Лечение аритмий во время беременности

Лечение аритмий во время беременности Лечение аритмий во время беременности

Лечение аритмий во время беременности

Антиаритмическая терапия во время беременности трудна в связи с вредным влиянием на плод.

Фармакологические изменения

Во время беременности подборка дозы антиаритмических препаратов опирается на их фармакологический эффект и концентрацию веществам в сыворотке крови. Существует несколько факторов, которые осложняют поддержание терапевтического уровня препарата в крови во время беременности.
Во-первых, увеличение ОЦК, связанное с беременностью, повышает нагрузочную дозу, необходимую для достижения необходимой концентрации в сыворотке крови.
Во-вторых, уменьшение в крови уровня протеинов снижает количество белковых связей с препаратом, что ведет к снижению концентрации.
В-третьих, увеличение почечного кровотока, которое связано с увеличением сердечного выброса, усиливает выведение препарата.
В-четвертых, усиление метаболизма в печени под влиянием прогестерона может привести к повышенному выводу лекарств из организма.
В-пятых, гастроинтестинальная абсорбция лекарств может меняться за счет изменения желудочной секреции и моторики кишечника, что приводит к увеличению или уменьшению концентрации веществ в сыворотке крови.
Так как не существует абсолютно безопасного препарата, то во время беременности следует избегать приема лекарств. С другой стороны, если лекарственная терапия необходима, то она должна быть проведена быстро и эффективно (с эффективной дозой). Основным объектом беспокойства для пациентки и врача является плод. Тератогенный риск очень высок во время эмбрионального периода, в первые 8 недель после оплодотворения (10 недель после последней менструации). После этого органогенез практически завершен и опасность для плода уменьшается. За некоторым исключением антиаритмические препараты считаются достаточно безопасными. В большинстве своем они входят в категорию С по классификации United States Food and Drug Administration (FDA). Это означает, что-либо побочные эффекты проявляются у животных, но не подтверждаются у людей или не контролируются опытами над животными и человеком. Среди антиаритмических препаратов существуют такие, которые принимаются во время беременности. В общем, о тех препаратах, которые дольше всех используются, имеется больше всего информации по поводу их безопасности. После рождения ребенка лекарства можно принимать во время периода грудного кормления
По классификации Vaughan Williams (VW) 1 класс препаратов (блокаторы натриевых каналов) подразделяется на 1А (вызывают позднюю деполяризацию), 1В (небольшой эффект или укорочение времени реполяризации) и 1С (снижает проводимость). Среди препаратов класса 1А quinidine (хинидин) является самым безопасным во время беременности. Procainamide (прокаинамид) так же считается безопасным, хорошо переносится при короткосрочных приемах (месяцы) и имеет преимущество при внутривенном введении. Таким образом, он является лучшим вариантом, особенно для лечения острой недиагностированной тахикардии. К классу 1В относится лидокаин, который считается безопасным при внутривенном введении. Phenytoin (фенитоин) обычно используется для лечения аритмий у взрослых, но противопоказан во время беременности из-за его тератогенного действия (врожденные дефекты - FDA class X).
Препараты класса 1С, такие как flecainide & propafenone считаются относительно безопасными, хотя их применение ограничено.
2 класс (бета-адреноблокаторы) широко используются во время беременности. В рандоминизированных исследованиях не подтверждается влияния данных препаратов на внутриутробную задержку развития плода. Они также не вызывают брадикардию, апноэ, гипогликемию и гипербилирубинэмию. Хотя propranolol (пропранолол) вызывает незначительную внутриутробную задержку развития плода, он является наиболее часто используемым лекарством.
Исследования показывают, что кардиоселективные средства, такие как metoprolol (метопролол) и atenolol (атенолол), в меньшей степени связываются с b₂-рецепторами и тем самым не вызывают вазоконстрикцию и повышения тонуса матки.
Препараты 3 класса характеризуется тем, что задерживают реполяризацию. На Sotalol уже давно обратили внимания из-за его высокой эффективности при желудочковых аритмиях во время беременности. Этот препарат считается достаточно безопасным, хотя существует риск torsades de pointes (полиморфная желудочковая тахикардия с удлиненным интервалом QT). Однако sotalol (соталол) обладает свойством бета-адреноблокаторов. Amiodarone (амиодарон) исследовался мало. Описываются такие побочные эффекты на плод как гипотиреоидизм, внутриутробная задержка роста, преждевременные роды. Таким образом, amiodarone должен быть оставлен лишь на самый крайний случай. Эффект bretylium во время беременности не известен. Одним из его побочных эффектов является длительная гипотензия, которая может ухудшить гемодинамику, таким образом, он должен быть оставлен лишь на крайний случай.
Вообще блокаторы кальциевых каналов (4 класс по VW) особенно verapamil (верапамил) приобрел широкую известность при лечении пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии и он особенно эффективен при лечении аритмий у беременных. Правда, иногда описывались случаи брадикардии у матери и/или плода, сердечной блокады, гипотензии и угнетения сократимости. Также существует подозрение на угнетение маточного кровоснабжения. По этим причинам применение verapamil нужно ограничить, особенно когда под рукой adenosine. Меньше известно о diltiazem (дилтиазем), но можно предположить, что он имеет такие же побочные эффекты.
Digoxin (дигоксин) и adenosine (аденозин), которые не входят в классификацию VW являются полезными блокаторами АВ узла при лечении суправентрикулярных аритмий. Digoxin использовался десятилетиями для лечения аритмий у матери и ребенка. Хотя digoxin относится к группе С по классификации FDA он наверно самый безопасный препарат для лечения аритмий во время беременности. Бывает трудно определить концентрацию digoxin в сыворотке в третьем триместре, т.к. в крови циркулирует дигоксинподобная субстанция, которая сбивает радиоиммунный тест. Таким образом, нормальная доза препарата может вызвать мнимое подозрение на токсичность, и тем самым спровоцировать врача на несвоевременное снижение дозы лекарства.
Adenosine является эндогенным нуклеозидом со временем полураспада менее 2-х секунд у небеременных женщин. Хотя во время беременности распад adenosine уменьшается на 25%, его потенция не увеличивается, т.к. эти изменения нивелируются увеличением ОЦК. Adenosine для лечения суправентрикулярных аритмий у женщин вводится внутривенно по 6-18 мг и даже до 24 мг (индивидуально) при уверенности, что он не действует на сердце ребенка.
В единственном сообщении имеется данные об угнетении сердцебиения плода связанные с нарушением гемодинамики на фоне лечения суправентрикулярной тахикардии.

Нефармакологическое лечение

Степень «агрессивности» при лечении острого приступа тахикардии должна зависеть от тяжести аритмии и гемодинамических показателей. Консервативное лечение, которое заключается в обследовании, отдыхе, постельном режиме, является подходящим. «Вагусные» процедуры, такие как массаж каротид, прием Вальсальва, опрыскивание ледяной водой, хорошо переносятся и приносят пользу во время диагностики и лечения. Пациентка устраивается поудобнее. Положение лежа может ухудшать сердечный выброс вследствие обструкции кровотока по нижней полой вене.
«Пищеводный» метод является нефармакологическим способом лечения суправентрикулярных аритмий. Для данного способа требуется специальный стимулятор, который может вырабатывать импульсы необходимой частоты и амплитуды для стимуляции предсердия через пищевод. Этот метод может вызвать дискомфорт, однако некоторые пациенты переносят его весьма спокойно.
Эндокардиальная стимуляция (временная или постоянная) используется во всех периодах беременности. Хотя обычно этот метод используется для лечения брадиаритмий, его применяют и при тахиаритмиях, включая рефрактерную желудочковую тахикардию. Нет информации по поводу транскожной стимуляции во время беременности. Она была бы хорошим мостом к эндокардиальной стимуляции, хотя не исключена проблема стремительных родов.
Электроимпульсная терапия (до 400 Дж) используется с целью остановки суправентрикулярных и желудочковых аритмий во время всей беременности без каких-либо осложнений. С другой стороны описывались случаи транзиторной дисритмии плода. Таким образом, необходим мониторинг плода до, и после терапии. Значительное действие на плод обычно не ожидается т.к. плод у млекопитающих имеет высокий порог фибрилляции и сила разряда, который достигает матку, очень мала. Имплантируемый дефибриллятор может потребоваться женщине, которая очень скоро собирается рожать. Данный метод считается относительно безопасным.
В случае возникновения осложнений, немедленно должна быть выполнена кардиопульмональная реанимация (КПР). До 25 недель беременности (пока плод не стал жизнеспособным) КПР необходимо выполнить как небеременной женщине. После 25 недель необходимо выполнить срочное кесарево сечение (КС) для того, чтобы спасти плод. Расчет времени до начала операции очень сложный, но в общем КС не должно откладываться более чем на 15 минут.

Диагностика и лечение

Если гемодинамика стабильна, то первым шагом при лечении длительной тахикардии является постановка диагноза. При расширении комплекса QRS дифференциальный диагноз должен включать в себя как желудочковую тахикардию, так и предсердные аритмии. ЭКГ в двенадцати отведениях является полезным для сравнения комплекса QRS с предыдущими показателями, а также для более детального анализа зубца P и комплекса QRS. Различные решения вопроса об определении механизма ширококомплексной тахикардии на ЭКГ могут служить предположениями, но не диагнозом до тех пор пока существует вентроатриальная диссоциация (зубцы Р через быстрый желудочковый ритм, сливаясь или регистрируясь отдельно). Дальнейшие случаи атриовентрикулярной диссоциации выявляются при осмотре врача или при помощи «пищеводных» исследований. Эзофагеальный метод представляет собой использование тоненького биполярного катетера или электрода, который вводится через нос или рот и проглатывается пациенткой. Электрод помещается в пищеводе таким образом, что усиливается амплитуда электрокардиограммы предсердий. Запись активности предсердий помогает при диагностике предсердных или желудочковых тахикардий.

Предсердные аритмии

Преждевременные сокращения предсердий, эктопическая предсердная тахикардия и длительная пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ) часто диагностируются во время беременности. Хотя фибрилляция предсердий обычно встречается редко (в отсутствии структурных заболеваний сердца), ПСТВ определяется довольно часто. ПСТВ (у пациенток с или без preexcitation) может возникнуть во время беременности впервые или ухудшается ее течение, если данный диагноз был уже ранее поставлен. Объяснение данного вопроса существует лишь в теории. Очевидно, свой отпечаток откладывают гемодинамические, гормональные и эмоциональные изменения, которые происходят в организме женщины во время беременности. Увеличение объема крови во время беременности может привести к увеличению чувствительности миокарда. Усиленный синусовый ритм может привести к изменению рефрактерности миокарда, тем самым, увеличивая или стабилизируя возврат импульса. Эстрогены увеличивают возбудимость мышечных волокон матки и предполагается, что такой же эффект наблюдается и по отношению к сердцу. Хотя уровень катехоламинов обычно не изменяется во время беременности, эстрогены увеличивают чувствительность к ним засчет увеличения количества альфа-адренорецепторов в миокарде. Лечение суправентрикулярных аритмий зависит от тяжести симптомов. При легкой форме необходимо перепроверить результаты. С длительной ПСВТ можно справиться с помощью «вагусных» способов, хотя аденозин обычно требуется всем пациенткам. Если аденозин не помогает, то можно ввести verapamil или procainamide. Еще одним вариантом лечения является пищеводная стимуляция. В конце концов, можно прибегнуть к электроимпульсной терапии. Как правило, постоянная терапия не обязательна, хотя при определении данной патологии необходимо ввести дигоксин пациенткам, у которых не наблюдается дельта волн. Также можно назначить препарат из группы бета-адреноблокаторов. Procainamide является подходящим препаратом при ПСТВ и preexcitation т.к. блокаторы АВ узла увеличивают риск усиления желудочкового ответа при вновь возникшей фибрилляции предсердий.

Желудочковые аритмии

Также как и предсердные экстрасистолы, желудочковая эктопия и желудочковая тахикардия часто встречаются во время беременности. Факторы, которые были описаны выше, также способствуют возникновению желудочковых аритмий. Пристальное внимание к данному вопросу способствует увеличению количеств диагнозов, хотя ухудшение толерантности вследствие беременности тоже нельзя сбрасывать со счетов. Наиболее часто встречающаяся тахикардия, возникающая у пациентки с нормальной работой сердца, возникает из области правого желудочка и называется «повторяющаяся мономорфная желудочковая тахикардия». Она имеет морфологическую характеристику блокады левой ножки пучка Гисса и имеет нормальную или правонаправленную ось. Идеопатическая левожелудочковая тахикардия (с блокадой правой ножки пучка Гисса, левосторонняя ось) также возникает у пациенток с неизмененными структурами сердца. Также как и повторяющаяся мономорфная желудочковая тахикардия идеопатическая левожелудочковая тахикардия может нормально переноситься во время беременности, а может и осложнять ее. Реже желудочковая тахикардия связана с синдромом увеличения интервала QT (синдром Romano-Ward). Описан единственный случай данной патологии, когда пациентка была успешно излечена при помощи propranolol. Очень редко встречаются пациентки с желудочковыми аритмиями вследствие ишемической или идеопатической дилятированной кардиомиопатии.
Лечение желудочковых аритмий, также как и лечение суправентрикулярных аритмий, зависит от состояния гемодинамики. Можно предпринять консервативное лечение в случае симптоматической и легко переносимой желудочковой эктопии, непостоянной желудочковой тахикардии. Если у пациентки наблюдается ширококомплексная тахикардия, то необходимо проконсультироваться с кардиологом. Терапия при постоянной желудочковой тахикардией должна начинаться с введения лидокаина. Если лидокаин не действует или диагноз находится под вопросом (суправентрикулярная или желудочковая тахикардия), то необходимо назначить procainamide внутривенно. Как только состояние матери становится нестабильным, то необходимо немедленно воспользоваться электроимпульсной терапией.
Контроль за фармакологическим действием на аритмии должен включать в себя 24 часовой мониторинг. Первоначально можно ввести препараты из группы бета-адреноблокаторов. В одном случае пяти из шести женщин с идеопатической желудочковой тахикардией помогли препараты metoprolol и propranolol. При неэффективности данной терапии можно ввести антиаритмические препараты класса 1А (procainamide). Альтернативой служат препараты класса 1С (sotalol). Обычно электрофизиологическое тестирование, а уж тем более дефибрилляция не нужна. Данные методы используется только в самом крайнем случае. Описывается электрофизиологическое тестирование под контролем ЭхоКГ для постановки катетера беременным. Необходимо избегать использование amiodarone как можно дольше. Фармакологический эффект и концентрация в плазме крови должны четко отслеживаться, т.к. фармакокинетика препаратов во время беременности может изменяться.

Успешное выполнение КС под наркозом у пациенток с пароксизмальной желудочковой тахикардией описывалось выше. Однако, если пациентка стабильна, а плод жизнеспособен (25 недель), то можно выполнить индукцию родов, что облегчит лечение матери.

Брадикардия

Симптоматическая брадикардия редко осложняет течение беременности. В некоторых случаях синусовую брадикардию относят к длительному гипотензивному синдрому беременных со сдавлением маткой нижней полой вены. Это приводит к уменьшению притока крови к сердцу и замедлению сердечного ритма. Конгенитальная сердечная блокада может быть диагностирована случайно или вследствие увеличения симптомов precipitated by gestational changes. До родов пациенткам с асимптоматической полной блокадой сердца назначают профилактическую временную стимуляцию. При необходимости на любом триместре беременности можно имплантировать перманентный пейсмейкер.

Подведение итогов

Лечение беременных с сердечными аритмиями требует модификации стандартной практики лечения данной проблемы. Кардиолог должен работать со специалистом акушером, чтобы решать проблему лечения, а также держать в уме эффект заболевания и терапии, который может отразиться на ребенке. Целью терапии является защита пациентки и плода во время родов, после чего может быть назначено постоянное или непостоянное лечение.

Заключение

Лечение аритмий во время беременности осложняется постоянной заботой и беспокойством о здоровье плода. Хотя не существует абсолютно безопасных лекарственных средств, многие из них хорошо переносятся. Нефармакологическая терапия включает в себя «вагусные» приемы и пищеводное стимулирование. Временная или постоянная стимуляция может применяться в течение всей беременности. КПР осложняется ее влиянием на плод, который уже жизнеспособен после 25 недель. Диагностика причин тахиаритмий может улучшаться roving chest leads или «пищеводными» записями. Суправентрикулярные и желудочковые тахикардии могут становиться очевидными во время беременности. При этом если симптомы не опасные, то приветствуется консервативное лечение. Суправентрикулярные тахикардии хорошо «реагируют» на аденозин. Желудочковые аритмии во время беременности часто возникают в отсутствии структурных заболеваний сердца и поддаются фармакологическому лечению. Безопасность работы имплантируемого кардиопреобразователя-дефибриллятора было описано выше.

Richard L. Page MD

Обзор подготовил
Олег Погодин

pogodin@karelia.ru