НУЖНО ЛИ ДЕЛАТЬ СНИМКИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПОСЛЕ ТОРАКОЦЕНТЕЗА?

  Выполнение рентгеновских снимков грудной клетки после торакоцентеза можно смело назвать общепринятой практикой. Этот стандарт оставался неизменным до тех пор, как появилась такая отрасль медицины, как исследование стоимость-эффективность. Именно после этого появился вопрос, вынесенный в заголовок - а нужно ли делать снимки грудной клетки после торакоцентеза?
  В последние нескольких последних лет были опубликованы результаты многочисленных исследований на эту тему. Два независимых друг от друга ретроспективных исследования, проведенного под эгидой Американского Колледжа специалистов по болезным грудной клетки, показали, что рентгенограммы не являются столь необходимым исследованием. В 1996 году появилось исследование, которое прямо говорит, кому рентгенограммы делать не нужно. Это больные, которым проводился только один прокол иглой, в шприце не было воздуха, состояние их в течение всей манипуляции было стабильным, у них не было каких-либо симптомов пневмоторакса и нет болей в грудной клетке. Однако проспективных исследований на эту тему, особенно у контингента амбулаторных больных, проведено пока не было.
  Рутинные снимки грудной клетки обычно выполняются для исключения возможных осложнений торакоцентеза. Это могут быть: пневмоторакс, гемоторакс, отек легкого после его расправления и травма органов грудной клетки. Из всех этих осложнений на снимке, выполненном сразу после торакоцентеза можно выявить только пневмоторакс. Частота ятрогенного пневмоторакса после торакоцентеза по разным данным составляет от 4% до 30%. Дренирование плевральной полости (то есть пневмоторакс большой по объему) требуется только у 3.9% всех пациентов, которым выполнялся торакоцентез, и у 33% пациентов с ятрогенным пневмотораксом. Гемоторакс развивается редко, в среднем в 1.2% случаев и выявить его можно, только наблюдая за больным после манипуляции. Его нельзя увидеть на снимке, выполненном сразу после торакоцентеза. Очень редко встречаются такие осложнения, как травмы органов грудной клетки и отек легкого после его расправления. Подозрение на их наличие появляется при последующем клиническом наблюдении, и вот тогда-то нужно делать снимок.
  Некоторые авторы считают, что снимки нужны для изучения тех структур, которые ранее были скрыты выпотом или для того, чтобы выяснить, сколько осталось жидкости в плевральной полости после пункции. Однако исследований по тому, насколько ценную клиническую информацию можно получить таким методом, опубликовано не было. (Переводчику, который является специалистом по лучевой диагностике, занимающимся патологией плевры, хотелось бы сделать примечание. Все-таки, не стоит быть столь категоричными. Если предполагается наличие каких-либо изменений легочной ткани, то снимок нужно сделать, например, при госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии, поскольку туда часто госпитализируются больные, диагноз у которых неясен. Снимок делается именно для уточнения состояния легочной ткани, а не состояния плевральной полости, так как состояние плевральной полости и собственно плевры, наличие шварт и осумкованной жидкости лучше оценить с помощью УЗИ. Если же торакоцентез выполняется не первый раз, то снимок не нужен. Опасность пневмоторакса при любом торакоцентезе сводится к нулю при соблюдении двух следующих условий: пункции под УЗИ-наведением и использовании для эвакуации жидкости не иглы, а тонкого дренажа - например, катетера для катетеризации центральных вен). И последнее важное показание для выполнения снимка - это медико-юридические аспекты. Сейчас, когда растет число исков к врачам или больницам, дополнительные и не особенно нужные по медицинским показаниям исследования делаются с единственной целью - избежать обвинения или отвести возможные претензии.
  Итак, каковы же результаты? Частота пневмоторакса при пункции вслепую составляет примерно 5-6%, если же пункцию делают интерны или клинические ординаторы, частота этого осложнения обычно вдвое выше - до 10-11%. Существуют и другие факторы риска пневмоторакса, помимо опыта врача - это использование вакуумного дренирования, торакоцентез в анамнезе и выполнение биопсии плевры.
  Торакоцентез в анамнезе можно рассматривать не как отдельный фактор риска, а как показатель хронического течения плеврального выпота, формирования спаек и изменения податливости плевры и легочной ткани - и это более важно в определении риска, чем причина плеврального выпота сама по себе. Поэтому нельзя провести корреляцию между частотой пневмоторакса и тем или иным диагнозом.
  Применение ультразвукового наведения позволяет обезопасить манипуляцию торакоцентеза от осложнений, а именно при осумкованной жидкости, или при получении жидкости с целью диагностики из небольшого ее скопления.
  Биопсия плевры является достаточно серьезным фактором риска, так как при ее выполнении пневмоторакс развивается в 14-18% случаев. Диагностика обычно не трудна - после биопсии из иглы аспирируется воздух, а не жидкость.
  Иногда на обычных снимках грудной клетки пневмоторакс разглядеть не удается, это получается только на компьютерных томограммах.
  Только трети больным с ятрогенным пневмотораксом требуется дренирование плевральной полости.
  Частота пневмоторакса не зависит от того, с какой целью предпринимался торакоцентез - диагностической, лечебной или той и другой. При лечебном торакоцентезе отек легкого при расправлении встречается редко, причиной этого осложнения является очень быстрая эвакуация жидкости из плевральной полости.
  И наконец, о том, что могло быть скрыто за плевральной жидкостью и что можно было бы увидеть на контрольной рентгенограмме органов грудной клетки. Так бывает, например при туберкулезе, когда за выпотом скрыт инфильтрат или диссеминация, при пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии, поэтому в случае, когда диагноз не установлен и больному выполняется первый торакоцентез, исследование все-таки стоит сделать.
  Что касается определения уровня жидкости и показаний к лечебному торакоцентезу для ее эвакуации, то здесь вопрос часто решается на основании клинических данных - то есть выраженности и тяжести одышки, а не на основании рентгенологически определенного объема выпота.
  Есть еще одно, правда относительное показание для выполнения контрольного снимка - когда пункция выполняется вслепую неопытным врачом.

  ВЫВОДЫ

  В отсутствие подозрений на наличие осложнений или клинических данных снимок грудной клетки сразу же после торакоцентеза вовсе не гарантирует от их возникновения, особенно это касается отсроченных осложнений. Это не зависит от цели торакоцентеза - диагностической или лечебной. В случае применения вакуумных систем для эвакуации плеврального выпота значительно повышается вероятность ятрогенного пневмоторакса. Наличие большого пневмоторакса распознается обычно уже в конце манипуляции - из иглы аспирируется воздух. Проведение торакоцентеза в амбулаторных условиях само по себе не требует контрольной рентгенографии органов грудной клетки. Снимок должен выполняться только при наличии определенных показаний - то есть клиники, это позволит значительно снизить затраты, например, при лечении больных рецидивирующими плевральными выпотами.

Chest, 2000; 117: 1038-1042
Limited Utility of Chest Radiograph After Thoracocentesis
W.C. Petersen, R. Zimmerman

Перевод А. Белозеровой.