. ann/pages/review .
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛЁГОЧНОГО СЕРДЦА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЁГКИХ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛЁГОЧНОГО СЕРДЦА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЁГКИХ
right2.jpg (918 bytes)


ЛЁГОЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ХОЗЛ

Естественное течение не леченной легочной гипертензии при ХОЗЛ

    Во многих исследованиях было показано, что у больных с мягкими и умеренными формами ХОЗЛ повышение давления в лёгочной артерии отсутствовало или было весьма умеренным и редко достигало цифр, наблюдаемых у больных с первичной легочной артериальной гипертензией. Лёгочная артериальная гипертензия у больных с ХОЗЛ прогрессирует медленно. Weitzenblum и коллеги исследовали изменения давления в легочной артерии в группе пациентов с ХОЗЛ в течение 5 лет и обнаружили, что среднее повышение давления в легочной артерии составляет всего 3 мм рт.ст. в течение года . Только у 33% этих больных повышение давления в легочной артерии было больше 5 мм рт.ст. в год. Те, у кого прогрессировала лёгочная артериальная гипертензия (то есть повышение давления в лёгочной артерии больше, чем на 5 мм рт.ст.) имели такие же показатели спирометрии, газов крови и параметры лёгочной гемодинамики, как и другие больные. Однако, они отличались прогрессирующей гипоксемией и гиперкапнией, в то время как у тех, у которых давление в лёгочной артерии оставалось стабильным, газы крови существенно не менялись в течение всего периода обследования. Эти данные демонстрируют важность усугубляющейся гипоксемиии с течением лёгочной гипертензии при ХОЗЛ. Информация о прогрессировании давления в лёгочной артерии у больных, обследованных в рамках Британского медицинского Совета подтверждает полученный результат. Итак, в группе нелеченных больных давление в лёгочной артерии возрастало в среднем на 3 см рт.ст. в год , тогда как в группе леченных больных существенного подъема давления в лёгочной артерии не отмечалось. Однако, не все исследования подтверждают связь между усугубляющейся гипоксемией и прогрессированием лёгочной артериальной гипертензией. Boushy et North сообщили о среднем подъёме давления в лёгочной артерии на 7 мм рт.ст., связанном с увеличением сердечного выброса на 7% у 136 больных с ХОЗЛ, которые не получали долговременной оксигенотерапии, в течении 2 лет. Напротив, Schijen с коллегами не обнаружили существенных изменений в лёгочной гемодинамике в группе больных с ХОЗЛ, которые не получали оксигенотерапию, в течение 3 лет, даже если при первом измерении давление в лёгочной артерии оказывалось повышенным. Однако, в позднем исследовании было отмечено, что у 305 больных имелось падение системного артериального давления с течением времени, что связывали с вазодилатацией, которую вызывает гиперкапния.
    Хотя превалирование хронического бронхита или эмфиземы было отвергнуто, ХОЗЛ и подобные заболевания ( Международная классификация болезней, Всемирная Организация Здравоохранения, Женева, Швейцария, 9 пересмотренное издание, категория 490-496) БЫЛИ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ 4.5% больных (из 3000 умерших) в Шотландии в 1989 году и привели к 28000 смертям (5% всех умерших ) в 1988 году в Англии и Уэльсе. На выживаемость пациентов с ХОЗЛ влияет множество факторов. В недавнем обзоре литературы, плохими прогностическими факторами считались возраст (старческий) и низкий ОФВ1 после применения бронходилататоров.
    Однако, некоторые исследователи показали, что наличие лёгочной артериальной гипертензии или периферических отёков у больных с гипоксическими ХОЗЛ коррелировали с выживаемостью. У больных ХОЗЛ, у которых развивались периферические отёки, пятилетняя выживаемость составила от 27 до 33%.
    Хотя лёгочная артериальная гипертензия у больных ХОЗЛ прогрессирует медленно, её наличие утяжеляет прогноз. У больных с нормальным давлением в лёгочной артерии четырехлетняя выживаемость составила 72% (давление в лёгочной артерии меньше 20 мм рт.ст.) , а у тех больных с ХОЗЛ, у которых давление в лёгочной артерии было повышено, пятилетняя выживаемость составила всего 49%. Другие исследователи также подтвердили прогностическую важность повышения давления в лёгочной артерии. Burrows с коллегами обследовал 50 больных с хронической обструкцией дыхательных путей в течение 7 лет и показал, что из параметров гемодинамики лучше всего коррелировало с выживаемостью сопротивление сосудов лёгких. В данном исследовании ни один больной, у которого сосудистое сопротивление превышало 550 дин/с/см5 , не прожил более трёх лет. Однако, в одном исследовании у больных с ХОЗЛ с небольшим подъёмом давления в лёгочной артерии (20-29 мм рт.ст.) смертность составила 25% в течение 3 лет, а через 10 лет в живых оставалось только 25% больных. Эти противоречивые данные могут быть связаны с продолжительностью повьшения давления в лёгочной артерии у конкретных больных. Длительная оксигенотерапия не дает практически никаких изменений.
    Итак, ясно, что некоторые больные прекрасно переносят повышение давления в лёгочной артерии.
    Также было показано, что хотя уровень повышения давления в лёгочной артерии и соответствовал выживаемости, ОФВ тоже соответствовал выживаемости. При обследовании 115 больных с ХОЗЛ было обнаружено, что с выживаемостью коррелирует множество параметров, например, парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной крови, ОФВ и наличие периферических отёков.
    Итак. хотя многочисленные исследования показали, что между наличием лёгочной артериальной гипертензии и прогнозом при ХОЗЛ существует определенная связь, лёгочная гипертензия может быть просто отражением степени тяжести болезни и может не оказывать прямого действия на выживаемость.


 

 

right1.jpg (827 bytes)