Важность независимости пациента с рождения

H. Brooks, W. J. Sullivan

  Медицинская практика требует этической основы, и этот факт признавался всегда. Этическая база является опорой и для законодательного регулирования. До последнего времени патернализм был общепринятой формой отношений между пациентом и врачом. Руководствуясь своими знаниями и опытом, врач определял, какое лечение будет наилучшим образом отвечать интересам пациента. Однако в последние годы медицина из преимущественно патерналистской профессии превратилась в профессию, в большей степени ориентированную на пациента. Врач информирует и консультирует пациента, но решение принимает последний. Это отражено в переходе к медицинской этике, основанной на принципах. Центральным пунктом такой медицинской этики является независимость пациента. Эта статья исследует применение независимости и законодательные требования или компетентное согласие в клинической практике акушерской анестезии. Независимость требует, чтобы пациентка была потенциально способна принять решение. Вопрос, касается ли это женщин в процессе родов, еще обсуждается. Есть случаи, когда пациентки не способны действовать независимо и тогда становится важной роль направляющих указаний (которые могут включать в себя планы родов) и тех людей, кто замещает принимающих решения. В статье обсуждается применение этической практики для исследований в акушерской анестезии.

  ВВЕДЕНИЕ

  Осознание того, что медицинская практика требует определенного этического кодекса, восходит к временам Гиппократа. Сегодня в СК (Соединенном королевстве -Великобритания) Генеральный Медицинский совет сводит пункты этической ответственности врачей в 14 ключевых принципов, названных «Обязанности врача»(1). Правила по Этическому поведению Канадской Медицинской Ассоциации состоят из 43 правил, которым врачи обязаны следовать.(2) Совсем недавно, преимущественно в таких странах как СК, Канада, Австралия и США, многие принципы медицинской этики перешли в область закона. Могут наступить времена, когда этика вступит в конфликт с законом.
  В статье обсуждаются основные области этики в той мере, в какой они относятся к практике акушерской анестезии в СК и Канаде. Тем не менее, этика сегодняшней практики будет схожей во многих частях мира, особенно в тех, которые отличаются похожим культурным фоном, таких, как Западная Европа и США.
  Предмет медицинской этики представляет собой комплекс вопросов, поэтому данная статья рассматривает его в несколько упрощенном варианте. Ссылки на законы включены постольку, поскольку этика и закон тесно связаны между собой. Например, юридически независимость пациентки признается в компетентном согласии. В обоих случаях это касается врача в его/ ее практике. (Для дальнейшей основной информации см. Закон и медицинская этика, Mason и McCall-Smith).(3)

  МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА

  Существует множество подходов к медицинской этике. Обсуждения в рамках этой статьи сводятся к «этике, основанной на принципах», описанной авторами Beauchamp и Childress как уважение к независимости, безвредность, благотворность и справедливость.(4) Кантовское толкование деонтологической теории и утилитаризм Бентхэма являются основными компонентами этики, основанной на принципах. Деонтология концентрируется на правильности действия, независимо от результата, тогда как утилитаризм судит моральность действия по тому, насколько хорошими либо плохими были последствия. Независимость требует от нас уважения к выбору человека. Безвредность значит, что мы должны «не навредить» пациенту либо обществу. Благотворность означает, что мы обязаны поступать во благо, предотвращать и устранять вред пациентам или обществу. Справедливость требует, чтобы мы поступали честно и обращались со всеми одинаково.
  Сильная сторона основанной на принципах этики в том, что каждый из принципов есть «обязанность prima facie» (первого действия). Если бы принципы были «обязанностями», было бы неверным не следовать всем из них. Но поскольку это «обязанность prima facie», они связаны с нами условно, что позволяет в любых сложившихся обстоятельствах быть одному принципу важнее других. Независимость и есть тот принцип, который и в законе и в этике считается самым важным. Его важность часто скрыта, поскольку большинство выбранных процедур оптимальны для пациентки, она согласна на их проведение, и они осуществимы. Следовательно, все принципы соблюдены, и этической дилеммы нет. Сложности возникают, когда результат от собственного выбора пациента может привести к плохому результату для него самого, его семьи или общества.
  Этика, основанная на принципах, не может быть принята абсолютно во всех случаях, и альтернативные подходы включают феминистскую биоэтику,(5) этику достоинства, исламскую биоэтику(6) и лечебную этику. Тем не менее, в СК, США и Канаде именно этика, основанная на принципах, является основным принятым правилом этического поведения. Поскольку принцип независимости дает пациентке выбор, он может включать наделение кого-либо другого полномочиями принимать решения. Врач обязан обсудить с пациенткой решение до того, как она поручит принятие этого решения за нее кому-то другому.
  Основанная на принципах этика отвергается в тех обществах, где независимость не важна (или ее ресурсы так ограниченны, что не могут быть важными). Например, согласно конфуцианской модели биоэтики, личная независимость менее важна, и пациенты рассматриваются как члены семьи или общества.(7) Там независимость - коллективное понятие, и в интересах наилучшего для интересов семьи, а решения по вопросам медицины часто принимаются главой семьи.(8) Даже в обществах, где этика, основанная на принципах, является принятой нормой, найдутся пациентки, религия либо культура которых отвергает личную независимость. Так, это могут быть беременные женщины, по каким либо причинам желающие, чтобы решение об их наблюдении принимали мужья. Однако члены любой культуры или религии могут отличаться по силе своих убеждений. Врачи не должны определять свой курс поведения с пациентом, основываясь лишь на культуре или религии последнего. Они должны вступать в диалог с каждым пациентом для определения его предпочтений.

  Независимость пациента

  Независимость пациента - это антипод патернализма или схемы «врач лучше знает». В обществе Европы и Северной Америки патернализм считался нормой отношений врача и пациента до середины 20 века. Этому был положен конец во второй половине 20 века по причинам, включающим в себя возросшую сложность медицинского обслуживания, прогресс в развитии медицинской этики как отдельной сферы и увеличение числа споров о праве выбрать или отклонить медицинское обслуживание. Отказ от патернализма проходил параллельно с глубокими изменениями в отношении общества к людям, облеченным властью, от учителей до правительства, которым задавались вопросы, немыслимые 50 лет назад. Ассоциация Улучшения Обслуживания пациентов (AIMS) борется за уважение решений пациентов и родителей пациентов-детей.(9) Один из экспертных отчетов в СК в 1993 году рекомендует предоставить беременным женщинам право участвовать и самим принимать решения об их наблюдении.(10)
  Независимость отражает движение 20 века в сторону от той медицинской культуры, когда, в рамках благотворности и безвредности, врач сам выбирал наилучшее лечение для пациента.
  Уважение независимости пациентки (как этического, так и законодательного аспекта этого принципа) должно стать центральным в практике акушерской анестезии. Независимые женщины способны действовать в соответствии с выбранным ими самими планом. С медицинской и юридической точки зрения это означает, что женщина может контролировать свое тело и принимать собственные решения по медицинскому обслуживанию. Независимость у способной к ней пациентки бессмысленна, если врач решает, что для нее лучше всего. Апелляционный Суд Онтарио постановил: «человек должен иметь право сделать выбор, отвечающий его собственным ценностям, независимо от того, как неразумный или неверный выбор может повлиять на других».(11)
  Независимость пациентки распространяется только на ее право согласиться либо отказаться от предлагаемого лечения или процедур. Она не дает пациенту ни права на недоступное в данном месте лечение, ни права на процедуру, к проведению которой его/ее врач не подготовлен, хотя другое мнение обычно должно быть высказано врачу. Необходимость наличия исключительно консультанта для применения эпидуральной анестезии не дает права на его услуги (если только это не указано в частном контракте). Тем не менее, если обсуждение с пациенткой не имеет успеха и, несмотря на боль, она продолжает настаивать на консультанте, действительность такова, что последний принимает участие. Стремление действовать во благо, как и прежде, остается главной причиной получения профессии врача.
  Для того чтобы женщина действовала независимо, должны быть соблюдены два важных условия. Во-первых, она должна быть свободна от внешнего контролирующего влияния. Многие люди пытаются влиять на беременных женщин, включая медицинский и акушерский персонал, терапевтов альтернативной медицины, членов семьи, друзей и прочих лиц, вовлеченных в ход беременности и родов. Таким образом, беременные женщина получают советы и информацию из множества источников. Часть этой информации достоверна, часть может быть неверной или ввести в заблуждение. Важно, что эти влияния не должны контролировать или принуждать ее до такой степени, что принятое женщиной решение становится не добровольным. Это должно быть ее собственное решение. Во-вторых, даже если это решение добровольно, она должна иметь потенциал к нему.

  Потенциал

  В медицине понимание пациенткой природы и цели предлагаемого лечения, также как и возможных последствий согласия либо отказа от этого лечения, определяется потенциалом. Для определения потенциала врач должен обсудить планируемое лечение или процедуру, причины для их проведения, риск и пользу, а после этого попросить пациентку повторить собственными словами сказанное врачом. Если она способна на это, значит, необходимые доказательства для определения потенциала есть.
  Мы использовали слово «потенциал» для определения способности к независимым поступкам. Иные определения, такие как «физическая способность» или «компетентность», могут быть использованы в качестве альтернатив.
  Беременная женщина должна понимать предоставляемую ей информацию и потом ею пользоваться, взвешивая риск и необходимость принимать решение по предполагаемому лечению. Например, если рекомендуется кесарево сечение, женщина должна понимать, что отказ от него может повредить ей или плоду. Если рекомендуется эпидуральная анестезия для уменьшения боли, она должна быть в состоянии взвесить риск и пользу с целью принятия компетентного решения. Обязанность врача - дать объяснения теми словами, которые будут понятны женщине.
  В СК, если информированное согласие не может быть достигнуто из-за недостатка потенциала пациента, лечение может проводиться в интересах наилучшего (курсив авторов).(12) «Наилучшие интересы» признают этические принципы благотворности и безвредности. В Англии и Уэльсе никто не имеет права давать согласие от имени взрослого человека,(13) хотя обсуждение лечения с семьей вошло в таких случаях в практику. В Канаде решение по охране здоровья, не обладающего потенциалом пациента, обычно выносится на основе замещающего суждения, которое признает его независимость. Если не может быть установлено, чего бы желал сам пациент, то применяется принцип интересов наилучшего.

  Есть ли потенциал у рожениц

  Чтобы иметь потенциал, роженица должна быть в состоянии воспринимать и понимать информацию по предполагаемой медицинской процедуре, взвешивать ее преимущества и недостатки, и приходить к решению. Боль, страдание или лекарства (включая анальгетики) могут помешать этому. Способность женщины воспроизвести информацию, данную ей в ходе процесса соглашения, является определяющей (хотя и не решающей) в ее потенциале на момент предоставления этой информации. Современные исследования риска эпидуральной анестезии, проведенные в ходе активного родового процесса и получения информированного согласия, не нашли существенного различия в отзывах между таковыми у пациенток со слабыми и средними болями и теми, которые испытывали жестокие боли.(14)
  Новейшие исследования доказали, что рожавшие осознавали риск эпидуральной анестезии, а согласие было получено «с высокой степенью достоверности»(15). По нашему мнению, большинство обладают потенциалом при родах и сохраняют способность принимать решения, соглашаясь или отказываясь от медицинских процедур. Тем не менее, есть женщины, которые при родах не обладают таким потенциалом. Большинству из них также не хватает его в антенатальный (дородовый) период. В эту категорию могут войти как психически неполноценная, так и очень юная мать. Даже если большинство женщин сохраняют потенциал во время родов, врач должен быть удовлетворен тем, что это относится к каждому пациенту. Если потенциал недостаточен, то женщина просто не может дать согласие.
  Если потенциала не хватает 12-летней, она не может быть независимой. В таком случае решения от ее имени принимаются третьей стороной. Кто это будет, зависит от юрисдикции клиники. К СК и Канаде это обычно один из родителей. Однако, независимо от возраста, потенциал зависит от понимания процедуры, а не мировых событий и способности принимать жизненно важные решения. Если у 12-летней достаточно потенциала, родитель не может отвергнуть ее решения.(16) Так же, Лорд Scarman в палате Лордов установил, что родительское право определять медицинское обслуживание ребенка прекращается в случае достижения ребенком значительного понимания и интеллектуального уровня, позволяющего ему полностью осознать планируемое лечение.(17)
  Стало хорошей практикой убеждаться в том, что пациенты дают четкую, корректную информацию об уменьшении болей, общей и локальной анестезии в антенатальный (дородовый) период или, по крайней мере, на ранних стадиях родов. Защитные организации рекомендуют получать согласие и обсуждать медицинские процедуры в антенатальный период.(18) Это дает женщине время обдумать, задать вопросы и, если она желает, обсудить это с другими людьми или прочитать в литературе. Здесь нет никакой разницы с хорошей практикой любой иной области медицины. Однако, окончательное решение по уменьшению болей должно быть принято лишь тогда, когда уже начался процесс родов, когда женщина знает, с какой болью ей пришлось столкнуться; в этот момент и должно быть получено информированное согласие на конкретную предлагаемую процедуру.

  Компетентное согласие

  Практической стороной уважения к пациенту является компетентное согласие. Даже когда в отношениях между врачом и пациентом преобладал патернализм, существовала законодательная обязанность получения согласия пациента на проведение медицинских процедур.

Таблица 1.

Факторы, которые необходимо обсудить с роженицей до того, как она примет независимое информированное решение о применении эпидуральной анальгезии в родах

  Судебные решения и в США и в Канаде в 19 и 20 вв. определили это достаточно четко. Например, в 1914 г., судья Cardoza апелляционного суда Нью-Йорка, сказал: «Каждое человеческое существо, достигшее совершеннолетия и находящееся в здравом уме, имеет право решать, что должно совершаться над его телом».(19) В 1980 г. это утверждение было приведено и подтверждено Верховным Судом Канады.(20) По закону такие обязанности существовали и ранее. В 1649г. в США, там, где сейчас частично расположен штат Массачусетс, закон запрещал врачам и акушеркам даже прикасаться к пациенткам без их согласия.(21)
  Для выполнения «информативной» части компетентного согласия, пациентке предоставляются сведения о планируемой процедуре, почему она рекомендуется, ее риске и возможных альтернативах, и на все вопросы пациентка должна получить исчерпывающие ответы (Таблица 1). Право пациентки принимать решения, касающиеся ее здоровья, бессмысленно, пока она не располагает достаточным объемом информации для принятия такого решения. Это выражает ее право на знание. Это право с этической и юридической точки зрения важнее опасений врача, что пациентка испугается возможного риска и по этой причине откажется от полезного медицинского лечения. Основное правило состоит в разъяснении всех существенных рисков, пусть маловероятных (например, паралич или смерть) и тех, которые носят общий характер, даже не существенных (например, головные боли, тошнота, рвота).
  Компетентное согласие требует общения. Один из судов Канады определил, что это не обязывает врача читать пациенткам лекции по медицине. В отношении обязанностей врача судом сказано: «Тем не менее, это значит, что врач должен уделять больше времени, чем раньше, на объяснения пациенткам». Вербальное согласие, данное после того, как планируемая процедура полностью объяснена, более веское, чем формальное больничное согласие, подписанное с минимальными или нулевыми знаниями о процедуре. Всегда полезно фиксировать в записях, что вербальное согласие было получено, пациентке предоставлена информация и даны ответы на вопросы.
  Компетентное согласие, этическое и юридическое, должно быть получено до начала любой медицинской процедуры. В акушерской анестезии компетентное согласие требуется до выполнения анальгезии или анестезии.

  Отказ от лечения

  В СК Палата Лордов а в Канаде Сенат, а также Верховный Суд Канады одобрили право компетентного пациента на отказ от любого медицинского обслуживания.(24-26) Во время беременности это осложняется присутствием плода. Апелляционный суд Англии постановил, что психически полноценная беременная женщина имеет абсолютное право отказаться от медицинского вмешательства.(27) Суд также одобрил, что такой отказ может быть обусловлен рациональными или нерациональными причинами, равно как и не иметь причин вообще. Отказ от лечения для придания ему законной силы не обязательно должен быть компетентным. Однако, в таких ситуациях врач не имеет этических или юридических полномочий предпринимать разумные шаги по информированию пациентки о риске при отказе от лечения, также как и о пользе от него. Harris в обзоре этики при отказе от кесарева сечения заключает, что необходимо уважать женскую независимость и врачи не должны обращаться в суд, дабы заставить пациенток выполнять медицинские рекомендации.(28)
  Если пациентка отказывается от местной анестезии при кесаревом сечении, когда анестезиолог убежден, что это было бы в ее интересах, то важно полностью информировать пациентку о риске и пользе и, если возможно, удостовериться о причине ее отказа. Может быть, она полагает, например, что техника местного обезболивания усилит ее хронические боли в спине; как только она получит информацию, она будет рада принять эпидуральную или спинномозговую анестезию. Если по продолжении дискуссии она все еще думает, что ее боли в спине усилятся, ее решение должно быть принято. Если она говорит на разных языках с анестезиологом, становится еще сложнее определить причины для отказа. В СК многие не говорящие по-английски беременные женщины из Азии, например, сначала могут отвергнуть кесарево сечение с использованием эпидуральной анестезии. Однако если супруг или переводчик доведут до ее сведения соответствующую информацию, они согласятся и впоследствии могут успешно родить с применением эпидуральной анальгезии. Роль «посредников» в таких случаях неоценима, поскольку иногда особенно сложно определить, была ли дана женщине верная информация либо действительно ли ее ответ передан правильно, если муж либо другой член семьи выступает в качестве переводчика. По возможности, члены семьи не должны использоваться в качестве переводчиков.

  Конфликт матери и плода

  Уважение независимости могут перевесить сравнение и моральные соображения высшего порядка. Для акушерского анестезиолога это может стать проблемой, если решение, принимаемое пациенткой относительно лечения, может повлечь за собой риск для плода. В СК и Канаде личная независимость женщины выбирать ее стиль жизни и то, принимать ей или отвергать рекомендованное медицинское обслуживание, не может быть ограничена, кроме как в случаях, когда женщине недостает потенциала,(30). Суды принимали участие и, например, предписывали родоразрешение кесаревым сечением, если у женщины не хватало потенциала, что делало ее неспособной воспользоваться своей независимостью и законным путем отказаться от такого лечения.(31) Такие же права есть у беременных женщин в США.(32) Тем не менее, в США против беременных женщин выдвигались обвинения в небрежном отношении к плоду по причинам материнского злоупотребления алкоголем или наркотиками, в тех штатах, где это предусмотрено законодательно.
  Если будущей матери дано право принимать решения, способные враждебно отразиться на ее плоде, маловероятно, что врач будет чувствовать себя ответственным за возможные травмы плода, которые повлекло за собой это решение. Однако если врач проявил небрежность в проведении медицинской процедуры, что повлекло за собой травму плода, то ответственность лежит на враче.(33,34)
  Законодательно место плода в СК может измениться под влиянием объединения Европейского Акта о Правах Человека.(35) Согласно этому Акту личность имеет «право на жизнь». Тем не менее, остается неясным, распространяется ли это на плод и превышает ли независимость беременной женщины. В других странах право плода на жизнь может считаться более важным и благотворность для плода превалирует над материнской независимостью. Fasouliotis и Schenker придерживаются этической точки зрения, согласно которой такое вмешательство правильно и в некоторых случаях может при необходимости перевесить независимость женщины.(36) Этическая дилемма состоит в защите плода от матери, что отрицает материнское право контролировать происходящее с ее телом. Женщины долгие годы боролись за свои права, включая контроль над собственным телом, права, которые мужчинам достались даром. По нашему мнению, законы, удаляющие эти права, должны рассматриваться чрезвычайно осторожно. Законы могут покарать беременную женщину по обвинению в нанесении вреда самой себе, но они не могут остановить поток таких обвинений. Образование и уважение к себе будут более эффективны в достижении цели защиты плода.

Планы родов

  Беременных женщин ободряет составление планов родов. Это подтверждает, что дородовый период является самым благоприятным для обдумывания анестезии. Эти документы могут быть очень полезными. Например, если женщина решила, что она согласна на эпидуральную анестезию, и записала это в своем плане родов, а потом подумала что это неэтично по отношению к ее акушерке или другому специалисту, защищающему «естественные» роды. С другой стороны, если в ее родовом плане записано, что она попытается справиться с возможно минимальным количеством обезболивающих средств, то это нужно поощрять.
  К несчастью, планы родов тоже могут стать проблемой. Некоторые женщины могут недооценивать или не понимать, насколько болезненными могут быть роды. Другие могут основывать свой план родов на неверной информации или советах друзей, семьи или работников здравоохранения. Отсюда появляются ситуации, когда в плане родов записано «без анестезии», и только в процессе родов женщина меняет свое решение.

  Сценарий «Я передумала»

  Большинство акушерских анестезиологов сталкивались с такой проблемой: страдающая роженица просит эпидуральную анестезию, уже подписав в своем плане родов отказ от нее. К несчастью, это часто проигрышная ситуация: успешная эпидуральная анестезия невозможна post partum и любое нежелательное осложнение может закончиться письменной жалобой или хуже того.
  В литературе можно встретить противоречивые мнения о том, что следует считать правильными действиями. Scott писал, что неэтичным является «отказывать в болеутолении очень страдающей женщине, уже молящей об эпидуральной анестезии, лишь потому, что так записано в ее плане родов...».(37) Thornton и Moore считают, что это игнорирует автономию и выполнение ее сиюминутной просьбы не считается с ее долгосрочными предпочтениями».(38) Это та область, где нет однозначных ответов, и мы полагаем, что врач должен руководствоваться обстоятельствами. Будущая мать, у которой уже 8 см. раскрытия и ожидается, что процесс пойдет быстро, будет рада соблюсти свой план родов. И наоборот, мы бы сочли неверным с этической точки зрения отказывать в уменьшении боли посредством эпидуральной анальгезии женщине, у которой сильные боли и процесс продвигается медленно.
  С законодательной точки зрения женщина с потенциалом может изменить ее план родов и потребовать эпидуральной анестезии. При наличии потенциала, согласие может быть получено и меры приняты в любое время.(18,39,40). Однако компетентное согласие должно быть получено до применения эпидуральной анестезии и женщина должна быть осведомлена о риске и пользе от требуемой анестезии. В идеале, женщина должна получить всю необходимую для компетентного согласия информацию до родов, чтобы упростить получение согласия во время родов, если ее мнение изменится.
  Еще более сложна ситуация, когда в плане родов записан отказ от эпидуральной анестезии, даже в случае, если в ходе родов женщина будет просить об этом. Часто супруг с угрожающим видом размахивает этим документом перед носом анестезиолога. Это известно под названием приказа Улисса и представляет собой классическую этическую дилемму между благотворностью и независимостью. Женщина, предупрежденная о том, что боль может быть настолько сильной, что она попросит болеутоляющие, но еще больше желающая иметь безмедикаментные роды, ясно выразит это в распоряжении, что, независимо от того, будет ли она просить болеутоляющие, их не следует применять, даже в том случае, если она отчаянно будет нуждаться в них и просить об этом. Мы полагаем, что с этической точки зрения здесь нет разницы с такой же ситуацией без приказа Улисса, и опять таки действия врача должны быть продиктованы обстоятельствами. С законодательной точки зрения этот случай сложнее; есть риск, что применение в таких обстоятельствах эпидуральной анестезии будет иметь последствия. Решающим является аргумент, что, пока есть потенциал, все в плане родов, включая приказ Улисса, может быть изменено. Простого ответа в такой ситуации нет. Если эпидуральная анестезия применяется в таких обстоятельствах, есть риск с точки зрения закона.

  Доступность услуг акушерской анестезиологии

  Приведенное выше обсуждение считает данностью доступность анестезиологических услуг в родильной палате. Во многих частях света применение эпидуральной анестезии является роскошью, которой местная система здравоохранения не может себе позволить. В СК эпидуральная анестезия доступна не во всех родильных учреждениях или может быть доступна по требованию только в течение дня. Ассоциация Анестезиологов Великобритании и Ирландии рекомендует информировать женщин, какой уровень местной анестезии доступен в месте предполагаемых родов.(41) В других странах обеспечение анестезией может зависеть от платежеспособности пациентки. Это ярко проявилось в 1998 году в США, в деле Нортриджа. Это дело вывело на поверхность массу случаев, касающихся прав пациенток и врачей.(42) Был сделан вывод о том, что эпидуральная анестезия, если ее применение возможно в учреждении, должна быть доступна всем пациенткам независимо от их благосостояния.(43)

  Исследования в акушерской анестезии

  До сих пор мы обсуждали вопросы этики в установлении имеющегося лечения peripartum. Для достижения прогресса, тем не менее, необходимы исследования. Их цель может состоять в сравнении уже установившейся техники/ медикаментов или в изобретении новых. Медицинское исследование сразу было оправдано, как служащее интересам матери и ребенка и от пациенток ожидали участия (общественная точка зрения). С откровениями Нюрнбергского процесса над военными преступниками, сдвигом в сторону деонтологической точки зрения и признанием независимости пациентки, это изменилось. Компетентное согласие является важным предварительным условием для клинических исследований. Первый принцип Нюрнбергского кодекса гласит: «абсолютно важно добровольное согласие человека».(44,45) Хельсинкские декларации и Заявление Политического Совета Троих в Канаде также ставят интересы отдельного человека выше интересов науки и общества.(46,47) Основные принципы исследований в акушерской анестезии, опубликованные Ассоциацией Акушерских Анестезиологов (ААА, английское сокращение - OAA) также подтверждают, что благополучие матери и ребенка всегда должно превалировать над научными целями и таким образом подчеркивают необходимость компетентного согласия.(48)
  Когда должно быть получено компетентное согласие для исследования в акушерской анестезии? Этично ли это, просить женщину подумать над исследовательским проектом и над теми эффектами, которые он произведет на нее и ее ребенка, когда она уже рожает? Мы уже высказывали точку зрения, что информацию по анестезии необходимо предоставлять в дородовый период, и то же самое можно сказать и о вопросах по исследованиям. Оба автора отстаивали этот постулат в дискуссии на тему, обоснованы ли этически исследования женщин при родах.(49) Основные принципы ААА отмечают уязвимость беременных женщин и подчеркивают важность предоставления женщинам времени для принятия взвешенного и компетентного решения.(48) Для периоперативного анестезиологического исследования мы ожидаем, что пациентка согласится до наступления момента хирургии, не в зале анестезиолога. Mingus et al. обнаружили в исследовании пациенток по клинической анестезии, что все опрошенные пациентки выступали против просьб о согласии в «коридорах операционного отделения», назвав их «местом вблизи операционных, где пациентки уже переодеваются в больничную одежду и ждут операции».(50)
  Получить компетентное согласие можно и от пациентки на родах. Durantes et al. обнаружили, что лишь меньше 1% пациенток, опрошенных о полученном в ходе родов компетентном согласии на исследование по акушерской анестезии, чувствовали давление на себя,(51) хотя попытки добиться этого могут нести в себе определенный риск. Исследование требует больше критериев, чем обычное компетентное согласие. Процедура исследования редко приносит с собой прямую пользу пациентке. На самом деле, Группа по Этике Исследований над Людьми в США считает, что информация для исследования, данная пациенту, должна подтверждать, что выгода последнего от исследования маловерятна.(52) Следовательно, требуется наивысшая степень исключения риска, с целью получения компетентного согласия.(53) Врач должен быть удовлетворен теми результатами, которых смог достигнуть во время родов. Спешка в процессе получения свободного компетентного согласия, или подход к нему как к механической рутине нарушает принципы уважения к людям.(47) Это неверно с этической точки зрения.
  В дополнение к компетентному согласию, существуют и другие этические соображения, которые следует принимать в расчет при планировании исследования. Выводы должны иметь научный уровень. Исследование должно быть организовано таким образом, чтобы оно давало ответы на поставленные в ходе изучения вопросы. Плохо организованное исследование, не несущее ценной с научной точки зрения информации, является неэтичным само по себе.

  Реализация на практике

  Прошлое поколение будущих матерей обладало малой независимостью и не ждало ее на деле. До или после родов предоставлялось очень мало информации, а концепция компетентного согласия была встречена без особой благодарности. Сегодня пациентка родильного зала ждет контроля над своими родами. Для этого все будущие матери нуждаются в доступности фактической информации о родах. Беременная женщина не может принимать адекватные решения в плане родов по обезболиванию на родах, пока ей не объяснят, что роды могут быть очень болезненными (одни в это верят, другие - нет), и не предоставят информацию по риску обезболивания. Будущие мамы из числа тех, у кого есть частные сомнения об аспектах анестезии при родах, должны получить возможность поговорить с анестезиологом до родов. Это особенно касается областей с высоким процентом этнических меньшинств, где матери часто не могут говорить или понимать английский язык. Здесь неоценима роль посредников.
  Женщины при родах могут, воодушевлены либо разочарованы в своих решениях по поводу болеутоления, зависящих от их точек зрения и/или от личного опыта тех, кто о них заботится. Некоторые работники здравоохранения могут сознательно или подсознательно пытаться и принуждать женщин отказаться от болеутоляющих и тем самым демонстрируют неуважение к праву женщины самой принимать решение. Индивидуальные учреждения должны пытаться достичь того и быть уверены, что весь персонал, работающий в родзале, понимает и уважает концепцию независимости пациента.

· Мы должны учить и подвигать всех профессиональных медиков признавать и уважать независимость женщин при родах.

· Все беременные женщины требуют понятной, точной информации по родам и болеутолению.

· Беременные женщины с сомнениями частного характера должны иметь возможность встретиться с акушерским анестезиологом в дородовый период.

· Женщинам из этнических меньшинств должны предоставляться соответствующая литература, переводчики и посредники.

  ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  Мы все привносим в нашу медицинскую практику свои собственные этические, моральные и религиозные убеждения. Мы также можем иметь собственные точки зрения на роды и болеутоление. Эта разница может защищать или не защищать женщин. Мы все должны сознавать, что женщины, которых мы наблюдаем, имеют разные нужды и приоритеты. Некоторые беременные женщины могут решить, что они хотят получить эпидуральную анестезию на ранней стадии родов, а другие - что они хотят иметь опыт естественного деторождения без медикаментов. Большинство будет находиться где-то посередине. Отрицательное решение, правильное или нет, тем не менее, может не совпадать с нашей собственной точкой зрения. У нас есть этическая обязанность постараться обеспечить беременной женщине возможность узнать о болеутолении и анестезии в дородовый период. Компетентное согласие, по этическим и законодательным причинам, должно быть получено до начала любой процедуры. Всеми профессионалами здравоохранения должно быть признано, что беременные женщины есть независимые личности, у которых есть потенциал принимать решения об их лечении. Это нужно уважать всегда.

Ссылки

1. The General Medical Council (1995) The Duties of a Doctor. www.gmc.org.uk

2. Code of Ethics. CMA, 1996 section 15.

3. Mason and McCall Smith. Law and Medical Ethics. 5th ed. London: Butterworths, 1999.

4. Beauchamp T L., Childress J R. Principles of Biomedical Ethics, 5th ed. Oxford University Press, 2001.

5. Susan Sherwin. No Longer Patient: Feminist Ethics and Health Care. Philadelphia: Temple University Press, 2001.

6. Daar A S, al Khitamy A B. Bioethics for Clinacians 21: Islamic Bioethics. CMAJ 2001; 164: 60 - 63.

7. Tsai D F. How should doctors approach patients? A Confucian reflecion on personhood. J Med Ethics 2001; 27: 44 - 50.

8. Tai MC-t, Lin C S.Developing a culturally relevant bioethics for asian people. J Med Ethics 2001; 27 : 51 - 54.

9. The Association for the Improvement of Maternity Services. www.aims.org.uk

10. Changing Childbirth: Report of an expert maternity group. London: HMSO, 1993.

11. Malette v. Shulman (1990) 67 D.L.R. (4th) 321 @ 328.

12. Mental Health Act. 1983, Section 62. London: HMSO.

13. Information and Consent for Anaesthesia. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 1999: p4.

14. Affleck P J, Waisel D B, Cusick J M, Van Decar T. Recall of risks following labor epidural analgesia. J Clin Anesth 1998; 10: 141-144.

15. Gerancher J C, Grice S C, Dewan D M, Eisenach J. An evaluation of informed consent prior to epidural analgesia for labour abd delivery. International Journal of Obstetric Anestesia 2000; 9: 168-173.

16. C. v. Wren (1987) 2 W.W.R. 669 (Alberta Court of Appeal).

17. Gillick v west Norfolk and Wisbech Area Health Authprity (1985) ALL ER 402 at 423.

18. Maternity Patients. In: Consent to Treatmentr. Medical Defence Union, 1999: p 12.

19. Schloendorf V. New York Hospital, 105 N.E. 92 @ 93.

20. Reibel v. Hughes (1980), 114 D.L.R. (3d) 1 @108.

21. Laws of the massachusetts Bay Colony 1649.

22. White v. Turner (1981), 15 CCLT 81 @ 104-105.

23. Seeking Consent. In: Reference Guide to Consent for Examination or Treatment. Department of Health (UK), 2001: p 8.

24. House of Lords. Report of the select Committee on Medical Ethics. 1994; para 234.

25. Senate of canada. Of Life and Death. Report of the Special Committee on Euthanasia and Assisyed Suicide. June 1995; 44.

26. Rodriguez v. B. C. (1993) 3 S.C.R. 519.

27. Re M B (1997) 8 Med LR 217.

28. Harris L H. Counselling Women about Coice. Balliere’s Best Practice and Research in Clin Obstet Gynecol 2001; 15: 93-107.

29. S. v. St. Georges Health Care (1998) 3 ALL ER 673.

30. Winnipeg Child and Family Services v. G. (1997) 3 S.C.R. 925.

31. Rochdale v C (1997) 1 FCR 274.

32. Re A.C. 573 A 2d 1235. (District of Columbia Court of Appeal).

33. Congenital Disabilities (Civil Liability) Act 1976 (c. 28).

34. Monteral Tramways v. Laveille (1933) S.C.R. 456.

35. Human Rights Act, 1998, Ch. 42. Article 2. HMSO.

36. Fasouliotis S J, Schenker J G. Maternal-fetal Conflict. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 89: 101-107.

37. Scott W E. Ethics in Obstetric Anaesthesia. Anaesthesia 1996; 51: 717-718.

38. Thornton J, Moore M. Controversies on Obstetric Anaesthesia. International Journal of Obstetric Anaesthesia 1995; 4: 41-42.

39. Council of Europe Convention Human Rights and Biomedicine, Strasbourg 1996. Chapter 2, Article 5.

40. Ciarlariello v. Schacter (1993) 2 S.C.R. 991.

41. Guidelines for Obstetric Anaesthesia Services. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and the Obstetric Anaesthetists Association, 1998: p 1.

42. Hughes S C. Labour analgesia makes the news: An Introduction. International Journal of Obstetric Anaesthesia. 1999; 8: 223.

43. Hughes S C. Labour epidural analgesia: Back to the Dark Ages of a win-win situation. Internatilnal Journal of Obstetric Anesthesia. 1999; 8: 223-225.

44. Military Tribunal Case 1, United States v. K Brandt et al, Judgement, August 20, 1947, Trials of War Criminals, U.S. Government Printing Office, 1950; 171-184.

45. Shuster E. The Nurnberg Code. Hippocratic Ethics and Human Rights. Lancet 1998; 351: 974-981.

46. Declaration of Helsinki. World Medical Assembly 1964, 1975, 1983, 1989, 1996 and 200.

47. Tri-Council Policy Statement. Ethical Conduct for Research Involving Humans, August 1998. (Canada).

48. Yentis S M. Ethical Guidance for research in Obstetric Anesthesia. International Journal of Obstetric Anesthesia 2001; 10: 289-291.

49. Horsman E L, Holdcroft A. Controversies. Research on women in labour is ethically unsound. International Journal of Obstetric Anesthesia 2001; 10: 297-301.

50. mingus m L, Letvitian S A, Bradford c N, Iesenkraft J B. Surgical Patients’ Attitudes Regarding Participation and Clinical Anaesthesia Research. Anesth Analg 1996; 82: 332-337.

51. Durantes D M, Tait a R, Naughton n N. informed Consent For Obstetric Anaesthesia Research: factors that influence Parturiens’ decision To Participate. Anesth analg 200; 91: 369-373.

52. Moreno J, Caplan A L, Wolpe P R and the Members of the Project on Informed Consent, Human Research Ethics Group. Updating Protections for Human Subjects Involved in Research. JAMA 1998; 280: 1951-1958.

53. Weiss v. Solomon (1980) 48 C.C.L.T. 280 (QUE. S.C.).

Перевод Ю. Рудаковой,
издательство «ИнтелТек»