ПРОКАЛЬЦИТОНИН КАК МАРКЕР РАННИХ СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ПОРОКОВ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

Бузурная Е. М., Мельникова Е. В.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт, г. Москва

  Проблема ранней диагностики сепсиса у новорожденных, особенно в послеоперационном периоде, остается весьма актуальной. Ранняя диагностика сепсиса дает возможность применения своевременной и рациональной интенсивной терапии, в частности антибактериальной. К сожалению, диагноз сепсиса, следуя «каноническому» представлению, преобладающему у врачей хирургических специальностей, а также патоморфологов, ставят лишь при наличии множественных очагов инфекции и септицемии, а это, как правило, поздно.
  Являясь последовательными сторонниками критериев сепсиса по международной классификации, принятой ACCP/SCCM в 1991 г., мы, тем не менее, не можем считать эти критерии универсальными применительно к осложнениям послеоперационного периода у новорожденных. Основные функции организма новорожденных в послеоперационном периоде корригируются, не давая четко развиться клинической картине синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).
  В связи с этим остается актуальным поиск единых объективных высокочувствительных и специфичных маркеров для ранней диагностики сепсиса у новорожденных.
  Данная работа излагает один из первых в нашей стране опытов применения для диагностики ран-него сепсиса у оперированных новорожденных прокальцитонина (ПКТ), являющегося прогормоном кальцитонина (КТ) и вырабатываемого клетками щитовидной железы. Повышение концентрации ПКТ в плазме крови при генерализованном инфекционном процессе позволило использовать его в качестве маркера септических осложнений. Изначально высокие уровни ПКТ при тяжелых септицемиях определили безусловную ценность маркера.
  Дальнейшие работы в этом направлении показали, что ПКТ – важный маркер для ранней диагностики сепсиса у новорожденных, обладающий 100% чувствительностью и специфичностью. Концентрация циркулирующего в крови ПКТ у здоровых людей чрезвычайно низкая и составляет 0,01 нг/мл. При тяжелых бактериальных инфекциях она может подняться до 20 и даже до 200 нг/мл. Высокая концентрация ПКТ является надежным признаком системной бактериальной инфекции, ее тяжести и серьезности прогноза.

Цель исследования

  Изучение динамики показателей ПКТ и оценка их значимости в сравнении со значимостью традиционных маркеров при ранней диагностике сепсиса у оперированных новорожденных.

Материалы и методы исследования

  За период 2001–2002 гг. исследованы 34 новорожденных, лечившихся в детском реанимационном отделении (ДРО) после операций по поводу пороков внутриутробного развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У 5 детей диагностирована атрезия
пищевода, у 12 – высокая кишечная непроходимость, у 8 – низкая кишечная непроходимость, у 3 – диафрагмальная грыжа, у 3 – гастрошизис, у 3 – эмбриональная грыжа. Умерли 9 детей. Дети поступали в клинику на 1–5-е сутки после рождения, гестационный возраст от 32 до 40 недель. Всем детям в послеоперационном периоде была необходима искусственная вентиляция легких продолжительностью более 4 суток. Срок пребывания в ДРО от 7 до 35 суток.
  В зависимости от наличия клинических признаков сепсиса в послеоперационном периоде все дети разделены на 3 группы: без септических осложнений, с клиническими признаками сепсиса, с признаками тяжелого сепсиса. Основой диагностики являлась сумма факторов, для которых доказана прямая связь с генерализацией инфекционного процесса у новорожденных. Среди них:

• факторы риска: уменьшение гестационного возраста, инвазивные методики (длительный инвазивный мониторинг, трахеальная интубация, дренажи, катетеры);
• респираторная и циркуляторная дисфункции: в наших наблюдениях – дыхательная недостаточность, требующая проведения длительной ИВЛ, частота сердечных сокращений более 160/мин или менее 100/мин, гипотензия (сист. АД менее 35 мм рт. ст., ср. АД менее 30 мм рт. ст.), низкая перфузия, олигурия;
• физикальные признаки: бледность, отечность, симптомы «белого пятна», нестабильная температура тела, вздутие живота, желтуха, гепатоспленомегалия, судороги.

Для верификации диагноза сепсиса клинические данные должны дополняться наличием хотя бы одного из лабораторных критериев: количество лейкоцитов в крови более 12ґ109/л или менее 4ґ109/л, нейтрофилов более 10ґ109/л или менее 2ґ109/л, доля незрелых форм нейтрофилов в общем их объеме более 10%, количество тромбоцитов менее 100ґ109/л, С-реактивный белок выше нормы.
  Эти критерии соответствуют критериям сепсиса согласно международной классификации ACCР/ SCСM, по которой сепсис определяется как синдром системного воспалительного ответа в сочетании с очагом бактериальной инфекции, а тяжелый сепсис – как сепсис, сопровождаемый полиорганной недостаточностью.
  В наших исследованиях новорожденные были обследованы на 1-е и 5-е сутки послеоперационного периода. Микробиологический мониторинг включал посевы из зева, носа, крови и кишечника. Уже в 1-е сутки у 8% детей была обнаружена бактериальная гемокультура с преобладанием грам-положительной флоры (St.aureus). Посевы из носа и зева свидетельствовали о контаминации у 46% детей, а кишечник был контаминирован патогенной микрофлорой во всех 100% исследований.
  На 5-е сутки положительная гемокультура была обнаружена уже у 48% новорожденных с появлением при этом грам-отрицательных штаммов. Посевы из носа и рта давали 100% контаминацию. Полученные результаты позволяли считать, что контаминация слизистых и кишечника в первые сутки в титре более 104 колоний может рассматриваться как аналог очага бактериальной инфекции даже без явных очагов нагноения. Таким образом, следуя критериям международной классификации, по сумме всех перечисленных данных можно было бы ставить диагноз сепсиса у новорожденных.
  Однако, принимая во внимание, что большинство из проявленных критериев безусловно свидетельствуют о синдроме системной воспалительной реакции, но не могут с уверенностью говорить о ее инфекционном генезе, мы сочли необходимым использовать признанный и универсальный маркер сепсиса – ПКТ в сочетании с другими традиционными маркерами воспалительной реакции. В 1-е и 5-е сутки у новорожденных определяли значения ПКТ, С-реактивного белка (ЦРБ), молекул средней массы (МСМ) и «индекса распределения» (ИР). ПКТ исследовали с помощью иммунохроматографического экспресс-теста для полуколичественного определения его содержания в плазме или сыворотке крови, традиционные маркеры – общеизвестными методами.
  Как следует из данных табл. 1, в 1-е сутки у новорожденных без клинических и других объективных показателей системного воспаления значения ЦРБ и МСМ колебались от нормальных до высоких величин, величина лейкоцитоза – от нормы до умеренно повышенных цифр при нормальном ЛИИ. Величина ПКТ стабильно оставалась нормальной. Повышение показателей ЦРБ и МСМ при малой информативности ЛИИ и лейкоцитоза свидетельствовало о возможности присутствия ССВР неинфекционного генеза, что подтверждается нормальными значениями ПКТ.
  В случае начала септического процесса показатели ПКТ повышаются от 2 до 8 нг/мл, а показатели ЦРБ – от нормальных до высоких значений, МСМ – стабильно высокие, лейкоцитоз – умеренно высокий.
  При клинически тяжелом сепсисе показатели ПКТ, ЦРБ и МСМ высокие, в то время как уровень лейкоцитов в крови – от нормального до умеренно повышенного, как и ЛИИ. И это при том, что есть все признаки полиорганной недостаточности, когда поставить диагноз сепсиса легко, но трудно вернуться в стадию выздоровления.
  Как следует из данных табл. 2, показатель ПКТ является наиболее чувствительным и специфичным маркером сепсиса. Что касается ЦРБ, то этот маркер менее чувствителен и специфичен, МСМ – высокочувствителен, но очень мало специфичен, ИР – очень мало чувствителен и специфичен. Изменения величин лейкоцитоза и ЛИИ настолько зависимы от корригирующей терапии, что их чувствительность и специфичность не рассматривались.
  К 5-м суткам количество больных с «неосложненным» сепсисом уменьшается из-за инволюции септического процесса у части детей и, напротив, перехода в более тяжелую стадию у другой части, в том числе в результате несвоевременной диагностики.
Анализ данных табл. 4 свидетельствует о том, что показатель ПКТ наиболее чувствителен и специфичен.

Выводы

   1. У части новорожденных, оперированных по поводу пороков внутриутробного развития ЖКТ, уже в 1-е сутки определяется наличие ССВР, но для подтверждения его инфекционного генеза необходимо исследование ПКТ в крови.
   2. Маркер ПКТ более чувствителен и специфичен в диагностике раннего сепсиса, чем традиционные маркеры (ЦРБ, МСМ и другие).
   3. К 5-м суткам растет доля тяжелого сепсиса, и все маркеры в это время реагируют соответственно, но в данный период интенсивная терапия может оказаться безуспешной.
  4. Мониторинг ПКТ должен быть ежедневным в течение первых 5 суток послеоперационного периода с целью ранней диагностики септических осложнений и оценки результатов интенсивной терапии.

Таблица 1
Сравнительные значения традиционных маркеров и ПКТ при диагностике сепсиса в 1-е сутки послеоперационного периода

Таблица 2
Чувствительность и специфичность маркеров сепсиса в 1-е сутки послеоперационного периода

Таблица 3
Сравнительные значения традиционных маркеров и ПКТ при диагностике сепсиса на 5-е сутки послеоперационного периода

Таблица 4
Чувствительность и специфичность маркеров сепсиса на 5-е сутки послеоперационного периода