ПАТОЛОГИЯ ПЛЕВРЫ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ИНТЕНСИВИСТА

ТО, О ЧЕМ МЫ ЗНАЕМ (ИЛИ НАМ ТАК КАЖЕТСЯ)

  С патологией плевры, которая встречается при самых разных болезнях и осложняет многие врачебные вмешательства, проводимые в отделениях интенсивной терапии, рано или поздно встречается каждый интенсивист. Хотя плевральный выпот, пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс и эмпиема сами по себе редко являются причиной госпитализации в ОИТ, их влияние на физиологию дыхания достаточно серьезно. К счастью, практически все болезни плевры довольно легко излечиваются, действия врача порой способны значительно облегчить состояние больного.
  В данной публикации особое внимание уделяется пневмо- и гидротораксу, а также их влиянию на функцию внешнего дыхания.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА МЕХАНИКУ ДЫХАНИЯ

  Плевральный выпот сдавливает легкое, что может приводить к развитию ателектазов, нарушает вентиляционно - перфузионные отношения и влияет на физиологию шунтов. Альвеолярная вентиляция снижается пропорционально объему жидкости. Нужно однако помнить о том, что после удаления жидкости общая емкость легких (ОЕЛ) не восстанавливается полностью. Это особенно верно, если легкое поражено какой - то болезнью (например, это парапневмонический выпот). К сожалению, прогнозы в плане быстрого восстановления функции легкого после удаления такого выпота довольно неутешительны. Удаление плеврального выпота обычно приводит к повышению напряжения кислорода в крови на 10 мм рт.ст. в течение последующих 24 часов, однако это не оказывает никакого действия на напряжение углекислоты в крови. Возможно, это связано с неизбежным отеком легкого, наступающим после его расправления.
  Плевральный выпот может быть и не связан с патологией легкого. Например, при сердечной недостаточности в грудной полости часто появляются транссудаты. Карциноматоз плевры может изменить эластические свойства и привести к рестриктивным расстройствам, причем появление карциноматоза плевры всегда говорит о плохом прогнозе для жизни. К сожалению, в доступной нам литературе не удалось найти сведений об исследованиях, посвященных зависимости исхода для пациентов ОИТ от природы плеврального выпота.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПНЕВМОТОРАКСА И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА МЕХАНИКУ ДЫХАНИЯ

  К сожалению, существует очень мало экспериментальных работ, посвященных патофизиологии пневмоторакса различного объема. Поскольку воздух стремится вверх, пневмоторакс сдавливает легкое значительно сильнее, чем диафрагму. В результате этого компрессия легкого и органов средостения оказывается намного более выраженной, чем это бывает при плевральном выпоте.
  У пациентов ОИТ на рентгенограммах органов грудной клетки часто регистрируется на напряженный пневмоторакс. Признаки - низкое стояние диафрагмы на стороне поражения, сдвиг органов средостения в здоровую сторону, увеличение межреберных промежутков на стороне поражения. К счастью, у больных без ИВЛ напряженный пневмоторакс - явление довольно редкое, чего не скажешь о пациентах на ИВЛ.
  Спонтанный напряженный пневмоторакс сопровождается выраженной гипотонией, так как снижается венозный возврат к сердцу из-за компрессии полых вен. Ухудшение функции правых отделов сердца происходит также и из-за перекрута сосудов из-за смещения органов средостения, и из-за положительного давления в плевральной полости (а отрицательное давление, как известно, облегчает венозный возврат). Вдобавок, дыхательная недостаточность, развивающаяся вследствие сдавления легкого и изменений кровотока, оказывает еще худшее влияние на функцию сердца. Пациенты ОИТ находятся в группе риска по развитию напряженного пневмоторакса, так как у больных с пораженными легкими, особенно с респираторным дистресс-синдромом взрослых очень быстро развивается такой пневмоторакс. Вдобавок, у этих пациентов легкие не спадаются из-за обструкции, пневмонической инфильтрации или отека, соответственно, органы средостения быстрее смещаются в здоровую сторону. Степень опущения диафрагмы позволяет определиться с уровнем внутриплеврального давления у таких больных.

ПНЕВМОТОРАКС

  Основное и наиболее серьезное поражение плевры у пациентов ОИТ - это пневмоторакс. Классификация причин приводится ниже.

Травмы

• Переломы ребер
• Ожоги
• Разрыв легкого
• Проникающая травма грудной клетки
• Разрыв трахеи
• Разрыв пищевода

Ятрогенные осложнения

• Послеоперационные
• Тонкоигольная аспирационная биопсия
• Бронхоскопия с биопсией или бронхиоло-альвеолярным лаважем
• Торакоцентез
• Биопсия плевры
• Катетеризация центральных вен
• Трахеотомия
• Установка желудочного зонда

Баротравма

• Пребывание на больших высотах
• Высокие цифры положительного давления в конце выдоха (ПДКВ)
• Высокие уровни ауто-ПДКВ
• ИВЛ у больных с обструктивными болезнями легких

Спонтанный пневмоторакс

• Первичный (не уточненной этиологии)
• Вторичный - у больных с хроническими обструктивными болезнями легких, астмой, интерстициальными болезнями легких, пневмоцистной пневмонией и другими болезнями легких.

  Большинство случаев пневмоторакса, развившихся в ОИТ, попадают в две категории - это вторичный вследствие баротравмы или травматический пневмоторакс. Травматический пневмоторакс может быть ятрогенным, вследствие ожога или проникающего ранения грудной клетки. Вероятнее всего, самым частым является ятрогенный пневмоторакс, причем клинически он отличается от такового, вызванного некрозом легкого из-за баротравмы, поскольку дефект в плевре будет разным, а скорость ее заживления также заметно разнится.
  Факторы риска пневмоторакса у пациентов ОИТ многочисленны. Любое вмешательство на грудной клетке, в том числе торакоцентез, катетеризация центральных вен, бронхоскопия, перикардоцентез или трахеостомия. Когда проводится ИВЛ, особенно в режиме ПДКВ, риск развития пневмоторакса также повышается, поэтому врач должен быть всегда настороже. Если у больного обструктивная патология легких - например, бронхиальная астма или хронический бронхит, появление воздуха в плевральной полости или в средостении - показание для немедленной госпитализации пациента в ОИТ. В такой ситуации пропустить пневмоторакс возможно, если у больного есть нарушения сознания.
  Выявление пневмоторакса у постели больного затруднительно, даже при выполнении обзорной рентгенограммы органов грудной клетки. Клинически пневмоторакс можно заподозрить, если с одной стороны ослаблено дыхание, при перкуссии выявляется тимпанит, тахикардия и гипотония. В некторых публикациях говорится, что резкий и внезапный подьем давления в легочной артерии часто предшествует появлению пневмотракса. Вероятно, что это обусловлено спазмом сосудов в той области, где и накопится воздух. Другие признаки: повышение давления в дыхательных путях, десинхронизация пациента и вентилятора и гипоксемия. У больных на ИВЛ могут наблюдаться и другие симптомы:

Признаки:

• Гипотония или коллапс
• Тахикардия
• Тахипоноэ
• Тимпанит при перкуссии
• Ослабление дыхания с одной стороны

Симптомы:

• Боль в грудной клетке
• Одышка

Вентиляция и газообмен:

• Увеличение давления в дыхательных путях (среднего и пикового)
• Гипоксемия

Рентгенологические признаки:

• Появление контура плевры
• Относительное уменьшение одного легкого или доли, особенно по сравнению с предыдущими рентгенограммами
• Одностороннее увеличение объема гемиторакса
• Подчеркнутость контуров диафрагмы

  В одном исследовании (74 пациента с напряженным пневмотораксом) клинически диагноз был сразу же поставлен 45 больным (61%), в большинстве случаев без рентгенологического обследования, и больным сразу же был проведен торакоцентез. В этой группе пациентов летальность составила 7%. В той группе больных, диагноз которым был поставлен через 30 минут - 8 часов после появления клинических признаков летальность составила 31%. Так что быстрая диагностика у постели больного спасает жизнь.
  Когда предполагается, что у пациента пневмоторакс, и больной в состоянии сидеть, необходимо выполнить обзорный снимок органов грудной клетки, чтобы подтвердить диагноз. Если снимок выполняется в положении пациента лежа, то до 30% пневмотораксов при первом просмотре снимка не диагностируются. К сожалению, у большинства таких больных развивается напряженный пневмоторакс - потенциально катастрофическое состояние.
  Если воздух попадает в синусы диафрагмы - передне-медиальный и субпульмональный - то его очень трудно заметить. Такой пневмоторакс в среднем диагностируется у 61% пациентов. Передне - медиальный пневмоторакс бывает трудно дифференцировать от пневмомедиастинума, поскольку и факторы риска, и рентгенологическая картина идентичны. Для установления правильного диагноза требуются рентгеновские снимки в нескольких проекциях. Если пациент вообще не может сидеть, то стоит сделать компьютерную томографию, если же его состояние настолько нестабильно, что нельзя довезти больного до компьютерного томографа, то можно попробовать сделать боковой снимок лежа.
  Цифровая рентгенография более чувствительна для диагностики пневмоторакса, чем обычная, однако этот метод доступен далеко не во всех больницах.
  Ультразвуковое исследование и компьютерная томография могут быть использованы в сложных случаях, чтобы точно определиться с наличием пневмоторакса. Ультразвуковое исследование дешевле, позволяет визуализировать нормальную плевральную полость, но к сожалению, этот метод не всегда позволяет точно диагностировать пневмоторакс на основании отсутствия дыхательных экскурсий легкого.
  Чаще всего ятрогенный пневмоторакс развивается после катетеризации центральных вен. Относительный риск такого осложнения составляет 1%. Хотя и не проводилось точных сравнительных исследований, чаще пневмоторакс развивается при использовании подключичного доступа, чем при катетеризации внутренней яремной вены. Как и при любой медицинской манипуляции, риск развития осложнений тем ниже, чем опытнее врач.
  Если пунктировано легкое, то пневмоторакс развивается практически мгновенно. Реже он может не проявляться от 12 до 24 часов. Поскольку больной может погибнуть от не диагностированного пневмоторакса, рентгенограмму грудной клетки нужной выполнять после каждой катетеризации центральных вен. Это также позволит оценить правильность расположения катетера.
  Хотя ятрогенные пневмотораксы у больных со здоровыми легкими бывают редко, нужно учитывать, что практически у всех пациентов ОИТ в той или иной степени нарушены функции дыхания и кровообращения, поэтому и протекает пневмоторакс у таких больных особенно тяжело.
  Для лечения ятрогенного пневмоторакса с успехом используются катетеры небольшого диаметра. Если пневмоторакс появился после простой пункции иглой, то он часто расправляется самостоятельно. Если легкое быстро расправляется и при аспирации содержимого плевральной полости не определяется воздух, то дренаж можно удалить через 24 часа, даже если пациент находится на вентиляции в режиме НПД.
  Если пневмоторакс не распознан, то он имеет тенденцию превращаться в напряженный (это было доказано при изучении тех ситуаций, когда пневмоторакс выявлялся случайно при выполнении компьютерной томографии по другим показаниям) Это позволяет сделать вывод, что всем больным на ИВЛ, у которых развился пневмоторакс, лучше дренировать плевральную полость, тогда как у самостоятельно дышащих больных с небольшим пневмотораксом можно ограничиться однократной пункцией и наблюдением. У больных на ИВЛ дренажная трубка должна иметь достаточно большой диаметр, чтобы удалить весь объем воздуха, попавший в плевральную полость. Поскольку мы никогда не можем точно определить этот объем, большинство врачей предпочитают трубки диаметром 24-36 Fr.

БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫЙ СВИЩ

  Любой персистирующий пневмоторакс по сути своей - это бронхоплевральная фистула. Она возникает в результате баротравмы, не леченного спонтанного пневмоторакса, тупой или проникающей травмы грудной клетки, осложнений инвазивных вмешательств на грудной клетке, и как осложнение некротической пневмонии и инфекционных поражений легких. Хотя объем воздуха при бронхоплевральной фистуле может быть большим, интересно, что в нем почти нет углекислоты - она удаляется через свищ. Это позволяет поддерживать вентиляцию на более - менее приемлемом уровне.
  При таком свище меняется механика дыхания. Чтобы уменьшить ток воздуха через свищ, можно попробовать сделать следующее:

Увеличить спонтанную вентиляцию

Как можно раньше перевести больного на самостоятельное дыхание
  Если этого сделать не удается, то можно перевести его на интермиттирующий режим вентиляции.

Снизить внутрилегочное давление

Снизить или вообще отменить ПДКВ
Минимизировать ауто-ПДКВ
Снизить давление в дыхательных путях:

- уменьшить дыхательный объем

- уменьшить время выдоха

- избегать дыхательных пауз

Повысить внутриплевральное давление

Прекратить аспирацию из дренажной трубки
Предусмотреть пережимание дренажной трубки на вдохе.

Ликвидировать дефект плевры

Бронхоскопическая окклюзия
Хирургическое вмешательство

Раздельная вентиляция легких

  ПДКВ приводит к увеличению тока воздуха через свищ. На пиковое давление в дыхательных путях влияют дыхательный объем, скорость потоков и наличие ауто-ПДКВ. Теоретически, для того, чтобы плевра быстрее зажила, ток воздуха через дефект должен быть минимальным или вовсе отсутствовать. Для достижения этой цели можно попробовать применить следующие режимы вентиялции: раздельная вентиялция легких, высокочастотная ИВЛ, однако это выходит за рамки настоящей публикации. К сожалению для пациентов с РДСВ нет никакой разницы: смертность у имеющих свищ и у пациентов без таковой абсолютно одинакова.
  Редко, но бывает, что свищ оказывается так велик, что вызывает дыхательную недостаточность, несмотря на все усилия врачей. Первым шагом в лечении должна быть попытка расправить легкое, установив в плевральной полости дополнительные дренажи и убедившись, что водяной затвор функционирует правильно (то есть не происходит засасывания воздуха в плевральную полость. Одна из самых больших бронхоплевральных фистул, виденная нами, пропускала 16 литров воздуха в минуту, и больному помогли только несколько дополнительных очень толстых дренажей. Если легкое все-таки не расправляется, то нужно попытаться закрыть фистулу с помощью бронхоскопа или хирургическим путем. Однако у тяжелых больных это хирургическое вмешательство очень рискованно.
  Если легкое можно расправить, то предупредить рецидив можно, если на вдохе перекрывать просвет дренажей, чтобы улучшить альвеолярную вентиляцию, в то время как воздух из плевральной полости будет удаляться во время выдоха. К сожалению, такие режимы ИВЛ еще не вышли пока за пределы эксперимента.

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

  Рентгенологическое выявление жидкости в плевральной полости в условиях ОИТ затруднительно. Поскольку у пациентов ОИТ часто бывают инфильтративные изменения в легких, за ними часто не видно плеврального выпота. В дополнение к этому, большинство снимков, выполненных в условиях ОИТ, делаются в положении лежа или полусидя, что препятствует выявлению жидкости в плевральной полости.
  Если рентгенограмма органов грудной клетки выполняется в положении пациента стоя, то на жидкость, безусловно, действуют гравитационные силы, и она устремляется вниз. В дополнение к этому, мягкие ткани грудной стенки , в том числе молочная железа, накладываются на снимок, но редко мешают правильной оценке. Если снимок сделан в положении лежа, то интенсивность рисунка в нижних долях будет такой же или даже меньшей, чем верхних долей, поэтому любые изменения базальных отделов замаскируют имеющийся выпот. Итак, снимок с небольшим увеличением интенсивности легочной ткани в нижней доле, выполненный лежа, представляет собой не что иное, как свидетельство плеврального выпота.
  Самый частый рентгенологический симптом плеврального выпота - это гомогенное по плотности образование по нижнему контуру легкого, если выпот не велик, не нарушается легочный рисунок и контур диафрагмы. Дифференциальной диагностике поможет рентгеноскопия или хотя бы снимок в косой проекции, выпот нужно отличать от тени молочной железы или грудной мышцы, сколиоза, односторонней гипоплазии легкого или последствий операции - лобэктомии, гипоплазии легочной артерии или опухолевого разрастания на плевре или грудной стенке. Здесь можно сделать ультразвуковое исследование, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.
  Ультразвуковое исследование очень помогает в диагностике плеврального выпота, особенно в условиях ОИТ. При одновременном использовании УЗИ и обычно рентгенографии выявлемость небольших плевральных выпотов повышается на 40%. К сожалению, результат очень зависит от квалификации врача и требует перемещения больного, что не всегда возможно. Нужно сказать также, что пункции под ультразвуковым наведением гораздо более успешны - в одной публикации говорится, что 24 из 25 пункций у пациентов в критическом состоянии оказались результативными.
  Пылевральный выпот - отнюдь не редкое явление в ОИТ. В проспективном исследовании, в кторое были включены 100 больных, у 62% был плевральный выпот в той или иной степени выраженный. Только в 13 случаях диагноз был поставлен рентгенологически и выполнялась плевральная пункция, остальные 58 случаев были выявлены с помощью ультразвукового исследования, так как объем выпота был очень мал. К сожалению, ятрогенные плевральные выпоты - гемоторакс, эмпиема и хилоторакс часто пропускаются, поскольку действительно выпот в плевральной полости мы видим очень часто.
  Осложнения торакоцентеза такого рода одинаково часто встречаются у больных на ИВЛ и со спонтанным дыханием.
  Хотя темой настоящей публикации являются именно осложнения манипуляций, невозможность установить природу выпота после плевральной пункции - тоже своего рода осложнение. Чаще всего у пациентов ОИТ выпот появляется вследствие застойной сердечной недостаточности или пневмонии. РДСВ также приводит к увеличению содержания воды в легочном интерстьиции, поэтому при нем часто встречаются небольшие плевральные выпоты. Транссудат у больных с печеночной недостаточностью или объемной перегрузкой вследствие почечной патологии - тоже встречается часто.
  Основная проблема, возникающая после появления жидкости в плевральной полости - это ухудшение газообмена, особенно у больных на ИВЛ. Поскольку выпот осложняет основное заболевание, то дренирование плевральной полости и эвакуация жидкости - лучший способ быстрее перевести больного из ОИТ. Торакоцентез - процедура безопасная, даже если пациент находится на ИВЛ. Ультразвуковое наведение позволяет избежать случайного пневмоторакса, как осложнения дренирования плевральной полости.

ГЕМОТОРАКС

  Гемоторакс - это кровь в плевральной полости. Но если при плевральной пункции получена красная жидкость, это нельзя называть гемотораксом, если гематокрит в этой жидкости не превышает 50% от такового в цельной крови больного. Это связано с тем, что даже очень небольшие количества крови окрашивают выпот в интенсивный красный цвет. Дифференциальная диагностика геморрагических плевральных выпотов достаточно затруднительна. Они встречаются при эмболии легочной артерии, постинфарктном синдроме Дресслера, некротизирующих пневмониях и поддиафрагмальных пролцессах. Гемоторакс может быть вызван только прямым кровотечением в плевральную полость из любой структуры, находящейся в грудной полости. Вдобавок, кровь может попасть в плевральную полость из забрюшинного пространства, что затрудняет дифференциальный диагноз.
  Гемоторакс - это неотложное состояние. Самая частая ятрогенная причина его - это травма, когда для дренирования плевральной полости используют слишком толстую трубку. У больных с травмой грудной клетки дренажи устанавливаются примерно в трети всех случаев, а торакотомия требуется каждому десятому больному.
  При тяжелой травме грудной клетки дренажи устанавливаются практически всегда. У этой процедуры может быть несколько целей. Первая - знать скорость кровопотери, вторая - расправление легкого для предупреждения нарушений газообмена, третья - удаление крови из плевральной полости, так как она представляет собой отличную среду для развития инфекций. Хотя свертки крови в плевральной полости редко приводят к развитию фиброторакса, они обычно повышают риск посттравматической эмпиемы поскольку представляют собой питательную среду для микроорганизмов.
  Одна из частых причин развития гемоторакса - разрыв межреберной вены. Вена проходит рядом с артерией, которая защищена краем ребра, с возрастом вена утолщается и становится извитой. Вдобавок, системная венозная гипертензия вызывает увеличение диаметра межреберных вен, что повышает риск травматизации этих сосудов при выполнении любых вмешательств на грудной клетке.
  Чаще всего в условиях ОИТ гемоторакс - это результат травматизации вен во время плевральной пункции, биопсии плевры, дренирования плевральной полости или катетеризации центральных вен. Венозное кровотечение обычно успешно лечится консервативно. Это лечение состоит в эвакуации крови из плевральной полости дренажом достаточного диаметра и расправление легкого с целью тампонирования участка кровотечения. Хотя гемоторакс бывает у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией или нарушениями свертывания крови чаще всего его причиной у таких больных бывает плевральная пункция.
  Гемоторакс также может осложнять и катетеризацию центральных вен. Поскольку подключичная вена проходит прямо над плеврой, то теоретически повреждение ее стенки может привести к гемотораксу, однако существенные кровотечения встречаются редко. Повреждение внутренней яремной вены , подключичной артерии, перфорация правого предсердия с одновременным надрывом перикарда, пункция легкого и легочной артерии - вот те осложнения катетеризации центральных вен, которые могут привести к гемотораксу. Вдобавок, в рядом с местом пункции подключичной артерии образуется гематома, которая может расти и прорваться в плевральную полость.
  Катетер может попасть из вены в плевральную полость. Это необычное осложнение также может быть причиной развития гемоторакса. Аспирируемую кровь в таких случаях обычно трудно отличить от обычной венозной , а опасность в этой ситуации особенно велика, поскольку вместе с кровью в плевральную полость попадает и инфузируемая жидкость. Поэтому в любом случае ни в коем случае нельзя ставить венозный катетер с той стороны, где есть плевральный выпот.
  Другая причина попадания венозной крови в плевральную полость - это перфорация верхней полой вены в месте впадения левого плечеголовного ствола. Вообще, если венозный катетер ставят с левой стороны, то и осложнения встречаются чаще. Интересно, что выпот в плевральной полости при этом появляется справа. Поэтому, если у пациента правосторонний плевральный выпот, а в течение недели ему ставили центральный венозный катетер с левой стороны, нужно всегда иметь в виду осложнение манипуляции, особенно если имеется необъяснимое падение гематокрита. Часто для прекращения кровотечения достаточно удалить катетер из центральной вены. Жидкость может быть и транссудатом, как реакция на катетер. Для того, чтобы убедиться в том, что кровотечение остановилось, в плевральной полости должен быть дренаж. Большинство случаев перфорации верхней полой вены остаются нераспознанными, так как отверстие самостоятельно закрывается и кровотечение быстро останавливается. После катетеризации центральных вен необходим рентген контроль. Оптимальное положение конца катетера - на уровне верхнего края соединения между трахеей и правым главным бронхом.
  Другая, правда, редкая причина появления крови в плевральной полости - это свернувшийся гемоторакс. Поскольку в таких случаях обычно выполняется хирургическое вмешательство, дифференциальную диагностику желательно провести как можно быстрее.

Травма

• Повреждение органов брюшной полости (обычно почки или селезенка)
• Разрыв безымянной вены
• Повреждение сердца
• Разрыв межреберной артерии сломанным ребром
• Разрыв артерии молочной железы, легочной или подключичной артерии
• Перелом позвоночника при анкилозирующем спондилите.

Ятрогенные причины

• Амниоцентез, который может вызвать гемоторакс у плода
• Дренирование желчных путей
• Легочно-сердечная реанимация после введения стрептокиназы
• Катетеризация центральных вен
• Имплантация кардиостимулятора
• Биопсия печени или почки
• Склеротерапия

Артерио-венозные аневризмы

• Врожденная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Ослера - Вебера - Рендю)

Патология костей

• Аневризматическая костная киста
• Экзостозы
• Экстрамедуллярный гемопоэз

Инфекционный гемоторакс

• Туберкулез
• Ветряночная пневмония

Патология органов брюшной полости

• Геморрагический асцит
• Трубная беременность
• Аневризмы аорты или селезеночной артерии
• Псевдокиста поджелудочной железы

Сосудистые аномалии

• Микотическая аневризма чревного ствола
• Аневризма селезеночной артерии
• Разрыв персистирующего артериального протока

  Значительное кровотечение в плевральную полость требует хирургической консультации. В принципе, торакотомия показана всем больным, скорость кровотечения у которых превышает 200 мл в час, однако все более широкое распространение торакоскопии позволяет обойтись без операции. В случае массивного кровотечения следует предусмотреть возможность аутотрансфузии, несмотря на некоторый риск развития ДВС - синдрома.
  Если кровотечения остановилось самостоятельно, но у пациента большой свернувшийся гемоторакс, который невозможно ликвидировать дренированием даже самыми толстыми дренажами, лечение такого больного представляет собой существенную проблему. Можно ввести стрептокиназу в плевральную полость, подождать спонтанного фибринолиза или оперировать - все зависит от состояния больного и риска повторного кровотечения.

ХИЛОТОРАКС

  Хилотракс у пациентов ОИТ - явление нечастое. Хотя злокачественные новообразования средостения (особенно лимфома) и могут давать хилоторакс, основная его причина все-таки травма. Обычно это бывает при разрыве грудного лимфатического протока. Хотя анатомия грудного лимфатического протока крайне вариабельна, выпот чаще оказывается справа, а разрыв находится на уровне 5-7 грудного позвонков, если же он выше, то выпот бывает слева.
  Чаще всего хилоторакс осложняет хирургические вмешательства: аорто - коронарное шунтирование, операции по поводу рака легкого и вмешательства на пищеводе. Редко, но все-таки он бывает после катетеризации центральных вен или тромбоза подключичной вены.
  Диагноз хилоторакса в условиях ОИТ поставить трудно. Характерная беловатая окраска жидкости появляется из-за наличия хиломикронов, но если пациент давно ничего не ел, они могут и отсутствовать. В одном исследовании только у половины пациентов окраска жидкости была характерной беловатой. Если есть подозрение на хилоторакс, особенно нет другой причины для развития плеврального выпота, то нужно обязательно исследовать содержание триглицеридов в плевральной жидкости. Если она превышает 110 мг\дл, это подтверждает диагноз хилоторакса. Если концентрация лежит в пределах 50-110 мг\дл, то нужно сделать электрофорез, чтобы определиться с наличием хиломикронов.
  Иногда плевральные выпоты другой этиологии выглядят, как хилоторакс. Если в состав парентерального питания входит слишком много растворов липидов, или пациент получает много таких лекарств, как пропофол, эти растворы могут попасть в плевральную полость при смешении катетера. Очень редко желудочный зонд попадает в дыхательные пути и перфорирует легочную ткань, после чего выходит в плевральную полость. Если в плевральную полость попадают смеси для энтерального зондового питания, то в такой жидкости оказывается много глюкозы, и она будет отличаться по цвету от обычного хилоторакса. Энтеральное питание также может оказаться в плевральной полости в результате разрыва пищевода. Если перфорация остается нераспознанной, то очень быстро разовьется эмпиема, так как в пище содержится огромное количество бактерий. Высокие концентрации амилазы в плевральной жидкости позволяют поставить диагноз перфорации пищевода очень рано.
  Для установления причины хилоторакса бывает необходимо выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки. Травматический хилоторакс обычно лечат консервативно. Консервативное лечение включает в себя ограничение жиров в пище и дренирование плевральной полости для предотвращения образования плевральных спаек. Поскольку каждый день образуется до 2000 мл лимфы, выпот может быть массивным. Осложнения - нарушения питания, изменения содержания липоторопных лекарственных средств и лимфопения. Осложнения длительного дренирования можно предупредить, назначая адекватную диету, ноесли лимфа продолжает истекать из дренажа в течение длительного времени, может потребоваться хирургическое вмешательство - перевязка грудного лимфатического протока.

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

  Эмпиема плевры редко встречается у пациентов ОИТ. Если больной получал антибиотики по поводу пневмонии, инфекция в плевральной полости редко прогрессирует до такой степени, чтобы образовывалась эмпиема, поскольку большинство антибиотиков проникают в плевральную полость достаточно хорошо. В большинство случаев эмпиема сама по себе является причиной госпитализации больных в стационар из-за дыхательной недостаточности, и естественно, что такие больные попадают в ОИТ. При аспирации плевральной жидкости сразу же становится понятно, что это такое - жидкость представляет собой густой гной или жидкость гнойного характера с низкими концентрацией глюкозы и рН.
  Обычно эмпиема вызывается смешанной флорой - аэробной и анаэробной , поэтому если при посеве вырастут только аэробы, это не должно быть препятствием к назначению антибиотиков широкого спектра действия. Диагноз эмпиемы должен ставиться как можно скорее, так как это требует немедленного и адекватного дренирования плевральной полости. Лучше всего это делать с помощью компьютерной томографии с контрастированием плевральной полости, чтобы обнаружить все гнойные затеки.
  Наиболее часто в качестве возбудителя нозокомиальной эмпиемы выступает стафилококк. Эта инфекция обычно попадает в плевральную полость с кожи, если дренажи в плевральную полость проводят с нарушением асептики и они длительное время остаются там. Эмпиема всегда требует длительного дренирования. Поэтому нужно обращать особое внимание на то, чтобы дренаж не вышел из плевральной полости, поскольку при его обратном движении заносится еще больше патогенных микроорганизмов.
  Инородные тела, попавшие в плевральную полость, также часто вызывают эмпиему. Применение талька для склерозирования плевры также часто приводит к развитию эмпиемы, особенно если легкое не расправлено. Поэтому очень важно, чтобы тальк был совершенно стерильным.
  Эмпиема также может развиваться при субдиафрагмальном абсцессе. Такой абсцесс, абсцесс селезенки, эхинококковые абсцессы печени и гангрена желчного пузыря, осложняющая холецистит, могут прорываться в плевральную полость и приводить к эмпиеме. Иногда воспаленный желчный пузырь даже оказывается в плевральной полости. Псевдокисты поджелудочной железы также могут прорываться в плевральную полость. В таких ситуациях только правильный диагноз помогает назначить адекватное лечение, которое обычно бывает хирургическим.
  В настоящее время рекомендации по лечению парапневмонических выпотов противоречивы. Для лечения многофокусных выпотов применяется торакоскопия, с помощью которой дренируют каждый гнойник. Другой путь - это интраплевральное введение тромболитиков, чтобы разрушить ячейки, образованные спайками. Обычно применяют стрептокиназу в дозе 250 000 единиц три раза в день или урокиназу в дозе 100 000 единиц.

РЕЗЮМЕ

  Все вышеприведенное говорит о том, что поражения плевры у пациентов ОИТ встречаются часто. Пневмоторакс у пациента на ИВЛ представляет собой неотложную ситуацию, требующую немедленной диагностики и лечения. Правильная диагностика и адекватное лечение плевральных выпотов позволяет разорвать патофизиологическую цепочку и улучшить прогноз для пациента.

Clinics in Chest Medicine
Volume 20, Number 2, June 1999
Charlie Strange, MD