Хронические обструктивные болезни легких и пневмоцистная пневмония - заболевание, ассоциированное с ВИЧ-инфекцией - это самые частые причины вторичного спонтанного пневмоторакса в западных странах. Вероятность вторичного спонтанного пневмоторакса возрастает при наличии хронической обструктивной болезни легких, у больных с объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) менее 1 литра или форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 40% от должной (Рис. 1). Спонтанный пневмоторакс развивается у 2-6% ВИЧ-инфицированных, причем в 80% случаев - у больных пневмоцистной пневмонией. Это - очень опасное осложнение, сопровождающееся высокой летальностью.
  Пневмоторакс осложняет течение эозинофильного гранулематоза в 25% случаев. Лимфангиомиоматоз - это заболевание, характеризующееся пролиферацией гладкомышечных клеток лимфатических сосудов, которое поражает женщин репродуктивного возраста.
  Пневмоторакс появляется более, чем у 80% пациентов с лимфагиомиоматозом и может быть первым проявлением заболевания. При интерстициальных болезнях легких лечить пневмоторакс очень трудно, поскольку легкое, которое обладает плохой растяжимостью, расправляется с большим трудом.
  Пневмоторакс, связанный с менструациями, обычно возникает у женщин в возрасте от 30 до 40 лет, с тазовым эндометриозом в анамнезе. Такой менструальный пневмоторакс обычно бывает слева и проявляется в первые 72 часа от начала менструации. Хотя это - нечасто встречающееся состояние, его очень важно распознать вовремя, так как только тщательный анализ анамнеза может помочь в диагностике, это исключает дальнейшие дорогостоящие исследования и позволяет своевременно начать гормональное лечение, которое при неэффективности дополняется плевродезом. Поскольку вероятность рецидива даже при гормональной терапии составляет 50%, то плевродез можно выполнять сразу же после установления диагноза.

  Эпидемиология

  Частота вторичного спонтанного пневмоторакса примерно равна таковой для первичного спонтанного пневмоторакса - от 2 до 6 случаев на 100 000 человек в год. Чаще всего он возникает в более старшем возрасте (от 60 до 65 лет), чем первичный спонтанный пневмоторакс, что соответствует пику заболеваемости хроническими болезнями легких в общей популяции. У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких частота вторичного пневмоторакса составляет 26 на 100 000 в течение года.

  Патофизиология

  Когда внутриальвеолярное давление превышает давление в легочном интерстиции, что может наблюдаться при хронических обструктивных болезнях легких, во время кашля происходит разрыв альвеол и воздух проникает в интерстиций и проходит к воротам легкого, вызывая эмфизему средостения, если же разрыв происходит близко к воротам, то рвется и париетальная плевра, и воздух оказывается в плевральной полости. Альтернативный механизм развития пневмоторакса - это некроз легкого, например, при пневмоцистной пневмонии.

  Клинические проявления

  У пациентов с легочной патологией при пневмотораксе всегда появляется одышка, даже если воздуха в плевральной полости немного. У большинства больных также есть боль с пораженной стороны. Также могут возникать гипотония и гипоксемия, иногда - значительные и представляющие угрозу для жизни больного. Все это не проходит само по себе, в отличие от первичного спонтанного пневмоторакса, который часто разрешается сам по себе. Нередко у больных наблюдается гиперкапния, причем парциальное давление углекислого газа в артериальной крови превышает 50 мм рт.ст. Физикальная симптоматика бывает скудной, может маскироваться симптомами, присущими существующей легочной патологии, особенно у пациентов с обструктивными болезнями легких. У пациента с хроническим неспецифическим заболеванием легких всегда следует подозревать пневмоторакс, если у него появляется необъяснимая одышка, особенно в сочетании с болью с грудной клетки с одной стороны.

  Диагностика

  На рентгенограммах органов грудной клетки пациентов с буллезной эмфиземой могут обнаруживаться гигантские буллы, которые иногда выглядят так же, как и пневмоторакс. Отличить их друг от друга можно следующим образом: нужно поискать тонкую полоску висцеральной плевры, которая при пневмотораксе идет параллельно грудной стенке, внешний контур буллы будет повторять грудную стенку. Если диагноз остается неясным, то выполняют компьютерную томографию органов грудной клетки, поскольку при пневмотораксе дренирование плевральной полости обязательно.

  Рецидив

  Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса колеблется от 39 до 47 процентов.

ЛЕЧЕНИЕ

  Лечение пневмоторакса заключается в эвакуации воздуха из плевральной полости и предотвращении рецидива. При пневмотораксе небольшого объема можно ограничиться наблюдением, можно аспирировать воздух через катетер, и сразу же удалить его. Оптимальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости. Для предупреждения рецидивов проводят хирургическое вмешательство на легком либо через торакоскопический доступ, либо путем торакотомии. Выбор доступа зависит от объема пневмоторакса, тяжести клинических проявлений, наличия постоянной утечки воздуха в плевральную полость и того, является ли пневмоторакс первичным или вторичным.

  Расправление легкого

  При первичном спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% гемиторакса) симптоматика может быть минимальной. Ингаляции кислорода ускоряют рассасывание воздуха в плевральной полости в четыре раза (при дыхании обычным воздухом воздух рассасывается со скоростью 2% в день). Большинство врачей госпитализируют больных, даже если объем пневмоторакса невелик, хотя если это - первичный спонтанный пневмоторакс у молодого человека без сопутствующей патологии, то через день пациента можно отпустить домой, но только в том случае, если он сможет быстро добраться до больницы.
  Первичный спонтанный пневмоторакс значительного объема (более 15% от объема гемоторакса) или прогрессирующий пневмоторакс можно вести следующим образом: либо провести аспирацию воздуха через обыкновенный внутривенный катетер большого диаметра, или же дренировать плевральную полость. Простая аспирация воздуха из плевральной полости эффективна у 70% больных при первичном спонтанном пневмотораксе умеренного объема. Если пациент старше 50 лет, или аспирируется более 2,5 литров воздуха, то этот метод вероятнее всего закончится неудачей.
  Если все в порядке, то есть через шесть часов после аспирации воздуха в плевральной полости нет, то пациента можно выписать на следующие сутки, но только в том случае, если его состояние стабильно и он в случае необходимости сможет быстро добраться до больницы. Если же легкое после аспирации через катетер не расправляется, то катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича или подводной тяге, и используют в качестве дренажной трубки.
  При первичном спонтанном пневмотораксе можно также выполнить дренирование плевральной полости, при этом дренаж оставляют на сутки и более. Поскольку утечка воздуха в этом случае обычно минимальна, то можно применить нетолстый дренаж (7-14 F). Катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича (что позволяет больному передвигаться) или к подводной тяге. Рутинное применение активной аспирации (давлением 20 см водного столба) не имеет существенного значения для исхода процесса. Подводная тяга и активная аспирация должны быть использованы у тех пациентов, где неэффективно применение клапана Хелмича или тех, у которых есть сопутствующая патология других органов и систем, которая снижает толерантность к рецидиву пневмоторакса. Дренирование плевральной полости эффективно в 90% случаев при первом эпизоде пневмоторакса, однако эта цифра снижается до 52% при втором эпизоде и до 15% - при третьем. Показатели неэффективности дренирования тонкой трубкой или катетером - это утечка воздуха и накопление выпота в плевральной полости.
  При вторичном спонтанном пневмотораксе дренирование нужно сразу производить толстой трубкой ( 20 - 28 F), которую затем присоединяют к подводной тяге. Больной обязательно остается в стационаре, поскольку у него велик риск развития дыхательной недостаточности. Активная аспирация применяется у тех пациентов, у которых имеется персистирующая утечка воздуха и легкое не расправляется после дренирования на подводной тяге.
  Осложнения дренирования плевральной полости: боль в месте проведения дренажа, инфицирование плевральной полости, неправильное расположение дренажной трубки, кровотечение и гипотония, а также отек легкого после расправления.

  Персистирующая утечка воздуха

  Персистирующая утечка воздуха в плевральную полость чаще бывает при вторичном пневмотораксе. Семьдесят пять процентов случаев этого осложнения при первичном и 61% при вторичном разрешаются в течение недели дренирования, а для полного исчезновения этого осложнения в случае первичного пневмоторакса нужно 15 дней дренирования. При первом эпизоде первичного спонтанного пневмоторакса хирургическое вмешательство обычно не нужно. Однако показания к нему появляются, если утечка воздуха сохраняется и после семи дней дренирования. На седьмой день мы обычно обсуждаем с пациентом возможность хирургического лечения и объясняем, каковы преимущества и недостатки того или иного метода, говорим о риске рецидива пневмоторакса без хирургического лечения. Большинство пациентов через неделю с момента дренирования соглашаются на операцию.
  При первом эпизоде вторичного спонтанного пневмоторакса и постоянных утечках воздуха показания к хирургическому лечению появляются в зависимости от наличия или отсутствия булл на компьютерных томограммах органов грудной клетки. К сожалению у пациентов с персистирующими утечками воздуха химический плевродез малоэффективен.
  Видеоторакоскопическое вмешательство позволяет осмотреть всю пораженную сторону и позволяет тут же выполнить плевродез и резекцию буллезно измененных участков легкого (Таблица 3). Частота осложнений при видеоторакоскопическом вмешательстве выше у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, чем при первичном пневмотораксе. Можно также выполнить менее инвазивное вмешательство, так называемую ограниченную торакотомию - доступ осуществляется в аксиллярной области и позволяет сохранить грудные мышцы. У некоторых пациентов с распространенными буллезными изменениями требуется стандартная торакотомия.

  К сожалению, сравнительных исследований эффективности разных видов вмешательства очень мало. Частота рецидива пневмоторакса при видеоторакоскопическом вмешательстве варьирует от 2 до 14% по сравнению с 0-7% рецидива при ограниченной торакотомии (чаще всего при ней вероятность рецидива не превышает 1%). Объяснить более высокий процент рецидива после видеоторакоскопии можно объяснить ограничением возможности осмотра верхушечных отделов легких - а там буллы бывают чаще всего.
  Некоторые, но не все авторы говорят о том, что продолжительность госпитализации, необходимость послеоперационного дренирования плевральной полости и выраженность болевого синдрома меньше при видеоторакоскопической операции, хотя формальный анализ стоимость-эффективность до сих пор выполнен не был. К сожалению, у 2-10% пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом и примерно у трети больных со вторичным спонтанным пневмотораксом приходится переходить на обычную торакотомию из-за технических трудностей.
  Пациенты с тяжелой сопутствующей легочной патологией могут вообще не перенести видеоторакоскопическое вмешательство, поскольку для его выполнения необходим искусственный пневмоторакс. Однако недавно проведенные исследования показали, что можно выполнять такое вмешательство под местной или эпидуральной анестезией без полного спадения легкого даже у больных с патологией органов дыхания.
  Выбор вмешательства для предупреждения рецидива пневмоторакса зависит и от квалификации хирурга.

  Пациенты с ВИЧ-инфекцией

  Прогноз у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и пневмотораксом нельзя назвать благоприятным, поскольку ВИЧ-инфекция у них зашла уже далеко. Большинство из них погибает в течение трех-шести месяцев после развития пневмоторакса из-за прогрессирования осложнений СПИДа. Поэтому тактика у такого больного зависит от прогноза. Поскольку при дренировании плевральной полости риск рецидива пневмоторакса высок, то даже в отсутствие утечки воздуха рекомендуется ввести через дренажную трубку склерозирующие препараты. Хирургическая резекция паренхимы легкого возможна только у пациентов с бессимптомной ВИЧ-инфекцией. Часто у этих больных оказывается некроз легочной ткани, участки которого тоже нужно резецировать. После стабилизации состояния пациента с сомнительным или неблагоприятным прогнозом лучше вести в амбулаторном учреждении, в плевральной полости можно оставить катетер с клапаном Хелмича.

  Перспективы решения проблемы

  Широкое распространение минимально инвазивных вмешательств, то есть видеоторакоскопической хирургии, позволяет значительно улучшить помощь пациентам со спонтанным пневмотораксом. Знание и понимание факторов риска рецидива первичного спонтанного пневмоторакса позволяет правильно определиться с тактикой превентивного лечения. Изучение механизма действия склерозирующих агентов и разработка новых средств для плевродеза позволят значительно повысить эффективность этой процедуры.

A

B

Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной клетки (А) и компьютерная томограмма органов грудной клетки (В) 75-летнего пациента с вторичным спонтанным пневмотораксом вследствие ХОЗЛ.

  В течение семи дней дренирования у пациента сохранялась утечка воздуха в плевральную полость, на компьютерных томограммах выявлены гигантские буллы. Пациенту выполнена видеоторакоскопия, резекция булл в верхушечных отделах и плевродез тальком. Утечка воздуха прекратилась и дренажи были удалены через 3 дня после операции.