ЛЁГОЧНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ ХОЗЛ

Роль лёгочного эндотелия

    Механизмы, вызывающие гипоксическую вазоконстрикцию и " приводящие к последующей лёгочной артериальной гипертензии, пока изучены не до конца. Предыдущие исследования были сконцентрированы на метаболитах лейкотриенов, получающихся при участии фермента 5- липооксигеназы из арахидоновой кислоты. Эти вещества рассматривались как медиаторы вазоконстрикции. Эта их роль быдла подтверждена исследованиями, которые показали уменьшение лёгочной вазоконстрикции при использовании ингибиторов циклооксигеназы и блокаторов лейкотриеновых рецепторов.
    Итак, одна гипотеза, объясняет тот факт, почему при гипоксии происходит вазоконстрикция, состоит в том, что должен поддерживаться определенный баланс между лейкотриенами ( В4, С4 и 04), вызывающими вазоконстрикцию и простагландинами (особенно простациклином), которые являются вазодилататорами.
    Однако, эта гипотеза, была оспорена самими авторами. Результаты недавних исследований позволяют предположить,что натриевые каналы также могут быть вовлечены в механизм реакции гладких мышц на гипоксию и в передаче сигнала для начала вазоконстрикции клеткам.
    Нитратные вазодилататоры действуют при участии фактора расслабления эндотелия. Им считается оксид азота (N0), или вещество нитрозного ряда, которое вызывает образование N0. Увеличение кровотока стимулирует выброс N0 с люминальной поверхности эндотелиальных клеток. Это приводит к стимуляции гуанилатциклазы, и, в свою очередь, увеличению концентрации вторичного мессенджера циклического гаунозин-монофосфата в гладкомышечных клетках сосудов, что и вызывает вазодилатацию. Сразу несколько цепей событий позволяют предположить, что N0 может играть ведущую роль в регуляции тонуса лёгочных сосудов. N0 - это эндогенный вазодилататор, который выбрасывается из эндотелиальных клеток и вызывает расслабление изолированных отрезков лёгочной артерии человека. Удаление эндотелия из изолированных отрезков сосудов или предотвращение образования оксида азота предшествующим воздействием налогами L-аргинина увеличивают реакцию изолированного отрезка сосуда на действие вазоконстрикотров. Эти исследования показали, что N0 действует, как " прерывающий механизм " для предупреждения очень большого повышения давления в лёгочной артерии. Однако, действительно ли N0 участвует в поддержании нормального тонуса лёгочных сосудов in vivo, остается неясным.
    Ингибирование синтеза N0 усугубляет вазоконстрикторный эффект острой гипоксии, что позволяет предположить, что и в этом случае N0 действует, как химический барьер на пути чрезмерной легочной вазоконстрикции. Пролиферация эндотелиального слоя и утолщение интимы в малых лёгочных артериол в ответ на хроническую гипоксию, как у животных, так и у больных с ХОЗЛ ухудшают процесс дилатации сосудов лёгких у животных и в материале (изолированных отрезках легочной артерии) взятом при трансплантации органокомплекса сердце-лёгкие у больных в конечных стадиях ХОЗЛ. Ухудшение процессов вазодилатации, связанной с эндотелием сосудов может возникать как вследствие снижения синтеза N0, так и вследствие гипоксии. Эти данные еще более подтверждают гипотезу о том, что эндотелий играет центральную роль в регуляции тонуса сосудов лёгких. Итак, нормальный блокирующий механизм, который устраняет действие вазоконстрикторов на лёгочные сосуды в норме, у больных с ХОЗЛ может исчезать или ослабляться вследствие изменений в интиме и среднем слое лёгочных артерий.
    Расширение гипотезы: N0 может ингибировать пролиферацию клеток в лёгочных сосудах и поэтому может не влиять непосредственно на тонус сосудов, а изменять процессы структурной перестройки сосудов, которые также имеют место при гипоксии у больных ХОЗЛ.
    В общем, можно сказать, что между факторами, ответственными за развитие лёгочной артериальной гипертензии, существует комплексное взаимодействие. Как только возникнет увеличение сопротивления лёгочных сосудов, особенно при физической нагрузке, происходит спазм сосудов, который у таких больных особенно стоек, поскольку он плохо компенсируется. Итак, больные, у которых сосуды плохо растяжимы, а также имеется существенное уменьшение сосудистой поверхности лёгких, могут реагировать на физическую нагрузку следующим образом: исходно вентиляционно-перфузионные соотношения могут быть неизмененными, однако увеличение сердечного выброса приводит к резкому, драматическому подъёму давления. Гипоксическая вазоконстрикция и структурные изменения в сосудах еще более уменьшают лёгочный сосудистый резерв. На этой стадии давление в лёгочной артерии повышено и в покое и отношения давление/поток сдвигаются вверх и влево. Таким образом, что малейшие изменения в потоке вызывают значительные изменения в давлении при небольшом увеличении сердечного выброса. Изменения вязкости плазмы и изменения механики дыхания могут также отвечать за развитие лёгочной артериальной гипертензии у больных с более тяжелыми формами ХОЗЛ. Относительная важность того или иного фактора в развитии нарушений у каждого больного различны и трудно поддается определению. Механизм гипоксической вазоконстрикции и развития структурных изменений сосудов вследствие хронической гипоксии пока выяснен не до конца. Однако, кажется вероятным, что лёгочные эндотелиальные клетки играют ведущую роль в регуляции вазомоторного тонуса через механизм с участием оксида азота (N0).