ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ: ОПЫТ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИМЕНЕНИЯ ДЛЯ ЭТОЙ ЦЕЛИ НИЗКИХ ДОЗ АСПИРИНА

  Преэклампсия до сих пор остается загадкой, как для клиницистов, так и для ученых-экспериментаторов. Восьмидесятые годы обрушили на нас водопад информации об этой серьезной болезни. Первое – это участие в патогенезе изменений метаболизма арахидоновой кислоты и предположение о том, что применение аспирина в низких дозах способно предотвратит развитие болезни у некоторых женщин. С тех пор многие акушеры стали с энтузиазмом прописывать аспирин своим пациенткам, у которых, по их мнению, был риск развития преэклампсии. Постепенно этот энтузиазм стих, поскольку в последние годы были опубликованы результаты крупных многоцентровых исследований, которые не смогли подтвердить профилактический эффект низких доз аспирина. Совсем недавно авторитетный Институт педиатрии и Центр Исследования здоровья матери и ребенка провели свои крупные исследования, где лечение низкими дозами аспирина проводилась в группах высокого риска развития преэклампсии (у них всех была тяжелая сопутствующая патология). Авторы сделали вывод, что применение аспирина в этой ситуации было абсолютно бесполезно.
  Мы уже совершенно четко знаем факторы риска преэклампсии - это первые роды, сопутствующая экстрагенитальная патология, отягощенный акушерский анамнез и многоплодная беременность. Данный обзор сфокусирован именно на группах риска, а не применении аспирина для профилактики у всех беременных. Мы считаем, что в группах риска может быть нарушен метаболизм арахидоновой кислоты. Мы изучили доступные в системах Medline и других поисковых системах публикации на тему применения аспирина с целью профилактики преэклампсии, обращая особое внимание на нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, если об этом говорилось в публикации. Анализ всех опубликованных данных показал, что применение аспирина может быть эффективно только в ограниченных группах риска, но не у всех пациенток.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

  Был проведен поиск в системе Medline по следующим ключевым словам:
Аспирин
Ацетилсалициловая кислота
Беременность
Преэклампсия
Гипертензия, обусловленная беременностью
Токсемия.
  Были также вручную изучены библиографии медицинских журналов в отношении плацебо-контролируемых исследований эффективности аспирина в низких дозах и обзоров на эту же тему, приведенные в статьях из системы Medline. Всего нашлось 514 статей, 164 оказались непригодными для анализа. Из оставшихся 19 были результатами рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований, в которых принимали участие 26 467 женщин. Все эти 19 публикаций были включены в анализ.

КОММЕНТАРИЙ

  В обсуждении своих отрицательных результатов авторы из Центра охраны здоровья матери и ребенка говорят о крупных и небольших исследованиях в том плане, что преимущество лечения аспирином выявляется только в небольших исследованиях. В данном обзоре мы не ставили перед собой задачу классифицировать исследования по количеству пациенток, принимавших в них участие, а по принципу отбора пациенток, то есть, относились ли они к группам риска. Это позволяет адекватно сравнивать крупные и небольшие исследования, и дать рациональное объяснение таким противоречивым результатам.
  Этот анализ показал, что применение аспирина в низких дозах для профилактики преэклампсии может быть эффективно только у некоторых групп больных, а не у всех, и это зависит от наличия факторов риска. Возможно, что эта разница отражает наличие в некоторых группах изначальных нарушений синтеза арахидоновой кислоты, как медиатора преэклампсии. Биохимические доказательства связи патогенеза преэклампсии и нарушений синтеза арахидоновой кислоты представлены в многочисленных публикациях. Вдобавок, некоторые исследователи утверждает, что коррекция простациклин-тромбоксанового дисбаланса низкими дозами аспирина позволяет защитить некоторых пациенток от развития преэклампсии, тогда как у тех больных, у кого такой дисбаланс сохранялся, все равно возникала болезнь. Почему так происходит? На этот вопрос нелегко найти ответ.
  Клиницисты уже давно знают о том, что нельзя утверждать, что преэклампсия – это такая болезнь, которая протекает абсолютно одинаково у всех заболевших. Это особенно верно у женщин с сопутствующей экстрагенитальной патологией, большинство из которых и до беременности могут иметь гипертензию, протеинурию и отеки из-за своего основного заболевания. Нам кажется вероятным, что у таких больных преэклампсия – это принципиально другая болезнь. Альтернативная точка зрения заключает в том, что у таких больных имеется вовсе не преэклампсия, а обусловленное беременностью ухудшение течения основного заболевания. И эта точка зрения косвенно подтверждается неэффективностью применения аспирина для профилактики преэклампсии, причем это подтверждено исследованиями, в которых принимали участие более 12 000 женщин.
  Тенденция воспринимать преэклампсию, как стандартно протекающее заболевание, привела к тому, что результаты исследований, полученных у первородящих больных преэклампсией, стали распространяться на абсолютно всех больных преэклампсией. И тут возникает серьезная нозологическая проблема, – правомочен ли сам термин преэклампсия? Возможно, что в патогенезе собственно преэклампсии нарушения метаболизма арахидоновой кислоты не принимают никакого участия. А изучение механизмов патогенеза жизненно важно для определения адекватной тактики ведения больных преэклампсией мы считаем, что аспирин для профилактики можно применять только в определенных группах риска – это первобеременные с высоким риском развития болезни, группа с отягощенным акушерским анамнезом, и наиболее оправдал себя этот метод профилактики в группе повторнородящих с преэклампсией в анамнезе. Применение аспирина – это вовсе не панацея, как это казалось еще десять лет назад, но слухи о смерти метода все-таки сильно преувеличены.

American Journal of Obstetrics and Gynecology
Vol. 183, # 3, Sept. 2000
Kent Heyborne
Preeclampsia prevention: Lessons from the low-dose aspirine therapy trials.