Проект клинических рекомендаций
БОЛЬ В СПИНЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: анестезиологические аспекты
Е.М.Шифман, А.В.Куликов, С.Е.Флока
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
Рекомендация 1. Боль в спине – это не заболевание, а симптом.
Распространенность
Жалобы на боли в спине, возникающие при беременности, ограничивают трудоспособность, выполнение обычных ежедневных обязанностей, мешают сну и впоследствии ограничивают грудное вскармливание.
Jeffery Selwyn Crawford был первым, кто указал
на существование длительной боли в спине у женщин после родов. Он проанализировал результаты свыше 27 000 случаев выполнения эпидуральных анестезий/анальгезий и отметил, что ежегодно на хроническую боль в спине в его клинике жаловались в среднем 5 женщин. Он считал, что наиболее вероятными причинами боли являлись:
- неправильное положение тела женщины во время манипуляции,
- деформации крестца и подвздошных костей,
- изредка – медленное заживление повреждения мягких тканей после инъекции [1].
Следующее исследование, посвященное сравнению эпидуральной анальгезии с другими методами обезболивания, не выявило различий в отношении частоты боли в спине, как непродолжительной, так и длительной [4]. В группе женщин, родоразрешенных посредством планового кесаревого сечения, не отмечалось возрастания частоты появления боли в спине после эпидуральной анестезии по сравнению с общей анестезией. Авторы пришли к выводу, что для возникновения боли в спине необходимы сочетание эпидуральной анальгезии и родоразрешения через естественные родовые пути. Их заключение: «…позиционная боль в спине возникает как следствие неправильного положения тела женщины в родах, усугубленного мышечной релаксацией и потерей болевой чувствительности в результате обезболивания». В 1987 году MacArthur et al. разослали анкеты свыше 30 000 женщин, рожавшим в период с 1978 по 1985 гг. Ответы были получены от 39% женщин и 23% из них отмечали наличие длительно существующей боли в спине, которая у 14% респонденток появилась после родов. На боль в спине пожаловались 18,9% женщин, которым выполнялась эпидуральная анальгезия и лишь 10,5% респонденток у которых применялись другие методы обезболивания.
Мультивариационный анализ показал, что эпидуральная анальгезия является значимым прогностическим фактором развития боли в спине [3]. Результаты исследования частоты болей в спине у беременных женщин, проведенные в разные годы:
| Mantle et al. 1977 |
…48% |
| Hammer et al. 1986 |
…49% |
| Fast et al. 1987 |
…56% |
| Berg et al. 1988 |
…49% |
| Ostgaard et al. 1991 |
…49% |
| Kristiansson et al. 1996 |
…76% |
Все когортные исследования продемонстрировали, что, по крайней мере, 50% беременных женщин страдают от боли в спине. Частота боли в нижних отделах спины в группе родильниц, у которых проводилась эпидуральная анальгезия, была такой же как в группе, где эпидуральная анальгезия не проводилась [2].
Факторы риска
- боли в спине до беременности,
- многорожавшие (в большинстве, но не во всех исследованиях),
- молодой возраст,
- низкий социально-экономический статус,
- чрезмерная прибавка веса,
- выраженная гипотрофия,
- спондилолистез.
Этиология
Хотя этиология и многофакторная, но большее значение имеют механические и гормональные факторы:
- Релаксин (вырабатываемый желтым телом) - гормон, индуцирующий размягчение связок и расслабление сочленений костей таза, повышает нестабильность илеосакральных сочленений и лонного сочленения. Эти изменения сопровождаются болями в спине уже в первом триместре.
- Механические факторы, связанные с болями в спине, имеют большее значение во втором и третьем триместрах. Увеличение матки приводит к смещению крестца и увеличивает поясничный лордоз с уменьшением величины межпозвонковых пространств в поясничном отделе. Эти изменения увеличивают нагрузку на фасеточные суставы и задние отделы межпозвонковых дисков, что может привести к уменьшению отверстий, через которые проходят нервные корешки и развитию ишиаса (встречается у 1% беременных женщин). Ишиас следует дифференцировать с более частым синдромом "задней тазовой боли", которая также может иррадиировать по задней поверхности бедер, реже ниже колен. Тазовые боли не распространяются до стоп и не дают изменений в неврологическом статусе.
- Грыжа диска, редко развивающаяся во время беременности, может сопровождается нарушениями функции мочевого пузыря.
ИССЛЕДОВАНИЯ
Рекомендация 2. МРТ следует выполнять при наличии неврологической симптоматики. Важно различать случайные находки и изменения, которые могут обуславливать имеющиеся симптомы и требовать модификации лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное
- Консервативное: релаксационные упражнения, ацетоминофен, сухое тепло/лед.
- Чрезкожная электростимуляция.
- В случае ишиаса - эпидуральная блокада с кортикостероидами после консультации с акушером.
Рекомендация 3. Анестезия
- Тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование с особым акцентом на неврологическую симптоматику ДО выполнения регионарной анестезии.
- В этих случаях редко есть противопоказания к выполнению спинальной или эпидуральной анестезии.
- Прекратить эпидуральную анальгезию (или хотя бы введение местных анестетиков) и выполнить консультацию невролога каждой пациентке, сообщающей о появлении новых или ухудшении имевшихся симптомов.
- После выполнения регионарной анестезии пациентку следует уложить в то положение, которое было для нее комфортным до анестезии, так как развившийся сенсорный блок не даст ей возможности выбрать адекватное безопасное положение.
- Следует минимизировать ротационные движения и литотомическое положение. Это особенно важно при перекладывании больной после операции.
Рекомендация 4. Обеспечить:
- Описание в истории родов неврологического статуса ДО выполнения регионарной анестезии.
- Консультация и помощь невролога в соответствующих ситуациях.
Рекомендация 5. Анестезиологи не должны автоматически брать всю ответственность на себя в случае прогрессирования заболевания или проявления новой неврологической патологии после выполнения обезболивания.
Заключение
Связь между эпидуральной анальгезией в родах и хронической болью в спине понятна лишь на словах. Исследования, подтверждающие наличие этой связи, характеризуются существенными недостатками методологии. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств, медицинские и немедицинские печатные издания торопятся поддержать предположение о существовании подобной связи.
- Боли в спине во время беременности имеют широкое распространение.
- Информируйте пациентку, что боли в спине перед родами значительный фактор риска болей в спине после родов, независимо от того выполнялась ли регионарная анестезия.
- Гормональные факторы провоцируют боли в спине на ранних сроках беременности, а механические - на более поздних.
- Регионарная анестезия не противопоказана.
- Внимание! Не укладывайте пациентку в положение, в котором ей было некомфортно до выполнения регионарной анестезии.
Литература
- Crawford J.S. Anaesthesia 1985; 40: 1219–1225.
- Ferreira C., Gonzalves M., Vicente S., Crisstomo M.R., Oliveira M. The incidence of low back pain after epidural versus non-epidural analgesia //2nd World congress on Regional Anaesthesia and Pain Therapy, Rio de Janeiro, 2006.
- MacArthur et al. BMJ 1990; 301: 9–12.
- McQueen & Clark. Anaesthesia 1988; 43: 162–163.