата у женщин с доношенной беременностью не меняется,
но иногда оно удлиняется – из организма быстро удаляется определенный объем распределения
– плод, околоплодные воды и плацента.
Панкуроний имеет более длительное действие, чем недавно введенные
в клиническую практику препараты. Через плаценту проходит несколько быстрее,
чем другие миорелаксанты, его можно обнаружить в крови плода примерно через минуту
после введения препарата матери. На концентрацию в крови плода влияет промежуток
между введением панкурония матери и рождением ребенка, поэтому коэффициент прохождения
через плаценту варьирует от 0,1 до 0,25. Когда панкуроний применяется для поддержания
релаксации после интубации трахеи под сукцинилхолином, оценки по шкалам Апгар
и NACS не отличаются от таковых при применении векурония. В том случае, когда
панкуроний используется в качестве единственного релаксанта, оценка по шкале
Апгар на первой минуте может быть ниже, чем при использовании комбинации сукцинилхолина
и панкурония. Это может быть связано с несколько более длительной индукцией.
В литературе мы встретили сообщение о смертельном исходе после операции кесарева
сечения, которое заканчивается словами: «Панкуроний нельзя рекомендовать для
применения в оперативном акушерстве, так как он имеет длительную продолжительность
действия и его побочные действия трудно обратимы. Сегодня существует множество
альтернативных препаратов».
Взаимодействия с другими препаратами
Из всех препаратов, наиболее часто использующихся при беременности
и родах, пожалуй, только сульфат магния может серьезно изменять действие недеполяризующих
миорелаксантов. Магний вызывает нервно-мышечную блокаду в концентрациях 5 ммоль/л,
но определенное угнетение нервно-мышечной передачи с помощью электромиографии
регистрируется уже при концентрациях 2 ммоль/л. При использовании сульфата магния
увеличивается чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам, поэтому можно
утверждать, что магний потенцирует их действие. Магний удлиняет продолжительность
действия рокурония, векурония, панкурония и мивакурия, но не влияет на время
развития их действия. Тем не менее нервно-мышечный блок, вызванный магнием, можно
спутать с нервно-мышечным блоком, вызванным релаксантами. Природа этих блоков
разная, и это доказано с помощью электрофизиологических исследований. Когда недеполяризующие
миорелаксанты используются при операции кесарева сечения у рожениц, получающих
сульфат магния, дозу этих релаксантов необходимо снижать и применять препараты
с короткой продолжительностью действия. Несмотря на эти взаимодействия с сульфатом
магния, блокаторы кальциевых каналов практически не изменяют действие недеполяризующих
мышечных релаксантов.
Выводы
Беременность и ранний послеродовой период – это периоды выраженных
физиологических сдвигов, в условиях которых меняется фармакокинетика и фармакодинамика
большинства миорелаксантов.
В настоящее время сукцинилхолин остается единственным релаксантом
с достаточно быстрым началом действия для того, чтобы обеспечить быструю интубацию
трахеи. Тем не менее, различные побочные эффекты этого, ставшего традиционным,
миорелаксанта заставляют продолжать поиск препарата, который по своим свойствам
приближался бы к «идеальному миорелаксанту».
Относительно недавно появившиеся
недеполяризующие миорелаксанты могут заменить сукцинилхолин при проведении анестезии
во время операции кесарева сечения. Наиболее
близок к ним рокуроний.
|
