ЛЁГОЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ХОЗЛ

Естественное течение не леченной легочной гипертензии при ХОЗЛ

    Во многих исследованиях было показано, что у больных с мягкими и умеренными формами ХОЗЛ повышение давления в лёгочной артерии отсутствовало или было весьма умеренным и редко достигало цифр, наблюдаемых у больных с первичной легочной артериальной гипертензией. Лёгочная артериальная гипертензия у больных с ХОЗЛ прогрессирует медленно. Weitzenblum и коллеги исследовали изменения давления в легочной артерии в группе пациентов с ХОЗЛ в течение 5 лет и обнаружили, что среднее повышение давления в легочной артерии составляет всего 3 мм рт.ст. в течение года . Только у 33% этих больных повышение давления в легочной артерии было больше 5 мм рт.ст. в год. Те, у кого прогрессировала лёгочная артериальная гипертензия (то есть повышение давления в лёгочной артерии больше, чем на 5 мм рт.ст.) имели такие же показатели спирометрии, газов крови и параметры лёгочной гемодинамики, как и другие больные. Однако, они отличались прогрессирующей гипоксемией и гиперкапнией, в то время как у тех, у которых давление в лёгочной артерии оставалось стабильным, газы крови существенно не менялись в течение всего периода обследования. Эти данные демонстрируют важность усугубляющейся гипоксемиии с течением лёгочной гипертензии при ХОЗЛ. Информация о прогрессировании давления в лёгочной артерии у больных, обследованных в рамках Британского медицинского Совета подтверждает полученный результат. Итак, в группе нелеченных больных давление в лёгочной артерии возрастало в среднем на 3 см рт.ст. в год , тогда как в группе леченных больных существенного подъема давления в лёгочной артерии не отмечалось. Однако, не все исследования подтверждают связь между усугубляющейся гипоксемией и прогрессированием лёгочной артериальной гипертензией. Boushy et North сообщили о среднем подъёме давления в лёгочной артерии на 7 мм рт.ст., связанном с увеличением сердечного выброса на 7% у 136 больных с ХОЗЛ, которые не получали долговременной оксигенотерапии, в течении 2 лет. Напротив, Schijen с коллегами не обнаружили существенных изменений в лёгочной гемодинамике в группе больных с ХОЗЛ, которые не получали оксигенотерапию, в течение 3 лет, даже если при первом измерении давление в лёгочной артерии оказывалось повышенным. Однако, в позднем исследовании было отмечено, что у 305 больных имелось падение системного артериального давления с течением времени, что связывали с вазодилатацией, которую вызывает гиперкапния.
    Хотя превалирование хронического бронхита или эмфиземы было отвергнуто, ХОЗЛ и подобные заболевания ( Международная классификация болезней, Всемирная Организация Здравоохранения, Женева, Швейцария, 9 пересмотренное издание, категория 490-496) БЫЛИ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ 4.5% больных (из 3000 умерших) в Шотландии в 1989 году и привели к 28000 смертям (5% всех умерших ) в 1988 году в Англии и Уэльсе. На выживаемость пациентов с ХОЗЛ влияет множество факторов. В недавнем обзоре литературы, плохими прогностическими факторами считались возраст (старческий) и низкий ОФВ1 после применения бронходилататоров.
    Однако, некоторые исследователи показали, что наличие лёгочной артериальной гипертензии или периферических отёков у больных с гипоксическими ХОЗЛ коррелировали с выживаемостью. У больных ХОЗЛ, у которых развивались периферические отёки, пятилетняя выживаемость составила от 27 до 33%.
    Хотя лёгочная артериальная гипертензия у больных ХОЗЛ прогрессирует медленно, её наличие утяжеляет прогноз. У больных с нормальным давлением в лёгочной артерии четырехлетняя выживаемость составила 72% (давление в лёгочной артерии меньше 20 мм рт.ст.) , а у тех больных с ХОЗЛ, у которых давление в лёгочной артерии было повышено, пятилетняя выживаемость составила всего 49%. Другие исследователи также подтвердили прогностическую важность повышения давления в лёгочной артерии. Burrows с коллегами обследовал 50 больных с хронической обструкцией дыхательных путей в течение 7 лет и показал, что из параметров гемодинамики лучше всего коррелировало с выживаемостью сопротивление сосудов лёгких. В данном исследовании ни один больной, у которого сосудистое сопротивление превышало 550 дин/с/см5 , не прожил более трёх лет. Однако, в одном исследовании у больных с ХОЗЛ с небольшим подъёмом давления в лёгочной артерии (20-29 мм рт.ст.) смертность составила 25% в течение 3 лет, а через 10 лет в живых оставалось только 25% больных. Эти противоречивые данные могут быть связаны с продолжительностью повьшения давления в лёгочной артерии у конкретных больных. Длительная оксигенотерапия не дает практически никаких изменений.
    Итак, ясно, что некоторые больные прекрасно переносят повышение давления в лёгочной артерии.
    Также было показано, что хотя уровень повышения давления в лёгочной артерии и соответствовал выживаемости, ОФВ тоже соответствовал выживаемости. При обследовании 115 больных с ХОЗЛ было обнаружено, что с выживаемостью коррелирует множество параметров, например, парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной крови, ОФВ и наличие периферических отёков.
    Итак. хотя многочисленные исследования показали, что между наличием лёгочной артериальной гипертензии и прогнозом при ХОЗЛ существует определенная связь, лёгочная гипертензия может быть просто отражением степени тяжести болезни и может не оказывать прямого действия на выживаемость.