Атония, выворот и разрыв матки

  Послеродовые кровотечения являются причиной материнской заболеваемости и смертности. Атония, разрыв и выворот матки могут вызвать кровотечение до, во время и после родов. Эти критические состояния требуют немедленного разрешения. Хотя они возникают редко, акушерская бригада должна быть готова к различным осложнениям. Задержка в лечении может привести к смерти матери и плода.

  Атония матки

  Атония матки является самой частой причиной послеродовых кровотечений и возникает в 90% случаев. Раннее послеродовое кровотечение (РПК) - это кровопотеря более 500 мл во время родов через естественные родовые пути. Однако кровопотеря во время родов через естественные родовые пути составляет 500 мл, а при кесаревом сечении (КС) 1000 мл. Клиницисты очень часто недооценивают кровопотерю, и именно поэтому кровопотеря в 500 мл является критической отметкой для начала терапии по остановке кровотечения.
  После отделения плаценты матка сокращается, вызывая вазоконстрикцию, и это является первичным механизмом гемостаза. Обычно матка сокращается спонтанно или после ручного массажа. Матка должна быть твердой и дно матки должно пальпироваться чуть ниже пупка сразу после отделения плаценты. Матка может сократиться, но затем расслабиться. Вследствие этого возникает кровотечение из открытых сосудов плацентарной площадки. Атония матки обычно возникает сразу после родов.

  Этиология

  Хотя существует определенная группа риска, иногда атония развивается у пациенток, не относящихся к такой группе. Обнаружение факторов риска позволит акушерской команде подготовиться к соответствующему лечению таких пациенток.
  Вследствие того, что перерастяжение матки может привести к атонии, то много рожавших женщин, женщин с крупными плодами или многоводием следует отнести к группе риска. Общая анестезия, особенно с использованием галогенизированных гидрокарбонатов, которые расслабляют матку, затяжные роды и стремительные роды увеличивают кровопотерю. Индукция родов или передозировка окситоцина, а также применение сульфата магния ведет к усилению кровотечения. Некоторые исследования показали, что наличие атонии в анамнезе и хориоамнионит повышают риск возникновения атонии.

  Диагностика

  Атония матки может сопровождаться сильным наружным кровотечением, но при диагностике полагаться только на это нецелесообразно. Кровь может скапливаться в матке, растягивая ее, скрывая тем самым до 1000 мл крови. Частая пальпация дна матки необходима для определения увеличения размера матки. Атония может привести к кровотечению, которое остаётся скрытным в течение продолжительного времени, а через несколько часов возникает массивное, тяжелое наружное кровотечение. Удивительно, но большинство смертельных исходов возникают не вследствие обильного кровотечения, а из-за неэффективного лечения слабого кровотечения. Так как ОЦК во время беременности увеличивается, то зачастую послеродовые кровотечения можно диагностировать только после большой кровопотери. Внимательное обследование пациентки, пальпация матки, оценка вагинального кровотечения и жизненных показателей обязательны как минимум в течение часа после родов. Этот период должен быть увеличен при наличии каких-либо подозрений.

  Лечение

  Выявление пациенток высокого риска улучшает лечение хотя бы из-за готовности к осложнениям. Предродовая анемия может быть устранена, если позволяет время и имеется возможность использовать консервированную кровь. Пациентки с повышенным риском возникновения атонии должны быть взяты на заметку еще до родов.
  Первым шагом в лечении атонии является массаж матки для стимуляции маточных сокращений. Одновременно с этим необходимо обеспечить контакт с веной, желательно с помощью двух катетеров большого диаметра. Катетеризацию не следует откладывать, так как с усилением кровотечения сделать это будет сложнее. Инфузия окситоцина обычно начинается после отделения плаценты, однако, быстрые инфузии (20-40 ед/л) должны строго контролироваться. Окситоцин должен быть разведен в физ. растворе, так как неразведенный препарат может привести к остановке сердца или гипотензии.
  Проводится ручное обследование полости матки на наличие дефектов или остатков плацентарной ткани, а влагалище и шейка матки осматриваются на наличие разрывов. Если полость матки пуста и атония не проходит после массажа, то необходимо ввести метилэргометрин или эрготал 0,2 мг внутримышечно. При необходимости дозу можно повторять каждые 2-4 часа. Так как данные препараты могут вызвать гипертензию, то необходимо контролировать давление при их применении.
  Если у пациентки высокое давление или производные спорыньи не улучшают тонус матки, то необходимо вводить 250 mug 15-метил простагландин F₂alpha, carboprost (hemabate) внутримышечно или непосредственно в миометрий каждые 15-90 минут (максимум 8 доз). Побочными эффектами 15-метил простагландина F₂alpha являются диаррея, гипертензия, рвота, лихорадка, тахикардия. Простагландин F₂alpha противопоказан пациенткам с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек. Производные спорыньи и 15-метил простагландин F₂alpha противопоказаны астматикам.
  Kupfermic и коллеги выполнили внутриматочное промывание простагландином F₂alpha у 18 пациенток с атонией матки для лечения острого послеродового кровотечения. Пациентки не реагировали на введение окситоцина, methylergonovine и массаж матки. Катетер Фоли был введен в полость матки и его баллон содержал 5 мл стерильного физ. раствора. В полость матки было введено 500 мл раствора, содержащего 20 мг простагландина F₂alpha. Раствор вводился со скоростью 3-4 мл/мин в первые 10 минут, и затем скорость вливания была уменьшена до 1 мл/мин на 12-24 часа. Из 18 пациенток 17 отреагировали в течение нескольких минут, и в результате сильного сокращения матки маточное кровотечение было остановлено. У пациентки, не отреагировавшей на вливание, была обнаружена placenta increta во время гистерэктомии. Побочные эффекты не наблюдалось. В результате был сделан ввод, что внутриматочное введение простагландина F₂alpha является простым, безопасным и эффективным методом лечения атонии матки.
  Во время применения утеротонических препаратов бимануальная компрессия может контролировать кровотечение. Врач помещает кулак во влагалище и давит на переднюю, поверхность матки, в то время как рука на животе находится над дном матки и давит на заднюю поверхность. Должна быть приготовлена кровь для переливания. Обычно группа крови и результат тест Кумбса известны у всех беременных. Если тест на совместимость не был проведен раньше, то это необходимо сделать.
  В прошлом если атония не проходила после применения описанных выше методов, то выполнялась тампонада матки. Данный прием не рекомендуется применять в наши дни, так как считается, что матка растягивается и это ведет к усилению кровотечения. Если кровотечение не прекращается, то необходимо повторно произвести ручное обследование полости матки, осмотреть шейку матки и влагалище на наличие разрывов и готовиться к оперативному лечению.
  В дальнейшем необходимо контролировать пульс, АД, частоту дыхания, анализировать цифры гематокрита и показатели коагулограммы для выработки дальнейшего плана лечения. До операции необходимо узнать мнение пациентки о ее дальнейшем желании иметь ребенка.
  Во время лапаротомии хирург первоначально пережимает аорту и тем самым уменьшает кровоток в сосудах малого таза. В дальнейшем можно перевязать внутренние подвздошные артерии или яичниковые и маточные артерии. Если пациентка не желает больше иметь детей, то гистерэктомия является операцией выбора.
  Zorlu и коллеги проанализировали показания к экстренным послеродовым гистерэктомиям в Турции. Они проанализировали два временных отрезка: с 1985 по 1989 год и с 1990 по 1994 год. В более ранний период атония матки являлась основным показателем к операции. В последнее время placenta accreta является главным показанием и коррелирует с увеличением числа операций КС. В то же самое время улучшилось медикаментозное лечение атонии матки и более часто производится перевязка внутренних подвздошных артерий. Zorlu и коллеги описали эффективность перевязки внутренних подвздошных артерий при акушерских кровотечениях. Среди различных причин РПК в описанной ими группе атония матки занимала последнее место (18%). Placenta accreta и разрыв матки встречались в 40% и 60% случаев соответственно. Это исследование показало, что медикаментозное лечение является эффективным и может уменьшить необходимость в операции. Если операция необходима, хирург должен предпринять попытку перевязать внутренние подвздошные артерии, особенно в случае атонии матки для избежания гистерэктомии у пациенток с желанием забеременеть в будущем.
  Селективная эмболизация артерий может быть альтернативой открытой операции. Пациентки, страдающие ожирением, являются кандидатами на эмболизацию, так как эта процедура быстрее и безопаснее, чем открытая операция.

  Выворот матки

  Когда происходит отделение плаценты тракцией за пуповиной, матка может вывернуться наружу. Выворот матки - явление редкое и возникает в 1 на 6400  или в 1 на 2100 родов. Полный выворот распознается легко, в то время как неполный выворот диагностируется значительно труднее. Выделяют несколько степеней выворота матки. 1 степень - когда дно вывернулось, но не прошло через шейку. 2 степень - дно матки прошло через шейку во влагалище. 3 степень - дно вышло наружу через влагалище. Выворот также классифицируется на острый, когда он возникает без сокращения шейки, подострый, когда шейка сократилась и хронический когда выворот возникает позднее 4 недель.

  Этиология

  Если сильно потянуть за пуповину, при прочном прикреплении плаценты ко дну матки, то это может произойти выворот матки. Плацента может не отделиться от Nitabuch’s layer или быть плотно сращена с миометрием (placenta accreta), что приведет к вывороту матки. Атония матки и давление на дно матки может привести к вывороту матки. Самопроизвольное отделение плаценты помогает избежать выворота у пациенток с донным расположением плаценты, placenta accreta, гипотонии матки, что позволит избежать множества осложнений.

  Диагностика

  Полный выворот матки диагностируется легко, а неполный достаточно трудно. Неполный выворот при пальпации может быть принят за дефект дна матки. Вагинально дно матки может пальпироваться в шейке матки. Если плацента остается прикрепленной к матке после ее выворота, то существует подозрение на placenta accreta.

  Лечение

  Вследствие того, что выворот матки может привести к смерти, из-за возникающего при этом кровотечении, то данная проблема должна решаться незамедлительно. Чем дольше матка вывернута, тем сложнее будет вернуть ее в нормальное положение из-за отечности матки и сокращения шейки. Вследствие того, что полный выворот легко диагностируется, то лечение осуществляется за несколько секунд. Как только акушер начинает манипуляцию, анестезиолог вводит мышечные релаксанты. Матка, путем резкого перемещения дна в сторону вершины влагалища через шейку, помещается обратно в полость таза. Существует еще один способ вправления матки. Одна рука кладется на нижнюю часть матки, а другая на верхнюю и под давлением матка помещается в полость таза через шейку.
  В большинстве случаев выворота матки происходит отделение плаценты. Если плацента осталась на месте, она должна быть исследована (подозрение на placenta accreta) в то время как осуществляется внутривенный доступ, анестезия и релаксация матки. Как только все это выполнено, плацента должна быть удалена немедленно до или после вправления. Плацента не должна быть отделена преждевременно из-за возможного кровотечения. Если диагностирована placenta accreta, то необходимо хирургическое лечение.
  Ключевым моментом в работе является четкая работа врача, сестер и анестезиолога. Акушер должен убедиться, что введение окситоцина не началось до тех пор, пока матка не будет вправлена. Как только произведена репозиция, необходимо назначить окситоцин и отменить релаксанты. Рука акушера должна оставаться в полости таза пока матка не начнет сокращаться, чтобы избежать повторного выворота.
  Для коррекции частичного выворота применяются гидростатические методы. Замкнутый сосуд помещается во влагалище, и солевой раствор вводится над сосудом. Это создает гидростатическое давление, и матка возвращается на свою нормальную позицию. Преимуществом этого метода является тот факт, что он позволяет избежать вазовагальный ответ, который иногда возникает при использовании ручного метода.
  В редких случаях, когда матку не удается вправить ручным методом, необходимо хирургическое вмешательство. Выполняется лапаротомия, дно матки прошивается швом и потягиванием за лигатуры дно возвращается на место. По методу Huntington зажимы Allis накладываются на 2 см ниже сократительного кольца. Потягиванием за зажимы матка частично возвращается на место, два следующих зажима накладываются ниже предыдущих зажимов на 2 см. Данные манипуляции продолжаются до тех пор пока дно матки не вернется на место. Если матка не проходит через сократившуюся шейку, то ее необходимо рассечь вертикально по задней стенке (метод Haultian). После вправления матки разрез на шейке ушивается.
  Если placenta accreta не позволяет отделить плаценту, то необходимо выполнить гистерэктомию.
  Фармакологически расслабление матки достигалось введением наркоза (галогенизированные препараты). Альтернативой общему обезболиванию является применение нитроглицерина (внутривенно), который является релаксантом гладких мышц. Пенг и коллеги впервые описали внутривенное введение нитроглицерина (500 mug) 15 женщинам для расслабления матки и ручного отделения остатков плаценты. Матка расслабилась через 90 секунд и пребывала в таком состоянии 1 минуту. К сожалению, этот метод вызвал гипотонию - чрезвычайно опасный побочный эффект при геморрагических заболеваниях. DeSimmone и коллеги использовали меньшие дозы (50-100 mug) и избежали побочных эффектов. Dayann и Schwable успешно применили 100 mug нитроглицерина для расслабления матки у пациентки с выворотом матки без побочных эффектов. Исследовались альтернативные варианты, такие применение тербуталина (0,25 внутривенно), сульфата магнезии (2,0 через 10 минут). Хотя расслабляющий эффект наблюдался, тахикардия, которая возникала при введении тербуталина неприемлема, а эффект сульфата магнезии пролонгировался и его трудно было устранить.

  Разрыв матки

  Разрыв матки подразделяется на полный и неполный и следует отличать данную патологию от расхождения шва после КС. Полный разрыв матки представляет собой разрыв всех слоев матки и серозной оболочки, в случае которого возникает контакт полости матки с перитонеальной. Неполный разрыв - это дефект стенки матки, ограниченный висцеральным листком брюшины или широкой связкой. Расхождение шва после КС представляет собой частичное разъединение рубца с минимальным кровотечением. При этом брюшина и оболочки плода остаются целыми. Уровень материнской смертности при разрыве матки в США ежегодно составляет 5%. Причинами смерти при разрыве являются геморрагический шок, сепсис, ДВС-синдром, легочная эмболия, паралитическая кишечная непроходимость и почечная недостаточность. Очень высок уровень смертности плода. В своем обзоре Suner и коллеги подсчитали, что уровень смертности плода достигает 61,5% (1381 случай). При этом в случае благоприятного исхода для плода наблюдается высокий уровень постнатальной заболеваемости, особенно неврологические нарушения.
  Разрыв матки может возникнуть спонтанно в начале и во время родов. Хотя разрыв обычно возникает в 3 триместре, он может произойти и в начале беременности. Разрыв может возникнуть в нормальной матке, вследствие ее повреждения, аномалии или различных манипуляций.
  Количество случаев разрыва матки варьируют в зависимости от характера повреждения, описанных в отчете. В общем, уровень остается стабильным, но ведущие этиологические факторы изменились, после того, как увеличилось количество КС и последующих вагинальных родов. Разрыв матки встречается в 0,05% случаев, и его частота увеличивается до 0,8% при наличии шва в нижнем сегменте матки. После классического КС уровень разрыва матки достигает 5%. В 1997 году Миллер и коллеги описали случаи разрыва матки во время родов у пациенток, у которых не проводилось КС. За 12 летний период они выявили только 1 случай за 16849 родов. Уменьшение количества разрывов матки у пациенток без КС объясняется улучшением дородовой диагностики и практических навыков врачей во время родов.

  Этиология

  Клиническое представление о разрыве матки значительно изменилось. В прошлом наиболее распространенной причиной разрыва являлись большое количество родов и акушерская травма вследствие затянутых родов, макросомия плода, неправильное предлежание плода, внутренний поворот на ножку, извлечение ребенка при ягодичном предлежании, мануальная дилатация шейки матки и инструментальные вагинальные роды. В наши дни макросомия плода и неправильное предлежание плода выявляются с помощью ультразвука, а затянутые роды и осложненные вагинальные роды решаются с помощью КС. Вследствие этого акушерская травма стала встречаться редко и разрыв матки без рубца в США, стал встречаться реже.
  Хирургические процедуры или манипуляции, в результате которых на матке остается рубец является самой распространенной причиной разрыва матки. КС, миомэктомия, перфорация, резекция рога матки, гистероскопические процедуры, травмы лапароскопическим трокаром и пенетрирующие раны брюшной полости могут привести к разрыву матки.

  Матка с рубцом

  КС в анамнезе является самой распространенной причиной разрыва матки. Наблюдается большое количество попыток вагинальных родов после КС и эта тенденция возрастает. Также увеличивается применение misoprostol и окситоцина у таких пациенток. Фармер и коллеги сообщили, что 2/3 женщин после КС рожают вагинально и уровень разрыва составляет 0,8%.
  Женщины, которые перенесли корпоральное КС, входят в группу риска по данной проблеме и у них очень часто происходит разрыв матки в начале родов. Разрыв может возникнуть за несколько недель до родов, тем самым, делая невозможным предотвращение таких случаев. В сравнении с этим, если разрез при КС проходит в нижнем сегменте, то разрыв в начале родов возникает гораздо реже.
  Некоторые акушеры предложили не выполнять эпидуральную анестезию пациенткам с рубцом на матке при вагинальных родах, т.к. данное обезболивание маскирует боль при разрыве матки. Однако классическая «кинжальная» боль наблюдается редко даже у пациенток без анестезии. Ruddick и коллеги описали случай когда женщина с разрывом матки ощущала боль даже под анестезией. Наше мнение, что неоправданно отказываться от эпидуральной анестезии во время родов после КС. Риск угнетения материнской кардиоваскулярной реакции эпидуральной анестезией на кровотечение вследствие симпатической блокады еще не до конца изучен, но об этом всегда стоит задуматься.
  Интранатальные амниоинфузии женщинам перед повторными родами после КС были описаны Ouzounain и коллегами. 122 женщинам перед родами была проведена амниоинфузия. Наблюдался один разрыв матки, что составляет 0,8%. Такой же уровень наблюдается и в обычной практике. Таким образом пациенткам после КС возможно проведение амниоинфузии, но введение раствора должно быть свободным без нагнетания.
  Пациентки с миомэктомией в анамнезе входят в группу риска по разрыву матки. В документах должно быть отражено вскрывалась ли полость матки или нет во время операции. Если во время предыдущей операции полость матки вскрывалась, то рекомендуется воздержаться от вагинальных родов. Однако было описано несколько случаев, когда врачи обнаруживали разрыв матки, при нетронутом эндометрии. Ozeren и коллеги описали случай спонтанного разрыва матки на 12 неделе беременности у пациентки, которая перенесла миомэктомию 2,5 года тому назад. Интересен тот факт, что проникновения в полость матки не было, и при этом была удалена инкапсулированная миома размером 8x7x5 см. Во время лапаротомии в месте предыдущей миомэктомии был обнаружен 3-х см поперечный дефект в области дна матки.
  Разрыв матки иногда возникает и после лапароскопических миомэктомий. Pelosi & Pelosi описали случай разрыва матки на 33 неделе беременности вследствие лапароскопической поверхностной субсерозной миомектомии. Несмотря на поверхностное расположение миомы и целостности полости матки (была введена метиленовая синька) произошел разрыв матки в месте предыдущей операции. Эти отчеты показывают, что все беременности после миомэктомии могут осложняться разрывом матки. К сожалению, разрыв может возникнуть в любой период беременности, что исключает возможность предсказать и диагностировать данную патологию. Как бы то ни было разрыв матки после перенесенной миомэктомии встречается редко (1 случай на 40 беременных).
  Гистероскопические процедуры, такие как резекция маточной перегородки, миомэктомия или лизис синехий, могут предрасполагать к разрыву матки. Случайная перфорация миометрия во время таких процедур еще больше увеличивает этот риск.
  Arbab и коллеги описали 5 случаев разрыва матки в раннем периоде беременности у пациенток, которые перенесли сальпингэктомию с резекцией угла матки. В последующем им было выполнено ЭКО. У всех этих пациенток разрыв матки происходил в 1-м или во 2-м триместре беременности на стороне предыдущей операции. Резекция угла матки может привести к формированию placenta accreta или истончению миометрия. Пациентки с рубцом на матке, которым проводят ЭКО, должны быть отнесены к группе высокого риска по разрыву матки. Arbab и коллеги предложили обследовать кандидатов на ЭКО при помощи УЗИ более внимательно для определения гестационного срока и места плацентации.
  Безусловно, различный хирургический инструментарий может повлиять на размер повреждения миометрия. Электрокаутер, который используется для достижения гемостаза в месте небольшого разрыва или перфорации может вызвать серьезное повреждение с некрозом ткани. Электрокаутер и лазерная хирургия могут привести к еще большой травме миометрия, чем при обычной операции, однако не существует никакой информации для сравнения риска, связанного с использованием различных хирургических приспособлений.

  Матка без рубца

  Очень редко во время родов спонтанный разрыв может возникнуть без рубца на матке.  Обычно разрыв матки без рубца является ятрогенным.
  Матка без рубца может разорваться во время оперативного родоразрешения, наложения полостных щипцов и вакуум-экстракции плода, при тазовом предлежании плода. Приложение внешней силы на матку при головном предлежании - давление на дно матки и надлобковую область, может привести к разрыву матки. Давление на дно матки для родоразрешения не должно применяться. Перерастяжение матки у многорожавших, вследствие многоводия или введения большого количества раствора интраамниально увеличивает риск разрыва матки. Аномалии плода, например гидроцефалия, также могут привести к разрыву.
  Пациентки с врожденными пороками матки должны быть отнесены в группу риска. Беременность в рудиментарном роге может привести к разрыву в 1-м или во 2-м триместре. Разрыв обычно возникает до 20 недель, когда имплантация происходит в рудиментарном роге. Basbug и коллеги описали случай разрыва рудиментарного рога на 16 неделе беременности. Они обнаружили, что у беременности, которая имплантировалась в рудиментарном роге, имеется недостаток децидуального слоя, что приводит к placenta accreta. В обзоре литературы они нашли 8 случаев разрыва рудиментарного рога в совокупности с placenta accreta. В этих случаях разрыв происходил во всех 3-х триместрах. У пациенток с удаленным рогом разрыв может возникнуть в месте операции так же как у женщин с рубцом на матке.
  Нераспознанное поперечное положение плода в родах обычно ведет к разрыву матки и смерти матери и плода. Наружное и внутреннее акушерское исследование помогает диагностировать поперечное положение плода, что ведет к КС.
  У многорожавших наблюдается высокий риск разрыва матки. Седьмые и последующие роды увеличивают риск разрыва в 20 раз. У таких пациенток родостимуляцию надо проводить очень тщательно, а лучше ее не назначать.
  Тупая травма живота у беременной женщины редко ведет к разрыву матки до тех пор пока не произойдет очень сильный удар. Разрыв беременной матки от тупой травмы возникает лишь в 0,6% случаев. Хотя смерть плода наступает в 100% случаев, уровень материнской смертности не превышает 10% и она происходит только в случае сочетанной травмы. Отслойка плаценты является более частым осложнением травмы. Симптомы разрыва и отслойки тяжело дифференцировать во время осмотра. Неправильное расположение ремней безопасности так же приводят к разрыву матки. Нижняя часть ремня должна идти через верхнею треть бедра ниже выпуклого живота. Верхняя часть ремня должна перекидываться между молочными железами так, чтобы оставалось 7,5 см пространства (ненатянутого ремня). Хотя использование подушек безопасности считается спорным, они не должны служить заменой ремню.

  Стимуляция матки

  Окситоцин ежедневно применяется в акушерской практике. Врачи часто применяют окситоцин, однако стоит отметить, что он является очень сильным препаратом. Внутривенное введение окситоцина может привести к разрыву матки и выраженным тоническим сокращениям матки с последующей гибелью плода. Применение окситоцина должно сопровождаться мониторингом и в случае возникновения каких-либо осложнений должно заканчиваться КС. При затяжных родах в случае клинического несоответствия головки и таза контракционное кольцо пальпируется ближе к пупку. Если контракционное кольцо пальпируется на расстоянии более 10 см от симфиза, то необходимо провести КС для избежания разрыва матки и травматизации плода. У пациентки с узким тазом при использовании окситоцина возникает риск разрыва матки.
  Применение простагландинов может привести к разрыву матки. Винг с соавт. (1998) провел рандоминизированное исследование с целью сравнить использование окситоцина и misoprostol для созревания шейки матки и индукции родов. После того как у 2 из 17 женщин получавших misoprostol произошел разрыв матки, исследование было закрыто. Вид рубца на матке в этих 2-х случаях не был документирован. В одном случае предполагалось наличие поперечного рубца. Sciscione и соавт. отмечали разрыв матки у пациенток с поперечным рубцом в нижнем сегменте. Пациентка получала 50 мг misoprostol вагинально. Во время родов отмечалось, что плод выдавливался через большой разрыв в месте предыдущей операции. Bennett   заявляет, что при использовании простагландинов разрыв может возникнуть и на матке без рубца. Она описала случай разрыва матки у пациентки после введения 50 мг misoprostol, у которой в анамнезе было выскабливание полости матки. В этом случае роды были осложнены бурной родовой деятельностью, которая играет большую роль в разрыве матки.
  Chapman и коллеги оценили риск разрыва матки при прерывании беременности во 2-м триместре. Среди женщин, перенесших КС, количество случаев разрыва матки составляло 3,8%, а у женщин без КС только 0,2%. Во всех случаях проводилась массивная гемотрансфузия. Таким образом, увеличившееся количества КС и более широкое применение пренатальной диагностики может увеличить количество случаев разрыва матки во время прерывания беременности во 2-м триместре.

  Диагностика

  УЗИ используется для исследования рубца на матке у женщин после КС для его оценки. Риск разрыва возникает из-за утончения нижнего сегмента матки к 37 неделе беременности. Достоверная степень оценки полноценности рубца мала, в тоже время своевременная диагностика неполноценного рубца предотвратит разрыв матки.
  Симптомы разрыва матки могут быть очень разнообразны, и идентификация причины может быть затруднена до тех пор, пока разрыв сохраняется как дифференциальный диагноз. Разрыв матки во время родов описывается пациенткой как «разрыв» чего-то у нее внутри. Если у пациентки в начале новой схватки начинается вагинальное кровотечение, которое сопровождается брадикардией плода, то диагноз абсолютно ясен. К сожалению, такие классические случаи встречаются редко.
  Внутриматочная токография назначалась пациенткам с высоким риском разрыва матки в надежде на то, что уменьшение внутриматочного давления укажет на разрыв матки. Rodriguez и коллеги описали внутриматочную токографию у 39 женщин во время разрыва матки. Ни у одной из 39 пациенток не наблюдалось уменьшения силы схваток или уменьшения внутриматочного давления. У 4-х пациенток наблюдалось увеличение внутриматочного давления, также как и у женщин описанных Beckmann и коллегами. Внутриматочное давление может увеличиваться, уменьшаться или оставаться неизмененным, что делает этот метод неэффективным при определении разрыва матки. Смещение предлежащей части плода вверх помогает диагностировать разрыв матки. Это происходит вследствие вытеснения других частей плода в брюшную полость через участок разрыва матки. Когда это случается, части тела плода могут пальпироваться в брюшной полости. Если существует подозрение на разрыв матки, но диагноз не ясен сонография может оказаться полезной. Zisow описал случай косого предлежания плода как причину разрыва матки. Во время вагинальных родов рождается головка плода, а туловище извлечь невозможно. Во время лапаротомии туловище было обнаружено кпереди от уже сократившейся и разорвавшейся матки. Вероятнее всего разрыв и выброс плода в брюшную полость возник из-за увеличения внутриматочного давления при полном раскрытии. При этом отмечались жалобы пациентки на боль в животе, и выявлялась брадикардию плода.
  Жизненные показатели матери не являются главными индикаторами острого и тяжелого кровотечения вследствие того, что во время беременности увеличивается объем крови и возникает тахикардия. Большинство отчетов о разрыве матки описывают пациенток с нормальным или даже слегка повышенным артериальным давлением без тахикардии. Дистресс плода является основным показателем при разрыве матки. Доктор должен быть озабочен факторами риска разрыва матки, т.к. симптомы могут быть не ясными. Разрыв может диагностироваться на ранних стадиях, только если акушерская команда всегда остается готовой к данной проблеме.

  Лечение

  Материнская и перинатальная смертность при разрыве матки очень высока. Быстрая постановка диагноза и немедленное лечение являются ключевыми компонентами для улучшения данного показателя. Идентификация или подозрение на разрыв матки должно сопровождаться немедленными действиями акушерской команды. Необходимо произвести катетеризацию вен и выполнить переливание кристаллоидов. Должна быть подготовлена кровь для переливания, а анестезиологическая, хирургическая и неонатальная бригады должны быть готовы для выполнения КС.
  Операция не должна откладываться из-за гиповолемического шока, т.к. он не очень хорошо поддается терапии до остановки кровотечения. Во время доступа к брюшной полости должна быть проведена аортальная компрессия для уменьшения кровотечения. Гемостаз может быть достигнут перевязкой подчревной артерии, маточной артерии или яичниковых артерий. Данный маневр уменьшает артериальное кровотечение и позволяет лучше увидеть место дефекта и является более безопасным методом, чем скорое ушивание разрыва. Несмотря на исход родов, перевязку магистральных сосудов (яичниковых, маточных, подчревных) вопрос, что делать с маткой остается сложным.
  Должно быть принято решение: либо выполнять гистерэктомию, либо ушивать дефект. Это зависит от сложности ситуации, опыта хирурга и желания пациентки. В большинстве случаев необходимо выполнить гистерэктомию. В некоторых случаях можно провести ушивание дефекта. Если разрыв возникает в области тела матки, то кровотечение легко контролируется. Если разрыв находится на передней поверхности нижнего сегмента, то необходимо тщательно проверить мочевой пузырь на наличие его разрыва. Разрыв нижнего латерального сегмента может привести к разрыву маточных сосудов. Сосуды могут сокращаться по направлению к стенке таза. Данный участок должен быть выделен до наложения зажимов, чтобы не повредить мочеточник и подвздошные сосуды. Обычно при продольных разрывах, особенно в боковых участках матки, производится гистерэктомия, а поперечные разрывы в нижнем сегменте могут быть ушиты.
  Если ушивание было произведено у женщины, которая больше не собирается рожать, то необходимо произвести стерилизацию. Пациенткам с разрывом матки необходимо сообщить о риске повторного возникновения его при последующих беременностях. Steth описал 13 пациенток, с последующими беременностями после разрыва матки. У 4-х женщин случился повторный разрыв (4,3%). Эти цифры сильно отличаются от показателей приведенных Aguero & Kizer - 19%. Вообще, риск повторного разрыва очень высок и в большинстве случаев зависит от места и характера повреждения.
  При разрыве матки, учет факторов риска, своевременная диагностика данной проблемы, а также скорость хирургического вмешательства являются основой для улучшения здоровья как матери так и ребенка.

Obstetrics and Gynecology Clinics
Volume 26 • Number 3 • September 1999
EMERGENT CARE
UTERINE EMERGENCIES
Atony, Inversion, and Rupture
Daylene L. Ripley MD

Перевод Олег Погодин, мл.

pogodin@karelia.ru