Спиномозговая анестезия и преэклампсия: быть или не быть?

Филлипович Г.В., Егорова И.М., Ганькова А.А., Мамро Е.А., Савельева В.К.
Республиканский перинатальный центр МЗ РК г.Петрозаводск

Введение

  Методы нейроаксиального обезболивания – эпидуральная анестезия и спинномозговая анестезия – уже стали стандартом анестезиологического пособия при операции кесарева сечения. Более того, в последнее время в акушерской анестезиологии формируется и постепенно становится стандартным мнение о том, что при кесаревом сечении из методов обезболивания предпочтение следует отдавать спинномозговой анестезии.
  Однако выбор метода анестезии у больных с тяжелой преэклампсией и эклампсией до сих пор продолжает являться причиной жарких споров. В отечественной акушерской анестезиологии до недавнего времени преобладало мнение о том, что регионарная анестезия в данном случае неприменима, так как при ней отсутствует надежная проходимость дыхательных путей и высок риск возникновения судорог. Например, в методических указаниях МЗ РФ № 99/80 1999 г. «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза» подчеркивалось, что кесарево сечение при тяжелых формах гестоза должно проводиться «только под эндотрахеальным наркозом». Понятно, что такая точка зрения, высказанная в официальных документах, являлась довольно серьезным сдерживающим фактором для применения регионарной анестезии у пациенток с гестозом.
  Следует отметить, что клиническое состояние женщин, больных преэклампсией и эклампсией, весьма изменчиво: от стабильной гемодинамики, полного сознания и способности сотрудничать с врачом до тяжелой, неуправляемой артериальной гипертензии, комы, анурии и коагулопатии. Поэтому жесткие общие рекомендации по выбору метода анестезии у пациенток данной популяции вряд ли будут уместны и в решении этого вопроса требуется индивидуальный подход. Но, по-видимому, применение регионарных методов обезболивания у стабильных больных, находящихся в сознании, поможет избежать опасностей общей анестезии.
  Согласно опубликованным данным, смертность при общей анестезии у акушерских больных превышает таковую при регионарной анестезии в 17 раз. Однако для больных с тяжелой преэклампсией и эклампсией этот показатель неизвестен. Риск серьезных осложнений общей анестезии у этой группы пациенток может быть даже еще выше, поскольку при общей анестезии у больных преэклампсией особенно вероятно развитие отека гортани и тяжелой, неуправляемой артериальной гипертензии в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи. Регионарные методы обезболивания, в отличие от общей анестезии, обеспечивают максимальную антиноцицептивную защиту организма и эффективно предотвращают операционный стресс. По сравнению с общей анестезией при спинномозговой и эпидуральной анестезии возрастает маточно-плацентарный и почечный кровоток, снижается к минимуму уровень катехоламинов в кровеносном русле беременной, становится полезным и уместным гипотензивный эффект симпатической блокады.
  В связи с этим, склоняясь в своих предпочтениях в пользу регионарных методов обезболивания, мы при выборе метода анестезии у пациентки с гестозом стараемся подходить к каждому случаю строго индивидуально и всегда оцениваем риск трудной интубации, наличие и степень тяжести тромбоцитопении, состояние плода и, безусловно, стараемся учитывать желание женщины. Наибольшую трудность представляет выбор между спинномозговой и эпидуральной анестезией.
  Хотя в последнее время показания для регионарной анестезии в акушерстве были расширены и она считается методом оптимального выбора при наличии гестоза, включая его тяжелые формы, отношение к использованию спинномозговой анестезии во время кесарева сечения у беременных с тяжелой преэклампсией в акушерской анестезиологии всегда было и пока остается довольно сдержанным. Из нейроаксиальных методов анестезии, если они и используются, более предпочтительной для беременных с преэклампсией считается эпидуральная анестезия [5], что связано с «более плавным воздействием» данного метода обезболивания на гемодинамику беременной.
  Даже в современных работах можно встретить советы избегать применения спинномозговой анестезии как метода обезболивания при тяжелой преэклампсии, поскольку она способна вызывать катастрофическое снижение артериального давления, а назначение вазопрессорных препаратов и больших объемов жидкости для этой категории больных крайне опасно [20]. К сожалению, во многих клиниках эти рекомендации постепенно распространились на всю популяцию беременных с преэклампсией и стали правилом без исключений даже для больных с легкой формой преэклампсии.
  Однако проведенные за последние десять лет исследования показали, что традиционное представление о влиянии спинномозговой анестезии на состояние гемодинамики у этой категории больных не совсем верно. Результаты этих исследований позволяют говорить о том, что при некоторых обстоятельствах у таких больных спинномозговая анестезия может быть методом выбора.
  Основными преимуществами спинномозговой анестезии являются быстрое наступление удовлетворительной хирургической аналгезии, надежная, близкая к 100% антиноцицептивная защита и отсутствие осложнений, сопровождающих общую анестезию.
  По литературным данным, артериальная гипотония при проведении спинномозговой анестезии у больных с тяжелой формой преэклампсии и эклампсии развивается с частотой до 80% и в некоторых случаях она довольно резистентна к проводимой терапии.
  Профилактическое внутримышечное введение эфедрина перед спинномозговой анестезией не дает желаемых результатов в плане профилактики артериальной гипотонии [21]. Профилактическое внутривенное введение эфедрина несколько снижает серьезность гипотонии, но не устраняет ее полностью [3]. Отсутствие желаемых результатов в плане профилактики гипотонии при превентивном назначении эфедрина объясняется тем, что профилактический сосудосуживающий a1-эффект эфедрина компенсируется вазодилатацией скелетной мускулатуры, вызванной b2-эффектом препарата. Желаемых изменений общего периферического сопротивления не достигается, положительным является только действительно отчетливый временный хронотропный эффект эфедрина. Поэтому введением эфедрина лучше заниматься при состоявшемся осложнении, когда он действительно будет эффективен. Кроме того, применение эфедрина у больных с тяжелой преэклампсией и эклампсией изучено недостаточно и логически выглядит довольно опасным.
  Смещение матки влево и агрессивная внутривенная преднагрузка долгое время являлись основными, не подлежащими критике и пересмотру рекомендуемыми постулатами для профилактики артериальной гипотонии во время кесарева сечения. И если полезность и эффективность смещения матки влево были хорошо доказаны всем опытом акушерской анестезиологии, то более современные исследования не сумели продемонстрировать эффективность преинфузии в предотвращении гипотонии [6, 9, 13].
  Еще несколько лет назад мы были бы обязательно втянуты в жаркую нелицеприятную дискуссию по поводу значимости так называемой преинфузии перед спинномозговой анестезией. К счастью, в последние годы появляется все больше и больше адекватных исследований, результаты которых говорят, что вопрос о необходимости преинфузии был значительно гипертрофирован. В настоящее время благодаря данным исследованиям накал подобных дискуссий несколько снижен.
  Более того, в последнее время пересматривается не только полезность данного профилактического мероприятия, но и выявляются некоторые его вредные и побочные воздействия.
  Многочисленными исследованиями последних лет было выявлено, что преинфузия растворов кристаллоидов в объемах от 250 мл до 2 л действительно временно увеличивает предварительную нагрузку и часто улучшает функциональное состояние сердца, но без последовательного в дальнейшем увеличения внутриартериального кровяного давления или предотвращения гипотонии [1, 2, 4, 14, 16, 18]. Кроме того, растворы кристаллоидов быстро перераспределяются от внутрисосудистого к внесосудистому пространству, что сводит на нет ожидания в плане профилактики гемодинамических сдвигов во время спинномозговой анестезии [17].
  Park G.E. и соавт. в 1996 г. сообщили о результатах рандомизированного исследования, в котором в трех группах пациенток, подвергшихся операции кесарева сечения, проводилась преинфузия растворами кристаллоидов для профилактики артериальной гипотонии в дозах по 10, 20 или 30 мл/кг за 20 мин до наступления субарахноидального блока. Полученные результаты были довольно обескураживающими. Артериальная гипотония в данных группах развилась соответственно у 67, 56 и 47% пациенток, что ставит под сомнение профилактический смысл такой подготовки к операции [9].
  В рандомизированных исследованиях, проведенных Rout C. и соавт. в 1992–1993 гг., использовалась преинфузия в объеме 20 мл/кг в течение 20 мин перед анестезией 1,5 мл 0,5% бупивакаина и были получены сходные результаты. Ценность данных исследований заключалась также и в том, что было выявлено существенное снижение центрального венозного давления во время развития спинномозгового блока, несмотря на наклон операционного стола влево и довольно быструю скорость преинфузии перед началом блока [12, 13].
  Jackson R. и соавт. в 1995 г. провели рандомизированное исследование на первобеременных во время операции кесарева сечения. Для преинфузии использовались объемы либо по 200, либо по 1000 мл кристаллоидных растворов, которые вводились за 10 мин перед спинномозговой анестезией. Для достижения спинномозгового блока использовалось субарахноидальное введение гипербаричного 0,5% бупивакаина в дозах от 10 до 12,5 мг. В данных группах не имелось никаких различий в инцидентности артериальной гипотонии (33% против 30% соответственно), необходимости в использовании эфедрина или в состоянии новорожденных. Результаты данного исследования вылились в публикацию статьи в журнале «British Journal of Anaesthesia» под революционным заголовком «Инфузионная подготовка не способна предотвратить гипотонию, вызванную спинальной анестезией при кесаревом сечении». Авторы этой статьи в настоящее время совсем отказались от профилактической инфузионной подготовки и сделали ставку на вазопрессорную терапию эфедрином непосредственно во время операции [6].
  Можно было бы и дальше довольно долго цитировать многочисленные исследования, посвященные этому животрепещущему вопросу, однако при пристальном и внимательном взгляде на результаты этих исследований в глаза бросается интересный и объединяющий данные исследования факт. Чем больше усердствуют в своем рвении сторонники профилактических инфузионных нагрузок, тем больше возрастает частота артериальной гипотонии, в отличие от результатов врачей, спокойно и прохладно относящихся к вопросам преинфузии.
  Напрашивается вопрос: «Не является ли сама агрессивная преинфузия фактором, провоцирующим артериальную гипотонию во время спинномозговой анестезии?» В большинстве рекомендаций озвучивается необходимость преинфузии в объемах 1000–1500 мл за 10, 20, 30 мин непосредственно перед спинномозговой анестезией. Такие объемы и темп инфузии являются довольно агрессивными по отношению к системе кровообращения и вызывают увеличение внутрипредсердного давления и предсердное растяжение, на что организм пациентки отвечает компенсаторным резким увеличением уровня плазменного предсердного натрийуретического пептида. Данный пептид не только может вызывать усиление диуреза, но и сам является вазодилататором [10].
  В дополнение к этому кристаллоиды снижают вязкость крови, что, в свою очередь, тоже несколько снижает артериальное давление и может предрасполагать к артериальной гипотонии вследствие усиления сдвига жидкости в интерстициальное пространство и ткани. Снижение гематокрита, вызванное большими дозами кристаллоидов, снижает способность крови матери переносить кислород. В совокупности с артериальной гипотонией этот фактор может оказать критическое воздействие на доставку кислорода к плаценте. Таким образом, не добившись надежных превентивных мер, сторонники преинфузии кристаллоидами подвергают беременную женщину и ее будущего ребенка серьезному риску. Центральное венозное давление при быстрой инфузии кристаллоидов может резко возрасти, а вместе со снижением онкотического давления это предрасполагает к развитию отека легких.
  Теперь представим себе следующую довольно интересную картину. Анестезиолог, выполнив святой и обязательный ритуал преинфузии и добившись повышения в плазме уровня предсердного натрийуретического пептида и готовности организма к компенсаторной на агрессию обильными объемами жидкости вазодилатации, производит люмбальную пункцию, вводит в субарахноидальное пространство местный анестетик и наслаивает тем самым на полученный ранее гипотензивный эффект преинфузии еще и симпатическую блокаду. Не отсюда ли получаются такие высокие цифры частоты артериальной гипотонии при «грамотно» обставленных по всем законам медицины спинномозговых анестезиях?
  Несмотря на вполне обоснованные опасения по поводу применения спинномозговой анестезии у беременных с преэклампсией, нам кажется, что в умелых руках спинномозговая анестезия не обязательно должна привести к тяжелой артериальной гипотонии или другим гемодинамическим неприятностям. Эпидуральная анестезия у таких больных остается методом выбора, и слаженность работы анестезиолога и акушеров позволяет пользоваться этим методом практически везде. Однако пришло время оценить и спинномозговую анестезию, которая может применяться в случае, если выставляются экстренные показания к операции, не позволяющие ждать, пока наступит адекватное обезболивание при эпидуральной анестезии, а общее обезболивание нежелательно.

Цель, методы и материалы исследования

  С целью оценки безопасности применения спинномозговой анестезии у беременных с преэклампсией в нашем отделении было проведено ретроспективное обсервационное исследование. Был проведен анализ 54 случаев спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у беременных с преэклампсией. В исследуемую группу вошли 9 беременных с тяжелой формой преэклампсии и 45 беременных с легкой формой. Диагноз преэклампсии был поставлен в соответствии с классификацией ВОЗ [8]. Возрастные и статистические характеристики исследуемой группы представлены в табл. 1.

  В предоперационную подготовку были включены: тест на выявление скрытого синдрома аорто-кавальной компрессии (АКК) [7]; бинтование нижних конечностей эластическими бинтами до верхней трети бедра; исследование показателей центральной гемодинамики (сердечный индекс, конечно-диастолический объем (КДО), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС)). Состояние центральной гемодинамики исследовали методом двухмерной эхокардиографии аппаратом «Shimasonic SD1-310». Преинфузия проводилась в режиме терапевтической гемодилюции. Показанием для ее использования явились следующие критерии: КДО Ј100 мл, гематокрит і35%, положительный тест на выявление скрытого синдрома АКК. ТГ проводилась 6% раствором пентакрахмала (рефортан, «Берлин-Хеми/Группа Менарини») в объеме от 250 до 500 мл и 0,9% раствором хлорида натрия. Этот же раствор использовался во время операции для лечения артериальной гипотонии.
  В качестве премедикации за 15–20 мин до операции внутривенно вводился метоклопрамид (10 мг). Для достижения спинномозгового блока использовался 0,5% изобарический раствор бупивакаина, который вводился в дозах от 10 до 19 мг. Пункции выполнялись на уровнях L2–L3 и L3–L4 в положении пациентки сидя. Для профилактики синдрома АКК всем пациенткам под правый бок укладывался валик. Во время анестезии проводились: постоянная ингаляция увлажненного кислорода, стандартный мониторинг показателей артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SpO2) монитором «Cardiocap II CG-CS» (Datex). Измерения АД проводились через каждые 2 мин до извлечения плода и в последующем через каждые 5 мин до перевода родильницы в восстановительную палату. Распределение результатов исследований соответствовало нормальному закону распределения, поэтому для статистического анализа данных использовали параметрические методы оценки равенства средних, основанные на критерии Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

  У всех пациенток в исследуемой группе операция и анестезия протекали без осложнений. Особенности операции и анестезии, оценки новорожденных по шкале Апгар отражены в табл. 2. По нашему мнению, особенность оценки новорожденных по шкале Апгар отчасти была определена тяжестью преэклампсии. Тем не менее нами не было выявлено значимой связи между тяжестью состояния женщин и оценкой новорожденных по шкале Апгар (Т1=1,22; Т2=1,8). Мы полагаем, что на эти результаты повлияло недостаточное количество наблюдений.

  В соответствии с традиционными представлениями об отрицательном влиянии СА на состояние гемодинамики у беременных с преэклампсией следовало бы ожидать в исследуемой группе значительной частоты случаев развития артериальной гипотонии. Наши наблюдения противоречат этим данным. В табл. 3 представлены данные по исходному состоянию параметров гемодинамики у беременных в исследуемой группе перед началом СА и изменения уровней АД и ЧСС под влиянием СА. Отсутствие клинически значимых случаев артериальной гипотонии мы объясняем тщательным соблюдением правил подготовки больных и использованием индивидуально ориентированной инфузионной терапии растворами пентакрахмала в зависимости от выявленных изменений параметров гемодинамики и гематокрита. Тем не менее корреляционный коэффициент между КДО и D систолического АД показал отсутствие линейной зависимости (r=0,13). По-видимому, необходимо исследовать вероятность зависимости другими методами и выяснить, например, экспоненциальную зависимость.

  Как видно из данных, представленных в табл. 3, в исследуемой группе среднее значение снижения АД у беременных во время СА не относится к разряду критических. Вместе с тем в данной группе нами совсем не было отмечено случаев снижения АД, потребовавших какого-либо вмешательства. У одной пациентки отмечалось транзиторное снижение АД до 60 мм рт. ст., не потребовавшее назначения вазопрессорных средств. Среднее значение D систолического АД составило 39,2 мм рт. ст. при среднем значении в группе исходного систолического АД 138,7 мм рт. ст. Нами не выявлено никакой связи между оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар и D систолического АД (r=0,14; r=0,19). Это подтверждает существующую точку зрения о том, что во многих случаях влияние артериальной гипотонии на состояние плода во время СА при операции кесарева сечения несколько преувеличено [15].
  Ни одна пациентка во время анестезии не предъявляла жалоб, характерных для артериальной гипотонии при СА (слабость, головокружение, тошнота), и ни в одном случае нам не приходилось применять вазопрессоры с целью купирования артериальной гипотонии. Назначение 6% раствора рефортана позволило во всех случаях успешно справиться с тенденцией к развитию артериальной гипотонии.
  Надежным стандартом безопасности пациентов является обязательное бинтование перед операцией нижних конечностей эластическими компрессионными бинтами или использование специальных чулок [19]. Если критическое снижение АД все же происходит, бороться с данным осложнением при наличии искусственного уменьшения емкости венозного русла нижних конечностей становится значительно легче. После окончания операции не стоит торопиться снимать бинты прямо на операционном столе, так как наложение последнего шва и конец операции еще не означают окончания симпатической блокады и пациентке предстоит еще как минимум два перекладывания (с операционного стола на каталку и с каталки на койку). Мы считаем этот момент очень важным, поскольку такое фатальное осложнение СА, как остановка сердца, часто происходит именно после изменения положения тела или перекладывания пациента. Для выполнения СА мы использовали изобаричный раствор местного анестетика, так как совершенно нельзя игнорировать факт снижения плотности ликвора у беременных к концу срока гестации. Поэтому применяемые для СА во время операций кесарева сечения изобарические растворы либо сохраняют свою изобаричность, либо даже приобретают некоторые гипербарические свойства [11].
  Наше отношение к преинфузии уже было высказано выше, поэтому в нашей клинике предварительная инфузионная терапия проводится в основном только с целью поддержания венозного доступа и ликвидации умеренной гипогидратации, которая может возникать у женщин, длительно находящихся в родах. Мы применяем растворы кристаллоидов и пентакрахмала (рефортан) в относительно небольших количествах (табл. 4). Безусловно, что только дальнейшие исследования и обобщение опыта использования СА у беременных с преэклампсией позволят подтвердить или опровергнуть справедливость выдвинутой концепции.

  Таким образом, в отделении была разработана стратегия спинномозговой анестезии, которая эффективна в отношении профилактики гемодинамических осложнений при обезболивании как плановых, так и срочных операций кесарева сечения у беременных с преэклампсией. Отсутствие осложнений и стабильность показателей гемодинамики во время спинномозговой анестезии у беременных с преэклампсией мы связываем со строгим выполнением следующих мер безопасности:

• тест на выявление скрытого синдрома аорто-кавальной компрессии;
• бинтование нижних конечностей эластическими бинтами;
• валик под правый бок либо наклон операционного стола влево на 15°;
• постоянная ингаляция увлажненного кислорода;
• индивидуально ориентированная терапевтическая гемодилюция в комплексе предоперационной подготовки в зависимости от выявленных волемических нарушений;
• использование 6% раствора пентакрахмала для лечения артериальной гипотонии.
  

  Разумеется, что, выполняя всего около 300 спинномозговых анестезий за год, мы не можем претендовать на далеко идущие выводы по проблеме безопасности спинномозговой анестезии при преэклампсии. Для этого необходим хороший статистический материал. В связи с этим мы приглашаем отделения анестезии, заинтересовавшиеся данной проблемой, принять участие в запланированном нами мультицентровом исследовании.

Библиографический список

1. Arndt J. O., Bomer W., Krauth J., Marquardt B. Incidence and time course of cardiovascular side effects during spinal anesthesia after prophylactic administration of intravenous fluids or vasoconstrictors //Anesth. Analg. 1998. Vol. 87.
   P. 347–354.
2. Buggy D., Higgins P., Moran C., O’Brien D., O’Donovan F., McCarroll M. Prevention of spinal anesthesia-induced hypotension in the elderly: Comparison between preanesthetic administration of crystalloids, colloids, and no prehydration // Anesth. Analg. 1997. Vol. 84. P. 106–110.
3. Chan W. S., Irwin M. G., Tong W. N. et al. Prevention of hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section: Ephedrine infusion versus fluid preload // Anaesthesia. 1997. Vol. 52. P. 908–913.
4. Critchley L. A., Conway F. Hypotension during subarachnoid anaesthesia: haemodynamic effects of colloid and metaraminol // Br. J. Anaesth. 1996. Vol. 76. P. 734–736.
5. Hood D. D., Curry R. Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section in severely preeclamptic patients: A retrospective survey // Anesthesiology. 1999. Vol. 90. P. 1276– 1283.
6. Jackson R., Reid J., Thorburn J. Volume preloading is not essential to prevent spinal–induced hypotension at caesarean section // Br. J. Anaesth. 1995. Vol. 75. P. 262–265.
7. Kinsella S. M., Norris M. C. Advance prediction of hypotension at cesarean delivery under spinal anesthesia // Int. J. Obstet. Anesth. 1996. Vol. 5. P. 3–7.
8. Mushambi M. C., Halligan A., Wiliamson K. Recent developments in the pathophysiology and management of preeclampsia // Br. J. Anaesth. 1996. Vol. 76. P. 133–148.
9. Park G. E., Hauch M. A., Curlin F., Datta S., Bader A. M. The effects of varying volumes of crystalloid administration before cesarean delivery on maternal hemodynamics and colloid osmotic pressure // Anesth. Analg. 1996. Vol. 83.
   P. 299–303.
10. Pouta A. M., Karinen J., Vuolteenaho O. J. et al. Effect of intravenous fluid preload on vasoactive peptide secretion during caesarean section under spinal anaesthesia // Anaesthesia. 1996. Vol. 51. P. 128–132.
11. Richardson M. G., Wissler R. N. Density of lumbar cerebrospinal fluid in pregnant and nonpregnant humans // Anesthesiology. 1996. Vol. 85. P. 326–330.
12. Rout C., Akoojee S. S., Rocke D. A. Rapid administration of crystalloid preload does not decrease the incidence of hypotension after spinal anaesthesia for elective caesarean section // Br. J. Anaesth. 1992. Vol. 68. P. 394–397.
13. Rout C., Rocke D., Levin J., et al. A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section // Anesthesiology. 1993. Vol. 79. P. 262.
14. Rout C., Rocke D. A. Spinal hypotension associated with Cesarean section. Will preload ever work? // Anesthesio-logy. 1999. Vol. 91. P. 1565–1567.
15. Santos A. C. Spinal anesthesia in severely preeclamptic women: When is it safe? // Anesthesiology. 1999. Vol. 90.
    P. 1252–1254.
16. Sharma S. K., Gajraj N. M., Sidawi J. E. Prevention of hypotension during spinal anesthesia: A comparison of intravascular administration of hetastarch versus lactated Ringer’s solution // Anesth. Analg. 1997. Vol. 84.
    P. 111–114.
17. Svensen C., Hahn R. G. Volume kinetics of Ringer solution, dextran 70, and hypertonic saline in male volunteers // Anesthesiology. 1997. Vol. 87. P. 204–212.
18. Ueyama H., Yan-Ling H., Tanigami H., Mashimo T., Yoshiya I. Effects of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective Cesarean section // Anesthesiology. 1999. Vol. 91. P. 1571–1576.
19. Van Bogaert L. J. Prevention of post-spinal hypotension at elective cesarean section by wrapping of the lower limbs // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1998. Vol. 61. P. 233–238.
20. Wallace D. H., Leveno K. J., Cunningham F. G., Giesecke A. H., Shearer V. E., Sidawi E. Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated by severe preeclampsia // Obstet. Gynecol. 1995. Vol. 86. P. 193–199.
21. Webb A. A., Shipton E. A. Re-evaluation of i.m. ephe-drine as prophylaxis against hypotension associated with spinal anaesthesia for caesarean section // Can. J. Anaesth. 1998. Vol. 45. P. 367–369.