ОЦЕНКА МОЗГОВОГО КРОВОТОКА У ЗДОРОВЫХ БЕРЕМЕННЫХ И БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ С ПОМОЩЬЮ ПОСТУРАЛЬНОГО ТЕСТА С ПОВОРОТОМ.

ВВЕДЕНИЕ

  Преэклампсия и эклампсия характеризуются изменениями мозгового кровотока, что может привести к серьезным и даже угрожающим жизни неврологическим осложнениям, таким, как головная боль, корковая слепота, ишемическим и геморрагическим инсультам, судорогам и коме. Диффузный спазм крупных мозговых артерий и снижение наполнения терминальных церебральных артериол наблюдаются у таких больных как при обычной, так и при магнитно - резонансной томографии. Однако наличие церебрального спазма сосудов у больных преэклампсией оспаривается многими исследователями, поскольку некоторые авторы при МРТ-ангиографии и фазово-контрастной МРТ-ангиографии не наблюдали ни вазоспазма, ни снижения кровотока. Действительно, у больных преэклампсией изменяется мозговой кровоток, как выясняется при ультразвуковом Доплеровском исследовании. Скорости потока у больных выше, чем у здоровых беременных, и это наиболее выражено в сосудах Виллизиева круга. Если откинуть возможность спазма мозговых сосудов, то причина повышения скорости кровотока остается неясной. Некоторые авторы считают, что изменения мозгового кровотока происходят вследствие нарушений ауторегуляции кровотока у беременных с артериальной гипертензией.
  Постуральный тест с поворотом вызывает изменения системного кровотока. Поворот с левого бока на спину приводит к росту артериального давления как у здоровых беременных, так и у беременных с преэклампсией, однако в последней группе степень повышения давления будет больше. Поскольку изменения системного артериального давления приводит к ауторегуляторной вазодилятации или вазоконстрикции сосудов сопротивления (артериол) для поддержания постоянства мозгового кровотока. Поэтому цель настоящего исследования - сравнить ауторегуляторных сосудистые реакции во время постурального теста с поворотом у здоровых беременных и беременных преэклампсией, чтобы получить информацию о состоянии мозговых артериол в двух группах.

ОБСУЖДЕНИЕ

  Мы показали, что скорости мозгового кровотока и расчетный мозговой кровоток у беременных с преэклампсией повышены по сравнению со здоровыми беременными в положении на левом боку и на спине. Поворот с левого бока на спине приводит к повышению среднего артериального давления, что сопровождается повышением сопротивления мозговых сосудов, а мозговой кровоток остается постоянным вене зависимости от постуральных реакций.
  Все изменения выполнялись одним и тем же исследователем, поскольку результаты ультразвукового исследования в значительной степени зависит от исследователя. По техническим причинам возможна была визуализация только средней правой мозговой артерии, поскольку во время поворота датчик приходилось фиксировать его. Однако, в покое исследовались обе средние мозговые артерии, разницы кровотока получено не было. Поэтому мы считаем, что вероятность технических ошибок минимальна.
  Повышение скорости кровотока - хорошо известный феномен у больных преэклампсией. Ясного объяснения этого феномена до сих пор не существует. С теоретической точки зрения, увеличение скорости мозгового кровотока при транскраниальном Доплеровском исследовании можно объяснить двумя причинами. Во-первых, это спазм крупных артерий, формирующих Виллизиев круг, а во-вторых - это вазодилятация сосудов сопротивления - артериол. Однако, у женщин с преэклампсией в недавней работе Morris et al не было выявлено никакого спазма артерий Виллизиева круга. Некоторые авторы также считают спазм сосудов у больных преэклампсией маловероятным. С другой стороны, некоторые препараты, например, сульфат магния, действуют на сосуды мозга, как вазодилятаторы и снижают индекс пульсации в средней мозговой артерии. Поскольку введение сульфата магния начинают сразу же после появления подозрения на эклампсию, то высказаться об истинном состоянии сосудов затруднительно. Предыдущие исследования мозговых артерий позволили предположить, что артерии, формирующие Виллизиев круг, относительно стабильны по диаметру и ауторегуляторные реакции мозгового кровотока осуществляются в основном за счет мозговых артериол. Действительно, в некоторых публикациях говорится о спазме крупных мозговых артерий у беременных с преэклампсией (без жалоб), а другие исследователи отрицают такие изменения. Их мнение основано на результатах транскраниального Допплеровского исследования сосудов и мозгового кровотока, в том числе и у женщин с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы артерии, в этом случае спазм сосудов есть всегда. Поэтому многие исследователи считают, что изменения мозгового кровотока происходят вследствие дилятации мозговых артериол. Споры относительно объяснения результатов Допплеровского исследования возможно, будут продолжаться до тех пор, пока мы не сможем одновременно измерять диаметр сосудов и кровоток в них. Средняя скорость кровотока сама по себе (без информации о диаметре сосуда) не отражает кровоток, изменения скоростей кровотока и других важных показателей.

  Основные результаты настоящего исследования:

Скорость кровотока в средней мозговой артерии выше у больных преэклампсией по сравнению со здоровыми женщинами.

Индекс мозгового кровотока не изменяется при перемене положения тела женщины.

Сопротивление мозговых сосудов при повороте с левого бока на спину растет и у здоровых беременных, и у больных преэклампсией.

  Некоторые ранее опубликованные работы показали, что определенные изменения скоростей кровотока в средней мозговой артерии не зависят от колебаний системного артериального давления, другие же авторы предполагают наличие подобной взаимосвязи. Основная цель ауторегуляции - поддержать постоянство мозгового кровотока при широких колебаниях перфузионного давления в мозге. В нашем исследовании среднее артериальное давление (и соответственно, мозговое перфузионное давление) в обеих группах существенно повышалось при повороте с левого бока на спину. Во время этого теста индекс кровотока не менялся ни у здоровых беременных, ни у больных преэклампсией. Это значит, что повышение среднего артериального давления провоцирует вазоконстрикцию мозговых артериол и повышение средних скоростей кровотока. Поскольку мозговые ауторегуляторные механизмы компенсируют изменения перфузионного давления в обеих группах, то индекс мозгового кровотока остается неизменным. У больных преэклампсией для достижения компенсации требуется более значительное снижение средней скорости кровотока (и более выраженное увеличение периферического сосудистого сопротивления). Итак, у женщин с преэклампсией для достижения компенсации мозгового кровотока требуется более сильная ауторегуляторная реакция. Эти находки подтверждаются при постуральном тесте: повороте с левого бока на спину. Как мы уже говорили, пока технически невозможно одновременной определить диаметр мозговой артерии и кровоток в ней, поэтому мы можем только предполагать отсутствие изменения диаметра артерии во время такого постурального теста. Если это верно, то мозговые артериолы у больных преэклампсией должны сильнее расширяться в положении на левом боку. Другими словами, хотя у больных преэклампсией и сохранены регуляторные реакции, они часто значительно усилены. Мы не смогли доказать наличие линейной зависимости между артериальным давлением и средними скоростями мозгового кровотока.
  Итак, у женщин с преэклампсией при постуральном тесте с поворотом возрастает среднее артериальное давление, что сопровождается снижением средней скорости кровотока в средней мозговой артерии. Для изучения патофизиологии мозгового кровотока у больных преэклампсией требуются дальнейшие исследования.

British Journal of Obstetrics and Gyneacology
April 2001, Vol. 108, pp. 353-358

Janos Zatik, Tamas Major, Janos Aranyosi, Csilla Molnar, Martien Limburg, Bela Fulesdi