Научная конференция в Архангельске по стандартам периоперационного обезболивания в хирургии и в родах

Недашковский Э.В., Уваров Д.Н., Филиппович Г.В.

10-11 апреля в Архангельске состоялась научно-практическая конференция, посвященная разработке областных стандартов периоперационного обезболивания в абдоминальной, торакальной, ортопедической хирургии, а также при акушерско-гинекологических операциях и в родах.

Архангельские анестезиологи под руководством проф. Недашковского Э.В. и главного анестезиолога департамента здравоохранения Жукова В.Ю. вышли с инициативой разработки и внедрения в практику областных стандартов периоперационного обезболивания при наиболее травматичных оперативных вмешательствах. Конференция была организована при участии компаний «Astra Zeneca», «BBraun», «Bristol - Myers Squibb», «Nycomed».

В качестве лекторов-консультантов в ней приняли участие Филиппович Г.В. (Петрозаводск), проф. Никода В.В. (Москва), проф. Корячкин В.А. (Санкт-Петербург).

В основе представленных на широкое обсуждение протоколов – существующие международные и отечественные рекомендации по данной проблеме и результаты многолетней исследовательской работы группы единомышленников: к.м.н. Уварова Д.Н., к.м.н. Орлова М.М., к.м.н. Борисова Д.Б., соискателей Левина А.В. и Антипина Э.Э., ставших руководителями рабочих групп по их формированию.

Конференция проходила на базах городского родильного дома им. К.Н.Самойловой и Архангельского областного клинического онкологического диспансера. Кроме представления и обсуждения протоколов организаторы устроили для желающих мастер-класс по обезболиванию родов.

Представленные на конференции стандарты периоперационного обезболивания еще должны пройти дальнейшее обсуждение в коллективах всех ОАРИТ ЛПУ Архангельской области, после чего они будут утверждены распоряжением областного департамента здравоохранения как рекомендованные к применению в клинической практике. В ближайшее время эти стандарты будут опубликованы на сайте Critical.

.

Лекция профессора Недашковского Э.В.

Лекция «Проблемы обезболивания родов»

Активный участник дискуссии по обезболиванию родов и операции кесарева сечения профессор Корячкин В.А.

Дискуссия по обезболиванию родов достигла накала.

Антипин Э.Э. представляет подготовленные Рабочей группой стандарты обезболивания

Команда поддержки от компании « Astra Zeneca »

Второй рабочий день конференции проходил в областном онкодиспансере. На переднем плане профессор Никода В.В.

Лекция профессора Корячкина В.А.

Предлагаем вашему вниманию несколько протоколов:

Протокол периоперационного обезболивания при ГИСТЕРЭКТОМИИ

Протокол периоперационного обезболивания при расширенных абдоминальных ОПЕРАЦИЯХ

Протокол периоперационного обезболивания при торакотомии

АНЕСТЕЗИЯ // ОПЕРАЦИЯ:

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ

А. Низкий риск анестезии¹

• Общая анестезия
• Спинномозговая анестезия² ± в/в седация или общая анестезия

Б. Высокий риск анестезии³

• Эпидуральная анестезия⁴ + общая анестезия
• Спинально-эпидуральная анестезия^2,4 ± в/в седация или общая анестезия
• Общая анестезия⁵

В. За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии спинального блока:

• Парацетамол⁶ совместно с
• Традиционные НПВС⁷ или ингибиторы циклооксигеназы-2⁸ при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС

Хирургическая техника

• Разрез по Пфанненштилю предпочтительнее, но выбор, прежде всего, должен быть основан на технической выполнимости и показаниях к операции
• Для уменьшения интенсивности послеоперационного болевого синдрома хирургический разрез с помощью диатермии предпочтительнее скальпеля
• Влагалищная гистерэктомия предпочтительнее лапаротомной, но выбор должен быть основан на технической выполнимости и показаниях к операции
• При использовании общей анестезии перед ушиванием целесообразно проведение инфильтрации краев раны раствором местного анестетика длительного действия (0,5% ропивакаин, 0,5% бупивакаин)

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ:

А. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний):

• Парацетамол⁹ совместно с
• Традиционные НПВС⁷ или ингибиторы циклооксигеназы-2⁸ при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС

Б. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками и опиоидами¹⁰ .

В. При интенсивном болевом синдроме (ВАШ¹¹ > 50 мм) – добавить сильные опиоиды¹² внутривенно контролируемой пациентом анальгезией или регулярными инъекциями

Г. При средней интенсивности боли (ВАШ 30-50 мм) + слабые опиоиды¹³

Примечания

¹ Пациенты с анестезиологическим риском ASA I - II или малотравматичное оперативное вмешательство.

² П ри отсутствии противопоказаний к нейроаксиальной блокаде и согласии больного. Не рекомендуется катетеризация субарахноидального пространства. Д ля СА необходимо использовать МА длительного действия (0,5% бупивакаин спинальный, 0,5% ропивакаин спинальный). В связи с потенциальной локальной нейротоксичностью интратекальное введение лидокаина не рекомендуется.

³ Пациенты с анестезиологическим риском ASA III - IV или расширенное травматичное оперативное вмешательство, особенно у больных со злокачественными новообразованиями.

⁴ Не рекомендуется проводить эпидуральную блокаду в виде однократной инъекции, необходимо катетеризировать эпидуральное пространство. Обезболивание проводить комбинацией местного анестетика (ропивакаин, бупивакаин) и опиоида (фентанил 50-100 мкг, морфин 3-5 мг)

⁵ При противопоказании к нейроаксиальной блокаде или отказе пациента .

⁶ Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не рекомендуется использовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками.

⁷ В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВП вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Рекомендуется использовать препараты последнего поколения: лорноксикам, кетопрофен, кеторолак. В связи с риском развития «стерильных абсцессов» и мионекроза не рекомендуется применение диклофенака натрия. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорноксикам, кетопрофен).

⁸ Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам , нимесулид.

⁹ Доза парацетамола должна составлять 4 грамма в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы – до 72 часов. При восстановлении способности принимать пищу – переход на пероральные формы. Из пероральных форм предпочтение отдать быстрорастворимым в воде. Длительность приема – до 5 суток.

¹⁰ Для эпидуральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации МА длительного действия (0,2% раствор ропивакаина, 0,125% или 0,2% раствор бупивакаина) в комбинации с опиоидами (фентанил, морфин). Для введения анальгетической смеси в эпидуральное пространство целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов. В связи с частым развитием тахифилаксии использование лидокаина для послеоперационной эпидуральной анальгезии не рекомендуется.

¹¹ Визуально-аналоговая шкала представляет собой полосу длиной 100 мм с крайними значениями «нет боли» и «самая сильная боль, которую только можно представить». Важно регулярное (каждые 3 часа) использование ВАШ в послеоперационном периоде. Возможно также применение цифровой рейтинговой шкалы (от 0 до 10 баллов).

¹² Тримеперидин (промедол), морфин, фентанил

¹³ Трамадол, буторфанол

Протокол периоперационного обезболивания при расширенных абдоминальных ОПЕРАЦИЯХ

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

• резекция желудка
• гастрэктомия
• резекция печени
• панкреато-дуоденальная резекция
• гемиколонэктомия
• резекция сигмовидной кишки
• экстирпация прямой кишки

АНЕСТЕЗИЯ // ОПЕРАЦИЯ:

А. Метод выбора:

• Комбинированная анестезия: эпидуральная блокада¹ + общая анестезия

Б. Резервный метод:

• Спинально-эпидуральная анестезия (СЭА)² ± общая анестезия

В. Общая анестезия как единственный метод только при противопоказаниях к регионарной анестезии!

Г. За 30 минут до конца операции (с момента ушивания раны):

• Парацетамол³совместно с
• Традиционные НПВС⁴ или ингибиторы циклооксигеназы-2⁵ при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС

Д . Хирургическая техника

• Для уменьшения интенсивности послеоперационного болевого синдрома хирургический разрез с помощью диатермии предпочтительнее скальпеля
• Для уменьшения послеоперационной боли предпочтительнее лапароскопические операции. Но: не применимо при онкопатологии!
• горизонтальный разрез предпочтительнее вертикального, но его выбор, прежде всего, должен быть основан на технической выполнимости, показаниях к операции и оценке всех факторов риска

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ:

А. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний):

• Парацетамол⁶ совместно с
• Традиционные НПВС 4 или ингибиторы циклооксигеназы-2⁵ при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС

Б. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками и опиоидами⁷ .

В. При интенсивном болевом синдроме (ВАШ⁸> 50 мм) – добавить сильные опиоиды⁹ регулярными инъекциями или аутоанальгезией.

Г. При средней интенсивности боли (ВАШ 30-50 мм) – слабые опиоиды¹⁰

Примечания:

¹Не рекомендуется проводить эпидуральную блокаду в виде однократной инъекции, необходимо катетеризировать эпидуральное пространство. Для эпидуральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (1%, 0,75% или 0,5% раствор ропивакаина 0,5% или 0,375% раствор бупивакаина). Комбинация местного анестетика и опиоида (фентанил 100 мкг, морфин 3-5 мг), вводимая эпидурально лучше любого из них по отдельности.

²СЭА как самостоятельный метод анестезии рекомендуется только при операциях на нижнем этаже брюшной полости. Для спинального компонента СЭА необходимо использовать МА длительного действия (0,5% бупивакаин спинальный, 0,5% ропивакаин спинальный). В связи с потенциальной локальной нейротоксичностью интратекальное введение лидокаина не рекомендуется.

³Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не рекомендуется использовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками.

⁴ В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВП вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Рекомендуется использовать препараты последнего поколения: лорноксикам, кетопрофен, кеторолак. В связи с риском развития «стерильных абсцессов» и мионекроза не рекомендуется применение диклофенака натрия. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорноксикам, кетопрофен).

⁵Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам , нимесулид

⁶Доза парацетамола должна составлять 4 грамма в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде необходимо использовать только внутривенную форму. Не рекомендуется применять ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками и по культуральным причинам. Длительность применения внутривенной формы – до 72 часов. При восстановлении способности принимать пищу – переход на пероральные формы. Из пероральных форм предпочтение отдать быстрорастворимым в воде. Длительность приема – до 5 суток.

⁷Для эпидуральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации МА длительного действия (0,2% раствор ропивакаина, 0,125% или 0,2% раствор бупивакаина) в комбинации с опиоидами (фентанил, морфин). Для введения анальгетической смеси в эпидуральное пространство целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов. В связи с частым развитием тахифилаксии использование лидокаина для послеоперационной эпидуральной анальгезии не рекомендуется.

⁸ Визуально-аналоговая шкала представляет собой полосу длиной 100 мм с крайними значениями «нет боли» и «самая сильная боль, которую только можно представить». Важно регулярное (каждые 3 часа) использование ВАШ в послеоперационном периоде. Возможно также применение цифровой рейтинговой шкалы (от 0 до 10 баллов).

⁹Промедол, морфин, фентанил

¹⁰ Трамадол, буторфанол

Протокол периоперационного обезболивания при торакотомии

АНЕСТЕЗИЯ // ОПЕРАЦИЯ:

А. Метод выбора:

• Комбинированная анестезия: грудная эпидуральная блокада¹ + общая анестезия

Б. Резервный метод I :

• Комбинированная анестезия: грудная паравертебральная блокада² + общая анестезия

В. Резервный метод II :

• Общая анестезия как единственный метод антиноцицептивной защиты пациента только при противопоказаниях к регионарной анестезии!

Г. За 30 минут до конца операции (с момента начала ушивания раны):

• Парацетамол³ совместно с
• Традиционные НПВС⁴ или ингибиторы циклооксигеназы-2⁵ при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС

Д. Хирургическая техника:

• Для уменьшения интенсивности послеоперационного болевого синдрома предпочтительнее выполнять переднюю торакотомию (меньший ноцицептивный эффект при кашле и глубоком дыхании)
• По возможности максимальное сохранение мышечного каркаса
• Внутриреберный шов при ушивании торакотомной раны
• Для уменьшения послеоперационной боли предпочтительнее видеоторакоскопические операции. Но: не применимо при онкопатологии!

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ:

А. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний):

• Парацетамол⁶совместно с
• Традиционные НПВС⁴ или ингибиторы циклооксигеназы-2⁵ при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС

Б. Продолжение эпидуральной^1,2 или паравертебральной³ анальгезии местными анестетиками и опиоидами⁷.

В. При интенсивном болевом синдроме (ВАШ⁸> 50 мм) – добавить сильные опиоиды⁹ регулярными инъекциями или аутоанальгезией.

Г. При противопоказаниях к регионарным методикам анальгезии – сильные опиоидные анальгетики⁷ в виде внутривенной аутоанальгезии, либо постоянной инфузии.

Д. Слабые опиоиды используются, но мало эффективны при торакотомии¹⁰

Примечания:

1 Не рекомендуется проводить эпидуральную блокаду в виде однократной инъекции, необходимо катетеризировать эпидуральное пространство. Уровень катетеризации Th3 - Th5 . Для эпидуральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (1% или 0,75% раствор ропивакаина, 0,5% или 0,375% раствор бупивакаина). Комбинация местного анестетика и опиоида (фентанил 100 мкг, морфин 3-5 мг), вводимая эпидурально лучше любого из них по отдельности.

2 Выполняется на стороне оперативного вмешательства. Для паравертебральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (1% или 0,75% раствор ропивакаина, 0,5% раствор бупивакаина).

3 Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не рекомендуется использовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками.

4 В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВП вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Рекомендуется использовать препараты последнего поколения: лорноксикам, кетопрофен, кеторолак. В связи с риском развития «стерильных абсцессов» и мионекроза не рекомендуется применение диклофенака натрия. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорноксикам, кетопрофен).

5 Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид

6 Доза парацетамола должна составлять 4 грамма в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде необходимо использовать только внутривенную форму. Не рекомендуется применять ректальную форму парацетамола в связи с меньшей эффективностью и непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками и по культуральным причинам. Длительность применения внутривенной формы – до 72 часов. При восстановлении способности принимать пищу – переход на пероральные формы. Из пероральных форм предпочтение отдать быстрорастворимым в воде. Длительность приема – до 5 суток.

7 Для эпидуральной или паравертебральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации МА длительного действия (0,2% раствор ропивакаина, 0,125% или 0,2% раствор бупивакаина) в комбинации с опиоидами (фентанил, морфин). Для эпидуральной анальгезии допустимо использовать в качестве адьюванта адреналин. Для введения анальгетической смеси целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов. Продолжительность регионарной анальгезии не менее 72 часов после оперативного вмешательства. В связи с частым развитием тахифилаксии использование лидокаина для послеоперационной регионарной анальгезии не рекомендуется.

8 Визуально-аналоговая шкала представляет собой полосу длиной 100 мм с крайними значениями «нет боли» и «самая сильная боль, которую только можно представить». Важно регулярное (каждые 3 часа) в послеоперационном периоде использование ВАШ. Возможно также применение цифровой рейтинговой шкалы (от 0 до 10 баллов).

9 Промедол, морфин, фентанил